Evaluación de los diferentes criterios de respuesta en imagen oncológica: análisis, evolución, claves y limitaciones. Poster no.: S-1359 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa D. Batista Martin, C. A. Marichal Hernández, J. A. Hernandez Ponce, Y. Marcelino Reyes, S. Pitti Reyes, M. Pastor Santoveña; La Laguna/ES Neoplasia, Metástasis, TC, RM, PET, Oncología 10.1594/seram2014/S-1359 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 8
Objetivo docente Describir los diferentes criterios de respuesta existentes en imagen oncológica y analizar su evolución así como sus claves y limitaciones Revisión del tema Analizar y evaluar la respuesta tumoral al tratamiento es una tarea crucial en imagen oncológica, para ello aparece a principios de los años 80, el primer criterio de respuesta, WHO, (World Health Organization) que fue modificado y mejorado posteriormente, debido a sus limitaciones con la aparición del criterio RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor) en el año 2000, modificado en 2009, con el RECIST 1.1. Mostramos los cambios cambios clave y la evolución desde la aparición del criterio WHO, pasando por el RECIST 1.0 hasta el RECIST 1.1. (figura 1) RECIST 1.1 Una serie de preguntas y problemas han surgido desde la introducción de los criterios originales RECIST, incluida la evaluación de los ganglios linfáticos y el uso de técnicas de imagen más recientes, como la TC multidetector y la resonancia magnética (RM). El Grupo de Trabajo RECIST revisó los criterios originales en 2009 para hacer frente a estos problemas. Limitaciones del criterio RECIST 1.1 A pesar de que el RECIST ha sido utilizado de forma amplia desde su introducción, aspectos a acerca cómo usar el cambio en el tamaño del tumor como el único criterio no ha sido totalmente resuelto, incluso en los criterios RECIST 1.1. Además, la evaluación de la respuesta del tumor basados en criterios RECIST también puede estar limitada por problemas en la definición de los márgenes de las lesiones mal definidas o irregulares (por ejemplo, enfermedad de la médula ósea). Por otro lado, debido a la aparición de terapias oncológica dirigidas a dianas concretas se crearon diferentes criterios de respuesta para tumores específicos, como Choi Página 2 de 8
para GIST, mrecist para carcinoma hepatocelular e IrRC (Inmune related Response Criteria) para melanoma. Criterio Choi. Las opciones terapéuticas para los GIST avanzados estaban limitadas hasta la introducción de Imatinib, un inhibidor competitivo de los receptores tirosina quinasa que ha demostrado eficacia notable. Durante el curso del tratamiento con imatinib, el tamaño del tumor por lo general disminuye, sin embargo, los cambios en la dimensión de tumor no reflejan necesariamente la respuesta del tumor. En algunos casos, el tamaño puede aumentar, secundario a hemorragia interna, la necrosis, o la degeneración mixoide. La disminución en el tamaño del tumor es generalmente mínimo durante las primeras etapas de post-tratamiento, mientras que los cambios en las características internas (por ejemplo, la atenuación del tumor, nódulos, y el número de buques) se van a producir. Los criterios Choi para GIST propusieron que la atenuación del tumor podría proporcionar una medida adicional de la respuesta al tratamiento con imatinib y dicha respuesta se puede ver de forma muy temprano durante el tratamiento. Criterio mrecist para Hepatocarcinoma. Las evaluaciones basadas únicamente en los cambios en el tamaño del tumor también pueden ser engañosas cuando se aplican a HCC en tratamiento con terapias específicas (por ejemplo, con sorafenib) o terapias de intervención. En el año 2000, un comité de expertos sobre Hepatocarcinoma propuso que la estimación de tumor viable con imagen con contraste en fase arterial debía ser el método óptimo para evaluar la respuesta al tratamiento. EL nuevo criterio se denominó mrecist donde el tumor viable debe medirse durante la fase arterial. Para ser seleccionado como una lesión a tratar, la lesión debe clasificarse como una lesión medible según los criterios RECIST, adecuado para repertir su medición y el aumento del realce en fase arterial. Criterio IrRC Para los agentes citotóxicos, los criterios RECIST y WHO, suponen que un aumento precoz en el tamaño del tumor o la aparición de nuevas lesiones reflejan progesión de la enfermedad, lo que implica la interrupción del tratamiento. Sin embargo, en estudios con agentes inmunoterapéuticos (por ejemplo, ipilimumab), la experiencia clínica demostró que la respuesta completa, la respuesta parcial o enfermedad estable aún podrían lograrse después de un aumento de la carga global tumoral. Por lo tanto, los criterios de respuesta convencionales no pueden permitir una evaluación adecuada de la actividad de los agentes de inmunoterapia. Los pacientes Página 3 de 8
