Cómo informo una artro-rm de hombro? Guía de lectura sistemática Poster no.: S-1055 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Torrens Martinez, C. Amengual Aldehuela, J. Arribas Garcia, A. Batiray Polat, G. Liaño Esteso, J. Galobardes Monge; Madrid/ES Palabras clave: Trauma, Lesiones deportivas, Procedimiento diagnóstico, Artrografía, RM, Sistema músculo esquelético, Músculoesquelético tejidos blandos, Extremidades DOI: 10.1594/seram2014/S-1055 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 68
Objetivo docente El objetivo de este trabajo es establecer una guía de lectura de la artro RM de hombro. Se trata de una prueba de imagen compleja, pero creemos que puede simplificarse si se conocen sus hallazgos y se establecen unas pautas en su interpretación. Para ello: 1. 2. 3. Hemos repasado los conceptos básicos más conocidos de la bibliografía. Hemos intentado simplificar o hemos cambiado la forma de explicar los conceptos más complicados, basándonos en la bibliografía y en nuestra propia experiencia. Hemos descrito errores típicos, respondido a dudas frecuentes y hemos añadido nueva información en forma de consejos en los apartados denominados "ERRORES, DUDAS, CONSEJOS SOBRE...". Revisión del tema INTRODUCCIÓN OBLIGADA: ANATOMÍA Y TÉRMINOS Antes de analizar los hallazgos en artrorm del hombro debemos tener un esquema mental claro de la disposición anatómica de las estructuras y entender algunos conceptos básicos que se repiten constantemente en los libros: El labrum es una estructura de tejido fibroso y cartílago bordeando la cavidad glenoidea, anclado a ella. El labrum y la fosa glenoidea se dividen en cuatro cuadrantes (anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior, posteroinferior). Para ser más precisos localizamos sus lesiones como las horas de un reloj, con las 3 horas en posición anterior y las 12 horas en posición superior: Página 2 de 68
Fig. 1: Esquema clásico de la fosa glenoidea con el labrum y los ligamentos glenohumerales en plano sagital. Para ser más precisos localizamos las lesiones del labrum y glenoides como las horas de un reloj, con las 3 horas en posición anterior y las 12 horas en posición superior. También podemos describirlas según cuadrantes (anterior, superior, anterosuperior, etc) Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Los ligamentos glenohumerales (LGH) son repliegues de la cápsula articular que se llegan a individualizar como verdaderos cordones. Son: el ligamento glenohumeral superior (LGHS), el ligamento glenohumeral medio Página 3 de 68
(LGHM) y el conjunto del ligamento glenohumeral inferior (LGHI) formado por la banda anterior, la banda posterior y el receso o saco axilar. Complejo labroligamentoso: Es un término usado para nombrar el conjunto del labrum con los ligamentos glenohumerales. Son estructuras firmemente unidas entre sí (el labrum es la estructura de anclaje de estos ligamentos), por eso es adecuado agruparlos en un mismo término si se considera oportuno. También se puede hablar del conjunto capsulolabroligamentoso por el mismo motivo (recordemos que los ligamentos son una continuación de la cápsula). Complejo bicipitolabral: Es un término usado para nombrar la zona de anclaje de la porción larga del tendón del bíceps (PLTB) en el labrum superior. Tiene cierto valor en la estabilidad glenohumeral. Página 4 de 68
Fig. 2: Esquema clásico de la glenoides, labrum y la cápsula con sus ligamentos glenohumerales. Es un plano SAGITAL del hombro. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES SISTEMÁTICA DE LECTURA Nuestra sistemática de lectura de una artrorm de hombro se basa en la valoración ordenada de 6 estructuras: Página 5 de 68
I. Labrum II. Ligamentos glenohumerales (LGH) III. Cápsula IV. Fosa glenoidea V. Cabeza humeral VI. Manguito de rotadores y porción larga del tendón del bíceps (PLTB) I. LABRUM Intensidad de señal: En general baja intensidad de señal en todas las secuencias. Pero... estudios recientes describen zonas de alta intensidad de señal (lineal o globular) en casi un tercio de labrum normales. En parte justificadas por el efecto del ángulo mágico, especialmente en el labrum posterosuperior. Página 6 de 68
Fig. 3: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Labrum posterosuperior (flecha naranja) con intensidad de señal aumentada respecto al labrum anterosuperior hipointenso normal (flecha azul). Si bien un aumento de señal del labrum puede representar una lesión, en algunas ocasiones puede ser un hallazgo equívoco sin patología. En este caso es un labrum posterosuperior normal con señal alterada por el conocido como "ángulo mágico". Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Fig. 4: La flecha roja indica una porción del labrum patológica con aumento de intensidad de señal global y línea de rotura hiperintensa en la base. La flecha verde señala la porción normal hipointensa del labrum. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Morfología: 1. 2. Más frecuente triangular (anterior 45%, posterior 73%) Algo menos frecuente: redondeado (19% y 12%). Página 7 de 68
Fig. 5: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Labrum normal con morfología triangular en la zona anterior y redondeado en la zona posterior. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Pero... Puede tener otras formas sin ser patológico: El labrum anterior puede estar hendido. Un labrum plano o pequeño puede deberse a la edad sin ser patológico, a cambios degenerativos o puede representar una verdadera lesión. Página 8 de 68
