ACTUALIZACIÓN GUÍA CLÍNICA DIABETES Y EMBARAZO Dr. Douglas Needham Torres Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Introducción Diabetes Pregestacional. Epidemia global de DM2. Creciente prevalencia de DM2 a edades más jóvenes. Hiperglicemia al momento de la concepción aumenta el riesgo de malformaciones fetales. Asociación entre HbA1c periconcepcional y riesgo absoluto de malformaciones congénitas.
Hiperglicemia y Malformaciones Cómo lleva la hiperglicemia a desarrollar embriones con malformaciones?
Hiperglicemia y Malformaciones
Hiperglicemia y Malformaciones Diabetes en embarazo aumenta riesgo de malformaciones congénitas por hiperglicemia. Aumento obesidad y DM2 no diagnosticada. Etiopatogenia no del todo clara. Importancia de buen control metabólico preconcepcional: euglicemia en DM = riesgo de malformaciones que no DM.
Introducción DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 7, JULY 2007
Conclusiones de estudio La hiperglicemia al momento de la concepción aumento el riesgo de malformaciones fetales. Hay una correlación absoluta entre las malformaciones congénitas y el nivel de hemoglobina glicosilada periconcepcional.
Introducción Diabetes Pregestacional. Mayor tasa de complicaciones. Hipertensión 40 a 45%. Mayor PE en DM1 y HTA crónica en DM2. Mal control de Diabetes durante el embarazo Progresión de retinopatía Diabética. Muerte fetal in útero en tercer trimestre (insuficiencia placentaria precoz Macrosomía fetal, distocia de hombros, hipoglicemia neonatal.
Diabetes Gestacional. Introducción Prevalencia mundial según estudio HAPO: 17,8%. ENS 2003 autoreporte de diabetes en embarazo de 25 a 44 años 1,2%. Estadísticas de PNS el 17, 7% de los embarazos de alto riesgo obstétrico tiene diagnóstico de DG Prevalencia en directa proporción con la prevalencia de la DM tipo 2 en una determinada población. Riesgo de progresión a DM2.
Definición de Términos Diabetes Pregestacional. Norma Minsal 1998 aquella conocida y diagnosticada en una mujer no embarazada, clasificada en DM1 o DM2 Guía Clínica 2015 Paciente con Diabetes tipo 1 o 2 que se embaraza, o diagnóstico de diabetes durante el primer trimestre de embarazo: Síntomas clásicos de DM o glicemia > 200 mg/dl. Glicemia de ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos mediciones. PTGO > 200 mg/dl en dos ocasiones
Definición de Términos Diabetes Gestacional. Norma Minsal 1998 Aquella que se diagnostica por primera vez en el embarazo. Guía Clínica 2015 Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifieste o detecte durante el embarazo. Glicemia de ayunas entre 100 y 125 mg/dl en dos días diferentes. Glicemia a las dos horas post carga mayor o igual a 140 mg/dl en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
< > > Flujograma diagnóstico 1998.
Algoritomo detección Diabetes y embarazo Guia Minsal 2015
RECOMENDACIONES
Tamizaje y Diagnóstico
Tamizaje y diagnóstico CHILE mantiene como cifra diagnostico glicemia en ayunas de >100 mg/dl y PTGO >140 mg/dl a las 2 horas de carga de glucosa
Prevención Primaria Cuidado Preconcepcional. Importancia de conocer el diagnóstico de diabetes preembarazo. Intervenciones: Obesidad Materna Control Glicémico
Prevención Primaria Cuidado Preconcepcional (esilo de vida saludable, normalización glicemia y manejo de complicaciones de la diabetes, efectivo en reducción de malformaciones congénitas RR 0,25, parto de pretérmino RR 0,7, mortalidad perinatal RR 0,35. Wahabi et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:63
Prevención Secundaria Guía Clínica Minsal Diabetes Gestacional
Prevención Secundaria 1 trimestre (11-14 semanas) Realizar doppler arterias uterinas en pacientes con riesgo de pre eclamsia Iniciar aspirina 100 mg Ultrasonografia 2 trimestre (20-24 semanas) Identifica malformaciones mayores con S: 50% Doppler arterias uterinas evalúa pre eclampsia y RCIU 3 trimestre (30 a 34 semanas) Evaluar biometria u estimación de peso fetal Evaluación anatómica fetal y función cardiaca Aquellas mujeres con DG que no logran un adecuado control metabólico deben seguir el protocolo de control descrito para la mujer con DPG. Las mujeres con DG y buen control metabólico solo con dieta, requieren un seguimiento clínico estricto y evaluación de la unidad feto-placentaria por un equipo especializado con énfasis en la evaluación del crecimiento fetal clínico y ecográfico.