El labrum superior puede tener forma meniscoide (ver "VARIANTES DE LA NORMALIDAD EN EL LABRUM" más abajo). Fig. 6 Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Tamaño: El tamaño del labrum NO es un criterio claro para valorar patología. Un labrum pequeño normal puede ser indistinguible de un labrum pequeño lesionado. Separación, fragmentación: Un labrum fragmentado o separado de la glenoides fuera de la zona de las variantes aumenta mucho la probabilidad de lesión. Precisamente gran parte del valor de la artrorm reside en destacar estas separaciones o fragmentaciones gracias al material de contraste intraarticular rodeando el labrum o introduciéndose en las roturas (dentro del labrum o en la base). Página 9 de 68
Fig. 7: Axial T2 eco de gradiente. Desinserción y desplazamiento medial del labrum posteroinferior (flecha larga)y desestructuración por rotura del labrum anterior (flecha corta). El material de contraste rodea al labrum y distiende la cápsula, aclarando la visualización del labrum patológico. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LABRUM: El labrum anterior y posterior se valora mejor en el plano axial. El labrum superior e inferior se valora mejor en el plano coronal. En este plano, en nuestra experiencia es frecuente que veamos el labrum inferior pequeño, redondeado y a veces indistinguible sin ser patológico. Página 10 de 68
Fig. 8: Estudio coronal de dos hombros normales. En nuestra experiencia, es frecuente que en coronal el labrum inferior (flechas cortas) sea redondeado y pequeño (derecha), a veces casi invisible (izquierda), sin ser patológico. La flecha larga señala el labrum superior normal en ambas fotos. El asterisco está situado en el saco o receso axilar normal de la cápsula. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES VARIANTES DE LA NORMALIDAD EN EL LABRUM: Las más frecuentes se dan en el labrum superior y anterosuperior, por encima de las 3 horas (por encima de la coracoides) y por delante de la inserción bicipital. Esta es la zona que llamaremos "La zona de las variantes", y es importantísimo no olvidarnos de ella. ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre las VARIANTES DEL LABRUM: Esta "zona de las variantes" debe formar parte de nuestro mapa mental porque debemos ser muy cautelosos a la hora de diagnosticar una rotura del labrum en esta zona. Página 11 de 68
Fig. 9: Esquema de la "zona de las variantes" del labrum. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES 1. Surco o Receso sublabral (hasta en un 73% de la población): Es un receso entre el complejo bicipitolabral y la glenoides. Aparenta separación incompleta del labrum en RM. Se identifica mejor en coronal oblicuo. Página 12 de 68
Fig. 10: Coronal oblicuo SET1 con supresión grasa. La flecha señala el surco sublabral del labrum superior (variante anatómica sin valor patológico). Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el SURCO SUBLABRAL: CÓMO DIFERENCIO UN SURCO SUBLABRAL (VARIANTE) DE UNA LESIÓN SLAP? El surco presenta borde liso, grosor hasta 2 mm, extensión medial, entre las 11 y la 1, nunca Página 13 de 68
posterior a la inserción bicipital. (La línea de rotura SLAP es más irregular, mide más de 2-2,5 mm, se dirige lateralmente y puede ser posterior al biceps o inferior a las 3h) Fig. 11: Rotura SLAP tipo 2. En CORONAL la línea hiperintensa del labrum se extiende en dirección lateral desde la base hacia la punta. En AXIAL la línea de rotura (flechas) se extiende incluso posteriormente (flecha larga fina) a la inserción de la PLTB. (la inserción bicipital no se ve en esta foto) Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES 2. Foramen sublabral (3-15%): Separación completa del labrum de la glenoides. Localización anterosuperior (en torno a las 2 horas). Se puede asociar a surco sublabral y a complejo de Buford. Se ve bien en axial. Siempre anterior a la inserción bicipital. Página 14 de 68
Fig. 12: A la izquierda esquema de la "zona de las variantes". A la derecha un foramen sublabral (flecha) situado en esta zona, en el labrum anterosuperior. Se trata de una de las variantes más típicas. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES 3. Complejo de Buford (1,5%): Ausencia de labrum anterosuperior con engrosamiento del LGHM. Se ve bien en axial. También puede verse en sagital oblicuo. ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el COMPLEJO DE BUFORD: Cuidado, aunque es una variante normal que se puede asociar a foramen sublabral, también se puede asociar a lesiones del ligamento glenohumeral superior y SLAP. Página 15 de 68
Fig. 13: Axial SE T1 con supresión grasa. Complejo de Buford: El labrum anterosuperior está ausente (flecha naranja corta), el posterosuperior es normal (flecha azul) y el LGHM está engrosado. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES 4. Labrum superior meniscoide. A las 12 horas. El borde libre del labrum se extiende hacia la cavidad glenoidea. El contraste se introduce entre el borde ibre y el contorno Página 16 de 68
glenoideo simulando una rotura. No está clara la utilidad de la RM para valorar adecuadamente esta variante. Fig. 14: Esquema de un labrum superior meniscoide en el que el borde libre del labrum superior se dirige hacia el centro de la superficie articular, como sucede con el menisco de la rodilla. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES 5. Recorte del cartílago articular: En axial, la intensidad de señal alta del cartílago hialino glenoideo puede parecer un "corte" en la base del labrum. Pero la intensidad de Página 17 de 68
señal no llega a ser tan alta como el contraste intraarticular, pudiendo así diferenciarlo de una verdadera rotura. 6. Volumen parcial de la transición labrum-cartílago hialino: En axial, la valoración del labrum inferior puede ser confusa en la zona de transción con el cartílago hialino glenoideo. La solución es hacer un cuidadoso barrido de la zona entre una imagen y otra como con cualquier volumen parcial. II. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES (LGH) Los veremos como bandas o "cuerdas" hipointensas en la zona anterior (superior, media o inferior) del espacio intraarticular. El esquema tradicional de los LGH es muy útil para entender la anatomía, pero muchas veces no se adapta a las numerosas variantes en las inserciones y calibre de los ligamentos. Os mostramos cómo sería el esquema conocido adaptándolo a un caso real: Fig. 15: Ligamentos glenohumerales. Esquema tradicional (izquierda), Esquema adaptado a un caso real (centro) y Foto del caso real de artro RM (derecha). Las tres imágenes nos dan una visión SAGITAL de los LGH. La diferencia en nuestro caso real es que el LGHS y el LGHM tienen un origen común, el LGHM se "funde" con la cápsula articular tras un recorrido más corto, y la banda anterior del LGHI es notablemente más gruesa que la banda posterior (la cual no aparece en esta imagen). La disposición de los LGH en nuestro caso real es frecuente en la práctica. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Página 18 de 68
Ligamento glenohumeral superior (LGHS): El ligamento glenohumeral superior es una "cuerda" situada próxima a la altura de la inserción bicipital. Se puede originar aislado en la glenoides superior o bien junto al tendón bicipital o junto al LGHM. Se inserta en el troquín del húmero, pero su inserción distal como ligamento aislado es difícil de ver en artrorm. En AXIAL: Anterior a la coracoides, muchas veces paralelo a ella. En SAGITAL: Es una "cuerda" horizontal desde la zona del vértice labral superior hacia la cápsula anterosuperior aproximadamente a la altura de la coracoides. Fig. 15 on page 50, Fig. 16 on page 51 ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHS: En axial muchas veces lo veremos formando una V con la porción larga del tendón bicipital. El LGHS será entonces la "pata" más anterior/medial de la V. El LGHS es frecuentemente una cuerda horizontal que vemos salir del labrum superior/biceps y se va en dirección anterior (parece que se quiere escapar hacia la cápsula anterior). Fig. 17: Fotos de tres hombros normales en AXIAL. LGHS (flechas azules) y PLTB (flechas naranjas). En axial muchas veces veremos al LGHS formando una V con la porción larga del tendón bicipital (foto izquierda). El LGHS será entonces la "pata" más anterior y/o medial de la V. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Cómo diferencio el LGHS del ligamento coracohumeral? Gran parte del recorrido del coracohumeral sólo lo veremos sin saturar la grasa porque no está DENTRO del intervalo, sino que es el TECHO, mientras que gran parte del recorrido del LGHS lo veremos DENTRO y Página 19 de 68
rodeado por el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con menos esfuerzo suele ser el LGHS. Fig. 18: Imagen sagital SET1 con supresión grasa (izquierda) y sin supresión grasa (derecha)del mismo hombro. Gran parte del recorrido del coracohumeral sólo lo veremos sin suprimir la grasa porque no está DENTRO del intervalo, sino que es el TECHO, mientras que gran parte del recorrido del LGHS la veremos DENTRO y rodeado por el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con menos esfuerzo suele ser el LGHS. NOTA: La flecha amarilla señala sólo la porción inferior del ligamento coracohumeral, que es la que nos interesa valorar en artrorm. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES El LGHS suele ser más grueso y se origina en el labrum superior/biceps, mientras que el corachumeral suele ser más fino y se origina en la coracoides: Página 20 de 68
Fig. 19: Dos imágenes SET1 en SAGITAL del mismo hombro. La flecha azul (izquierda) señala el origen del LGHS en la PLTB. La flecha naranja (derecha) el origen del ligamento coracohumeral en la coracoides. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES En la parte de su recorrido que transcurren adyacentes, el coracohumeral es más superior y el LGHS más inferior. En la parte más distal llegan a formar la misma estructura sin individualizarse. Variantes del LGHS: se puede originar con PLTB, solo o con el LGHM. Puede ser más grueso asociandose a un LGHM fino/ausente. Lesiones del LGHS: Lesión del LGHS significa lesión del intervalo de los rotadores. Una lesión del LGHS se puede asociar a inestabilidad anterior de la PLTB. Ligamento glenohumeral medio (LGHM): Es el más variable. En general lo veremos partir del LGHS Fig. 20 on page 53 Fig. 21 on page 54 o de la PLTB (ver "VARIANTES" más abajo), pasar junto al contorno posterior del subescapular Fig. 22 on page 55 y unirse a la cápsula anterior Fig. 23 on page 55. En su extremo distal llega hasta el húmero (cara anterior), por debajo de la inserción del LGHS pero esta parte no la diferenciaremos en general de la cápsula en artrorm. Página 21 de 68