TRATAMIENTO
Control Glicémico Control estricto de la glicemia puede afectar el crecimiento fetal y debe ser evitado.
Autocontrol
Autocontrol
Tratamiento Farmacológico
Hipoglicemiantes Orales EVIDENCIA La Guia NICE, recomienda su uso cuando los beneficios superan los riesgos. La Guia Escocesa, SIGN, señala que el tratamiento con metformina o sulfonilureas (glibenclamida) NO se asocia a riesgo de malformaciones congenitas o aborto y aprueba el uso solo de metformina y glibenclamida en mujeres con diabetes gestacional.
Hipoglicemiantes Orales NO existen ensayos clínicos que demuestren que el uso de AO puede lograr un buen control glicémico. Datos disponibles indican que AO podrían ser alternativas seguras y efectivas en comparación con insulina, pero solo en mujeres con diabetes gestacional en quienes la dieta no logra un control adecuado o en aquellas que rechazan el tratamiento con insulina. Uso de AO en DM2 aun no resuelto.
Hipoglicemiantes Orales En algunas mujeres con DG e hiperglicemias elevadas precozmente durante el embarazo, los AO NO son tan efectivos como la insulina (Kahn BF, Davies JK, Lynch AM, et al. Predictors of glyburide failure in the treatment of gestational diabetes. Obstet Gynecol 2006; 107:1303. [67], No se han encontrado efectos dañinos con el uso de glibenclamida. Un meta-análisis no encontró evidencia de mayor riesgo de malformaciones congénitas cuando se utiliza metformina durante el primer trimestre. Koren G. Glyburide and fetal safety; transplacental pharmacokinetic considerations. Reprod Toxicol 2001; 15:227.
Insulinoterapia Guía Clínica Minsal Diabetes Gestacional
Insulinoterapia Inicio. DIABETES PREGESTACIONAL: El control glicemico deseable durante el embarazo en DM1 y DM2 se logra con una terapia intensiva con insulina, con la utilización de esquemas con múltiples inyecciones y automonitoreo DM1: Todas se embarazan usando insulina. DM2: Iniciar el tratamiento con insulina antes de la concepción para optimizar el control glicemico y familiarizar a la paciente con la insulinoterapia.
Insulinoterapia DIABETES GESTACIONAL: Si no se alcanzan los objetivos metabólicos en dos semanas con tratamiento medico nutricional. Si 2 valores consecutivos de glicemia en un mismo control (pre pandrial o post pandrial) exceden las metas. Inicio con 0,1 a 0,2 U/kg/día
Interrupción del embarazo Momento de Interrupción: Diabéticas con dieta: desde 40 semanas Diabéticas con insulina: desde las 37 semanas
Trabajo de Parto Evitar hiperglicemia materna, lo que aumenta el riesgo de acidosis e hipoglicemia neonatal. Dependencia de tipo de diabetes y fase de trabajo de parto. ACOG Y ACE metas entre 70-110 mg/dl. Glicemias sobre 180 mg/dl se asocian a hipoglicemia neonatal.
En inicio inducción: dar 50% de dosis de insulina NPH am e indicar desayuno liviano. Si parto vaginal En evolución de inducción, HGT pre y post pandriales con corrección de glicemia con IC. Control de Glucemia cada 4 horas en fase latente y cada 2 horas en fase activa. Si cesárea Programar primer pabellón de la mañana, régimen cero, y suero glucosado 5% para prevenir cetosis. HGT cada 2 horas e Insulina cristalina según requerimientos.
Trabajo de Parto En DM1 necesidad de infusión basal de insulina para mantener euglicemia durante la fase latente de un parto espontáneo o inducido. A medida que avanza el trabajo de parto aumenta el requerimiento de glucosa en 2,5 mg/kg/minuto (en infusión) para mantener una glicemia entre 70 y 90 mg/dl Medición de glicemia capilar cada 2 hrs.
Trabajo de Parto En Diabetes Gestacional bien controlada poco probable requerimiento de insulina. Control con hgt cada 4-6 hrs. En fase activa Solución glucosada al 5% más electrolitos, 125 ml/hora. Si inducción es programada se suspende dosis habitual de insulina y se inicia goteo.
Trabajo de Parto Si el trabajo de parto fue espontáneo y con la dosis de insulina ya colocada, se administra solución glucosada al 5%, 200 ml/hora monitoreando la glicemia; si ésta es >120 mg/dl, se agrega insulina.
Puerperio Recomendaciones MINSAL Los niveles de glicemia en las mujeres DPG deben ser controlados. Es recomendable efectuar glicemias preprandiales y reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis de insulina preparto; los ajustes posteriores se efectúan de acuerdo a los controles glicemicos.
GRACIAS