En AXIAL: Plano o redondeado junto a la cápsula por detrás del subescapular. Fig. 22: Esquema de la visión sagital del complejo labroligamentoso (izquierda) en el que se señala con la línea roja el lugar de corte de la imagen axial de artro RM (derecha). La flecha azul señala el ligamento glenohumeral medio por detrás del subescapular. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES En SAGITAL: banda hipointensa desde el labrum anterosuperior hasta la cápsula anterior. Página 22 de 68
Fig. 24: Imágenes SAGITALES de artrorm en dos pacientes diferentes. Aspecto normal del ligamento glenohumeral medio (LGHM) y ligamento glenohumeral inferior(lghi). El conjunto del LGHI se ve muchas veces como varias lineas hipointensas (izquierda) mientras que la banda anterior del LGHI (derecha) se ve como la línea más anterior y más engrosada de todas. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES En CORONAL: raramente lo veremos. Variantes del LGHM: Ausente en 15% - 30%. Si ausente: frecuentemente receso subescapular prominente. Origen variable con LGHS, LGHS + bíceps, bíceps + ausencia LGHS. Complejo de Buford (1,5%). Duplicidad del LGHM (existe pero es poco frecuente). ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHM: En general lo veremos "fundirse" con el subescapular (con la cápsula), no debemos necesariamente encontrar su inserción en el húmero. Página 23 de 68
En sagital lo veremos como la cuerda diagonal que une el LGHS/PLTB con el subescapular. En este plano en general es el más largo de los ligamentos glenohumerales. Lesiones del LGHM: No son frecuentes en pacientes con inestabilidad glenohumeral. Hay dos patrones de rotura del LGHM: Arrancamiento de la inserción escapular.- el ligamento se puede ver interrumpido, acortado, engrosado, ondulado, aparentemente flotando. Rotura longitudinal sin interrupción completa de las fibras. Se ve mejor en sagital y axial. Las roturas del LGHM se pueden asociar a rotura del labrum superior, ligamento coracohumeral e intervalo rotador. Ligamento glenohumeral inferior (LGHI): Este ligamento es en realidad la bolsa axilar de la cápsula, con dos engrosamientos, uno anterior más grueso (banda anterior) y otro posterior más fino, a veces indistinguible (banda posterior). Hagamos por tanto una diferenciación con el esquema tradicional... Página 24 de 68
Fig. 25: Transformación del esquema tradicional de los ligamentos glenohumerales. La mayoría de las veces la banda anterior del LGHI es más gruesa que la posterior. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Página 25 de 68
Fig. 26: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Las flechas señalan la banda anterior del LGHI, generalmente la porción más gruesa del ligamento. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES En AXIAL diferenciamos la banda anterior y posterior como engrosamientos hipointensos del contorno anterior y posterior de la cápsula respectivamente. En general veremos más gruesa y patente la primera. Fig. 26 on page 58 Página 26 de 68
En SAGITAL se ve el conjunto de LGHI como varias líneas más o menos verticales o diagonales e hipointensas Fig. 16 on page 51. En CORONAL se valora muy bien el receso axilar Fig. 8 on page 46. ERRORES, DUDAS, CONSEJOS sobre el LGHI: En AXIAL: Aspecto dentado por engrosamientos sinoviales (no confunfirlos con cuerpos libres)...los cuerpos libres cambian con los cambios posturales (si ampliamos con nuevas posturas el estudio) o se pueden ver en RX si están calcificados. Página 27 de 68
Fig. 27: En AXIAL: Aspecto dentado NORMAL del LGHI por engrosamientos sinoviales. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Cuidado con el diagnóstico de capsulitis adhesiva. En los pacientes con capsulitis adhesiva, el LGHI se engruesa y muestra aumento de señal. Sin embargo este aspecto no es patognomónico y puede ser visto en un esguince capsular después de traumatismo o ser debido a cicatrización Página 28 de 68
capsular. El diagnóstico de capsulitis adhesiva, por lo tanto, implica correlación con la historia clínica. Ante una sospecha de capsulitis adhesiva, las estructuras capsulares dentro del intervalo de los rotadores se deben inspeccionar, ya que el intervalo suele estar implicado en la capsulitis. Variantes del LGHI: Ligamento espiral: poco descrito en bibliografía radiológica. Desde el receso axilar hasta el LGHM y subescapular. Lesiones del LGHI: Roturas del IGHL, la banda anterior del LGHI es la estructura capsuloligamentosa más frecuentemente lesionada. La avulsión humeral del LGHI es HAGL. Puede acompañarse de arrancamiento óseo en su inserción en el húmero. Página 29 de 68
Fig. 28: AXIAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala una rotura de la banda anterior del LGHI. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid - Madrid/ES Lesiones asociadas a rotura del LGHI: Roturas del manguito ( 94% de ellas afectando al subescapular), lesión de Bankart, lesión osteocondral de la cabeza humeral, fractura de Hill Sachs, lesión del LGHM, arrancamiento parcial de la PLTB y fractura clavicular. Página 30 de 68
Intervalo del manguito de los rotadores: Es un espacio triangular entre el tendón del subescapular, del supraespinoso y la base de la coracoides, cubierto por la cápsula, cuyo componente principal es el ligamento coracohumeral (LCH). El intervalo contiene la PLTB y el LGHS. Las relaciones entre el LCH, el LGHS, y la PLTB son complejas y pueden ser difíciles de analizar en RM. Lesiones del intervalo: Un agrandamiento del intervalo de los rotadores (en el plano SAGITAL) se puede ver en inestabilidad glenohumeral multidireccional crónica por microtraumatismos repetidos. Errores, Dudas, Consejos sobre el INTERVALO DE LOS ROTADORES: Se pueden ver anomalías en el intervalo sin que haya inestabilidad glenohumeral. Por tanto hay que ser muy cautos al informar lesiones en esta zona. Fig. 29: SAGITAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala un engrosamiento y aumento de intensidad de señal en el intervalo de los rotadores, indicando lesión de los ligamentos (LGHS y/o ligamento coracohumeral) Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Página 31 de 68
III. LA CÁPSULA Los ligamentos glenohumerales son engrosamientos de la cápsula y el ligamento coracohumeral es en realidad una capa de la cápsula. Por tanto cuando hay capsulitis podemos ver alteraciones tanto en los LGH (más típico en el LGHI) como en el intervalo de los rotadores (el coracohumeral es el techo el intervalo). La inserción capsular anterior se puede dividir en tres tipos. Tipo 1: en el borde glenoideo Tipo 2: en el cuello escapular Tipo 3: en la propia escápula, medial respecto al cuello Errores, dudas y consejos sobre la CÁPSULA: Debemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular porque la artrorm distiende la cápsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3. Lo que es cierto es que cuanto más lejos la inserción del borde glenoideo, más inestable la articulación. Página 32 de 68
Fig. 30: Axial SE T1 con supresión grasa. La flecha señala una inserción capsular anterior más allá del cuello escapular, que correspondería a un tipo 3. Sin embargo ebemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular porque la artrorm distiende la cápsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES La distensión de los recesos capsulares puede deberse a hiperlaxitud articular. Sin embargo no hay criterios claros para saber cuándo realmente los recesos son patológicamente amplios. Se trata por tanto de un criterio dependiente de nuestra experiencia. IV. FOSA GLENOIDEA Página 33 de 68
La fosa glenoidea es una estructura ósea (por tanto con la cortical marcadamente hipointensa en todas las secuencias). Tiene forma de pera y está cubierta por cartílago con intensidad de señal intermedia. Fig. 31: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea normal, con forma de pera. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Forma: Alteraciones en la forma de pera son generalmente debidas a fracturas (la más frecuente anteroinferior: Bankart óseo), aunque las artropatías (artrosis la más frecuente) también pueden alterarla. Página 34 de 68
Fig. 32: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea con lesión de Bankart óseo. La alteración de la forma glenoidea en el Bankart óseo tradicionalmente se denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer una pera invertida, si no que más bien parece que la pera ha sido "mordida" en la zona anteroinferior, donde está la fractura(flechas rojas). Las flechas azules señalan alteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Intensidad de señal: Las secuencias potenciadas en T2 pueden mostrar edema subcondral sugerente de lesión condral adyacente. también podemos ver líneas rectas casi geométricas en caso de cirugía previa (corresponden a los trayectos de los tornillos de anclaje). Las fracturas como el Bankart óseo alteran la señal hipointensa normal de la cortical. Página 35 de 68
Fig. 33: Sagital (izquierda) y Axial (derecha) SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea con lesión de Bankart óseo (flechas rojas). Las flechas azules señalan alteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Errores, Dudas, Consejos sobre la FOSA GLENOIDEA: En axial, el cartílago articular de la cavidad glenoidea central es delgado, pareciendo a veces una verdadera exposición del hueso. Se trata de un hallazgo normal y no debe informarse como lesión cartilaginosa. Página 36 de 68
Fig. 34: En axial, el cartílago articular de la cavidad glenoidea central es delgado (flecha naranja), pareciendo a veces una verdadera exposición del hueso. Se trata de un hallazgo normal y no debe informarse como lesión cartilaginosa. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES La alteración de la forma glenoidea en el Bankart óseo tradicionalmente se denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer una pera invertida, si no que más bien la pera ha sido "mordida" en la zona anteroinferior, donde está la fractura. Fig. 32 on page 63 Página 37 de 68
Cuando veamos defectos en el cartílago debemos descartar cuerpos libres desprendidos, más frecuentes en el saco axilar. V. CABEZA HUMERAL La fractura de Hill-Sachs es una fractura de la cabeza humeral por impactación tras una luxación glenohumeral. Es una "huella" que nos informa de que ha habido luxación. Se ve como un aplanamiento irregular o deformidad cóncava posterolateral de la cabeza del húmero en las imágenes axiales superiores. La presencia de edema de médula ósea adyacente nos avisa de que la luxación es reciente. Errores, Dudas, Consejos sobre la CABEZA HUMERAL: Se pueden ver dos hundimientos posteriores/posterolaterales en la cabeza humeral que son fisologicos: uno distal en la unión del cuello femoral con la diáfisis y otro en la base del troquiter. La solución para diferenciarlos de una fractura de Hill Sachs es que la fractura es superior o queda a la altura de la coracoides, nunca inferior. Fig. 35: Fractura de Hill Sachs (Izquierda. Flecha roja) y hundimiento posterolateral fisiológico en la unión del cuello humeral con la diáfisis (Derecha. Flecha naranja) Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Página 38 de 68
Es frecuente ver lesiones quísticas subcorticales en la zona posterolateral de la cabeza del húmero, muchas veces asociadas a pinzamiento interno. Fig. 36: AXIAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala lesiones quísticas subcorticales que pueden ser debidas a pinzamiento interno. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES VI. MANGUITO DE LOS ROTADORES Y PLTB La artrorm perfila las superficies del manguito de los rotadores introduciendose en las roturas de la superficie articular. En las roturas de espesor completo del supraespinoso, el contraste se extiende a la bursa subacromiosubdeltoidea. Página 39 de 68
Las secuencias potenciadas en T2 o en densidad protónica son necesarias para la valoración de la superficie bursal sin rotura completa. ERRORES Y DIFICULTADES TÍPICOS DE ARTRO RM BURBUJAS DE GAS: Es frecuente que durante la punción en el hombro introduzcamos burbujas de gas que serán visibles en el estudio de RM. Su importancia radica en no confundirlas con cuerpos libres intraarticulares. Las características que diferencian a las burbujas son: Se elevan a regiones no dependientes de la articulación, mientras que los cuerpos libres caen por gravedad. Tienen artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidad magnética, y en nuestra experiencia tienen muchas veces un artefacto en forma de halo hiperintenso (completo o no) en T1. Fig. 37: Imagen SAGITAL (izquierda) en la que se aprecia una burbuja de gas (flecha larga) en una zona no dependiente de la gravedad. Imagen CORONAL (derecha) que muestra el artefacto en forma de halo hiperintenso alrededor de una burbuja de gas. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES Página 40 de 68
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Fig. 38: AXIAL SE T1 con supresión grasa (arriba) y T2 eco de gradiente (abajo). Las flechas señalan burbujas intraarticulares. Se nota clara diferencia entre las dos secuencias, con artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidad magnética que las resalta y distorsiona. Referencias: Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid Madrid/ES MATERIAL DE CONTRASTE EXTRAARTICULAR: Es cierto que la fuga de contraste puede ser debida a una rotura capsular, pero también puede haber salida del contraste a través del agujero por donde hemos puncionado la cápsula, sin una verdadera rotura. Para evitar esta salida artificial de contraste debemos ser cuidadosos con la cantidad de contraste, inyectando menos de 15 ml y prestando atención a la resistencia que notamos al inyectar (cuanta más resistencia,mayor presión dentro de la articulación y mayor probabilidad de fuga de contraste). ESCASA DISTENSIÓN ARTICULAR POR FIBROSIS: La presencia de fibrosis o cambios cicatriciales puede evitar una distensión adecuada e impedir visualización de lesiones en las inserciones labrales. La posición ABER es útil en estos casos. LA RELACIÓN ENTRE LAS LESIONES Y SU EXPRESIÓN CLÍNICA Una vez terminada la valoración de la prueba muchas veces seguiremos con dudas. Aún queda una última ayuda: La información clínica, que puede ayudarnos a valorar la importancia de un hallazgo o a localizar las lesiones. A continuación os mostramos referencias de la bibiliografía revisada que correlacionan la clínica con los hallazgos radiológicos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Es POCO PROBABLE que un traumatismo sea la causa de inestabilidad si sólo ha habido distensión capsuloligamentosa y NO hay rotura del labrum. En roturas del labrum anteroinferior: Si el labrum roto coincide con la inserción del LGHI hay alta probabilidad de inestabilidad anterior. La inestabilidad glenohumeral "clásica" se suele asociar a lesiones en mitad o tercio inferior de la articulación glenohumeral. La llamada microinestabilidad se asocia a lesiones en la mitad superior de la articulación glenohumeral. La lesión de Bankart clásica suele asociarse a luxación completa por traumatismo. La subluxación puede deberse tanto a laxitud capsular como a lesiones en el labrum. Página 42 de 68
Images for this section: Fig. 1: Esquema clásico de la fosa glenoidea con el labrum y los ligamentos glenohumerales en plano sagital. Para ser más precisos localizamos las lesiones del labrum y glenoides como las horas de un reloj, con las 3 horas en posición anterior y las 12 horas en posición superior. También podemos describirlas según cuadrantes (anterior, superior, anterosuperior, etc) Página 43 de 68
Fig. 2: Esquema clásico de la glenoides, labrum y la cápsula con sus ligamentos glenohumerales. Es un plano SAGITAL del hombro. Página 44 de 68
Fig. 3: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Labrum posterosuperior (flecha naranja) con intensidad de señal aumentada respecto al labrum anterosuperior hipointenso normal (flecha azul). Si bien un aumento de señal del labrum puede representar una lesión, en algunas ocasiones puede ser un hallazgo equívoco sin patología. En este caso es un labrum posterosuperior normal con señal alterada por el conocido como "ángulo mágico". Página 45 de 68
Fig. 6 Página 46 de 68
Fig. 8: Estudio coronal de dos hombros normales. En nuestra experiencia, es frecuente que en coronal el labrum inferior (flechas cortas) sea redondeado y pequeño (derecha), a veces casi invisible (izquierda), sin ser patológico. La flecha larga señala el labrum superior normal en ambas fotos. El asterisco está situado en el saco o receso axilar normal de la cápsula. Fig. 9: Esquema de la "zona de las variantes" del labrum. Página 47 de 68
Fig. 10: Coronal oblicuo SET1 con supresión grasa. La flecha señala el surco sublabral del labrum superior (variante anatómica sin valor patológico). Página 48 de 68
Fig. 12: A la izquierda esquema de la "zona de las variantes". A la derecha un foramen sublabral (flecha) situado en esta zona, en el labrum anterosuperior. Se trata de una de las variantes más típicas. Página 49 de 68
Fig. 13: Axial SE T1 con supresión grasa. Complejo de Buford: El labrum anterosuperior está ausente (flecha naranja corta), el posterosuperior es normal (flecha azul) y el LGHM está engrosado. Página 50 de 68
Fig. 15: Ligamentos glenohumerales. Esquema tradicional (izquierda), Esquema adaptado a un caso real (centro) y Foto del caso real de artro RM (derecha). Las tres imágenes nos dan una visión SAGITAL de los LGH. La diferencia en nuestro caso real es que el LGHS y el LGHM tienen un origen común, el LGHM se "funde" con la cápsula articular tras un recorrido más corto, y la banda anterior del LGHI es notablemente más gruesa que la banda posterior (la cual no aparece en esta imagen). La disposición de los LGH en nuestro caso real es frecuente en la práctica. Página 51 de 68
Fig. 16: Esquema sagital (izquierda) e imagen de artro RM en el mismo plano. Se indican con flechas la correlación del esquema con la imagen real del LGHS y del LGHI. El conjunto del LGHI en esta imagen se ve como varias líneas hipointensas que forman el ligamento. Fig. 17: Fotos de tres hombros normales en AXIAL. LGHS (flechas azules) y PLTB (flechas naranjas). En axial muchas veces veremos al LGHS formando una V con la porción larga del tendón bicipital (foto izquierda). El LGHS será entonces la "pata" más anterior y/o medial de la V. Fig. 18: Imagen sagital SET1 con supresión grasa (izquierda) y sin supresión grasa (derecha)del mismo hombro. Gran parte del recorrido del coracohumeral sólo lo veremos sin suprimir la grasa porque no está DENTRO del intervalo, sino que es el TECHO, mientras que gran parte del recorrido del LGHS la veremos DENTRO y rodeado por el contraste intraarticular. Por eso la cuerda que veremos con menos esfuerzo suele Página 52 de 68
ser el LGHS. NOTA: La flecha amarilla señala sólo la porción inferior del ligamento coracohumeral, que es la que nos interesa valorar en artrorm. Fig. 19: Dos imágenes SET1 en SAGITAL del mismo hombro. La flecha azul (izquierda) señala el origen del LGHS en la PLTB. La flecha naranja (derecha) el origen del ligamento coracohumeral en la coracoides. Página 53 de 68
Fig. 20: Origen del ligamento glenohumeral medio. A la izquierda el lugar de corte en el esquema (línea roja). A la derecha imagen axial de artro RM señalando el origen del LGHM desde el LGHS. Página 54 de 68
Fig. 21: Origen del ligamento glenohumeral medio. Imagen inmediatamente inferior a la figura 21. A la izquierda el lugar de corte en el esquema (línea roja). A la derecha imagen axial de artro RM señalando el LGHM adyacente al LGHS que transcurre como una banda lineal adyacente. Fig. 22: Esquema de la visión sagital del complejo labroligamentoso (izquierda) en el que se señala con la línea roja el lugar de corte de la imagen axial de artro RM (derecha). La flecha azul señala el ligamento glenohumeral medio por detrás del subescapular. Página 55 de 68
Fig. 23: Corte distal del ligamento glenohumeral medio. A la izquierda el lugar de corte en el esquema (línea roja). A la derecha imagen axial de artro RM señalando el lugar donde el LGHM se "fusiona" con la cápsula anterior y aparentemente con el subescapular. Página 56 de 68
Fig. 24: Imágenes SAGITALES de artrorm en dos pacientes diferentes. Aspecto normal del ligamento glenohumeral medio (LGHM) y ligamento glenohumeral inferior(lghi). El conjunto del LGHI se ve muchas veces como varias lineas hipointensas (izquierda) mientras que la banda anterior del LGHI (derecha) se ve como la línea más anterior y más engrosada de todas. Página 57 de 68
Fig. 25: Transformación del esquema tradicional de los ligamentos glenohumerales. La mayoría de las veces la banda anterior del LGHI es más gruesa que la posterior. Página 58 de 68
Fig. 26: AXIAL SE T1 con supresión grasa. Las flechas señalan la banda anterior del LGHI, generalmente la porción más gruesa del ligamento. Página 59 de 68
Fig. 27: En AXIAL: Aspecto dentado NORMAL del LGHI por engrosamientos sinoviales. Página 60 de 68
Fig. 28: AXIAL SE T1 con saturación grasa. La flecha señala una rotura de la banda anterior del LGHI. Página 61 de 68
Fig. 30: Axial SE T1 con supresión grasa. La flecha señala una inserción capsular anterior más allá del cuello escapular, que correspondería a un tipo 3. Sin embargo ebemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular porque la artrorm distiende la cápsula y puede crear una falsa apariencia de tipo 3. Página 62 de 68
Fig. 31: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea normal, con forma de pera. Página 63 de 68
Fig. 32: Sagital SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea con lesión de Bankart óseo. La alteración de la forma glenoidea en el Bankart óseo tradicionalmente se denomina "pera invertida". En realidad muchas veces no llega a parecer una pera invertida, si no que más bien parece que la pera ha sido "mordida" en la zona anteroinferior, donde está la fractura(flechas rojas). Las flechas azules señalan alteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos. Página 64 de 68
Fig. 33: Sagital (izquierda) y Axial (derecha) SE T1 con supresión grasa de una fosa glenoidea con lesión de Bankart óseo (flechas rojas). Las flechas azules señalan alteraciones en la intensidad de señal ósea por trayectos de anclajes quirúrgicos. Fig. 34: En axial, el cartílago articular de la cavidad glenoidea central es delgado (flecha naranja), pareciendo a veces una verdadera exposición del hueso. Se trata de un hallazgo normal y no debe informarse como lesión cartilaginosa. Página 65 de 68
Conclusiones Los tres planos son necesarios en artrorm. Pero en general... El plano AXIAL y el SAGITAL son los que más información nos aportan (labrum, LGH, cápsula, cabeza humeral). El plano CORONAL es fundamental para labrum superior, labrum inferior, saco axilar (LGHI) y tendones del manguito. Nuestra guía de lectura sistemática se basa en la valoración ordenada de seis estructuras. I. LABRUM Antes de valorar su aspecto debemos diferenciar si estamos dentro o fuera de la "zona de las variantes": Si estamos dentro, cualquier alteración es susceptible de corresponder a una variante normal mientras no demostremos lo contrario. Si estamos fuera, una morfología no redondeada/triangular y una señal hiperintensa aumentan la probabilidad de lesión. Pero sobre todo sugiere lesión labral una línea marcadamente hiperintensa (dentro o en la base del labrum) y un contorno claramente irregular. II. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES El LGHS es horizontal y muchas veces a la altura de la inserción bicipital. En AXIAL muchas veces forma con el biceps una V (el LGHS es la "pata" anteromedial de la V). En SAGITAL es la "cuerda"horizontal desde la zona del vértice labral superior hacia la cápsula anterosuperior. En CORONAL...mucho más difícil de valorar. Poco útil. El LGHM es más vertical (diagonal). En AXIAL es plano o redondeado, desde la zona del vértice glenodeo superior/lghs hasta fundirse literalmente con la cápsula anterior (parece fundirse con el subescapular). En SAGITAL es una cuerda diagonal más larga que cualquiera de los otros LGH, desde el vértice superior glenoideo hasta la cápsula anterior o anteroinferior. En CORONAL...mucho más difícil de valorar. Poco útil. Página 66 de 68
El LGHI es en realidad el saco axilar de la cápsula, con un engrosamiento anterior (Banda anterior) y un engrosamiento posterior menos marcado (Banda posterior). En AXIAL diferenciamos fundamentalmente la banda anterior como un engrosamiento hipointenso del contorno anterior de la cápsula. En SAGITAL se ve el conjunto de LGHI como varias líneas más o menos verticales/diagonales e hipointensas. En CORONAL se valora muy bien el receso axilar. III. LA CÁPSULA Debemos ser cautos con la clasificación de la inserción capsular anterior puesto que la distensión capsular por el contraste intraarticular puede dar una falsa apariencia de inserción tipo 3. La distensión de los recesos capsulares puede deberse a hiperlaxitud articular. Sin embargo no hay criterios claros para saber cuándo realmente los recesos son patológicamente amplios. Se trata por tanto de un criterio dependiente de nuestra experiencia. IV. LA FOSA GLENOIDEA Confirmaremos que mantiene su forma de pera y la cortical hipointensa no interrumpida. Confirmaremos su cubierta de cartílago con señal intermedia, muchas veces adelgazado en la zona central sin valor patológico. Sus lesiones más frecuentes son el Bankart óseo (fractura anteroinferior) o las lesiones focales del cartílago tras traumatismo o artrosis. V. LA CABEZA HUMERAL Confirmaremos que es redondeada sin fractura de Hill Sachs. Ésta debe ser diferenciada de los hundimientos fisiológicos que nunca están por encima del nivel de la coracoides. VI. TENDONDES DEL MANGUITO Y PLTB El material de contraste se introducirá dentro de las roturas que afecten a la superficie articular de los tendones. Página 67 de 68
ERRORES Y DIFICULTADES TÍPICOS DE ARTRO RM BURBUJAS DE GAS: Es frecuente que durante la punción en el hombro introduzcamos burbujas de gas que serán visibles en el estudio de RM. Recordar que las burbujas: Se elevan a regiones no dependientes de la articulación, mientras que los cuerpos libres caen por gravedad. Tienen artefacto de "blooming" en eco de gradiente por susceptibilidad magnética. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Al-Riyami AM, Lim BK, Peh WC. Variants and Pitfalls in MR Imaging of Shoulder Injuries. Semin Musculoskelet Radiol. 2014 Feb;18(1):36-44.4 Zlatkin MB, Sanders TG. Magnetic resonance imaging of the glenoid labrum. Radiol Clin North Am. 2013 Mar;51(2):279-97. Bencardino JT, Beltran J. MR imaging of the glenohumeral ligaments. Radiol Clin North Am. 2006 Jul;44(4):489-502, vii. Krief OP. MRI of the rotator interval capsule. AJR Am J Roentgenol. 2005 May;184(5):1490-4. Steinbach LS, Palmer WE, Schweitzer ME. Special focus session. MR arthrography. Radiographics. 2002 Sep-Oct;22(5):1223-46 Beltran J, Bencardino J, Mellado J, Rosenberg ZS, Irish RD. MR arthrography of the shoulder: variants and pitfalls. Radiographics. 1997 NovDec;17(6):1403-12 David W. Stoller. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Página 68 de 68