cuyo estado es estable y cuyos valores de laboratorio no se han deteriorado de manera significativa se debe considerar obtener imágenes de confirmación de antes de afirmar la existencia de progresión de la enfermedad y retirar el agente inmuoterapéutico. En 2004 y 2005, con comité internacional propuso adiciones a los criterios de la OMS que permitan la evaluación de los patrones de respuesta única de agentes de inmunoterapia. Posteriormente, los criterios de respuesta relacionadas con el sistema inmunológico ( IrRC ) se desarrollaron durante los ensayos clínicos en pacientes con melanoma avanzado que recibieron ipilimumab, un anticuerpo monoclonal humano que bloquea los linfocitos T citotóxicos antígeno 4 ( CTLA -4). La novedad principal de la IrCR es la incorporación de nuevas lesiones medibles en un nuevo concepto de "carga tumoral total " y la comparación de esta variable con las mediciones iniciales. Con los criterios IrRC, considerando tanto el índice y nuevas lesiones medibles en cuenta (en contraste con los criterios convencionales de la OMS, que no requieren la medición de nuevas lesiones y no incluyen nuevas mediciones de la lesión en la caracterización de la carga tumoral en evolución ). La principal diferencia entre los criterios WHO y los criterios IrRC es que el primero siempre se clasifica las nuevas lesiones medibles como de progresión de la enfermedad. De acuerdo con los criterios IrRC, estas lesiones no siempre se vieron como enfermedad progresiva y pueden dar lugar a la interrupción del tratamiento. Además, por la necesidad de evaluar la respuesta funcional de algunos tumores, aparecen otros criterios basados en el PET como son: PERCIST y Cheason para linfoma. Criterio PERSIST Debido a que muchas nuevas terapias contra el cáncer pueden ser más citostáticas que citocidas, la buena respuesta del tumor puede estar asociada en su mayor parte con una disminución en el metabolismo, sin una importante reducción en el tamaño del tumor. Por lo tanto, la respuesta metabólica como un indicador precoz de la respuesta de tumor puede ser aún más predictivo de los resultados que los criterios morfológicos. Es en este contexto que se propusieron los criterios PERCIST en 2009 para refinar y validar métodos cuantitativos para el seguimiento de la respuesta del tumor en el PET. Hay dificultades en obtener estandarización de imagen a través de centros de PET y los tipos de tumores. En combinación con la incertidumbre relativa al tiempo de la evaluación en relación con el tratamiento, el uso de medidas cuantitativas de la captación de FDG para evaluar la respuesta sigue siendo difícil. Sin embargo, existe un creciente grado de evidencia que sugiere que la PET se está estableciendo como técnica para evaluar la respuesta del tumor, especialmente en los subtipos de linfoma ávidos por FDG. Página 4 de 8
Criterios Cheason para Linfoma El linfoma es otra enfermedad en la que se ha producido el desarrollo de criterios específicos de evaluación de tumor. Una vez más, esto se debe a la complejidad específica de la enfermedad, en el que la evaluación básica de cambio en base al tamaño por sí solo puede no reflejar con precisión el estado de la enfermedad. Las lesiones a menudo no regresan por completo después de un tratamiento curativo debido a fibrosis residual y restos necróticos, y esta estabilidad en el tamaño no necesariamente representa tumor viable. El criterio Cheason para Linfoma se creó en 1997 y posteriormente fue revisado en 2007, los criterios de respuesta Cheson permiten el análisis de tanto el tamaño y la actividad metabólica de los tumores durante el curso del tratamiento. La revisión de 2007 fue necesaria la incorporación de los avances en el tratamiento y la evaluación basada en imágenes. Los principales cambios entre las versiones 1997 y 2007 fueron: la interrupción de la gammagrafía de galio en favor de PET (que refleja la preferencia generalizada de la última modalidad para la evaluación de la respuesta del tumor), y por otro la inclusión de la evaluación con citometría de flujo y inmunohistoquímica. Se recomienda para la uniformidad en las medidas del tumor, el uso de la SPD obtuvo en hasta seis nódulos o masas dominantes. Estas lesiones diana deben mostrar una disminución en la actividad de al menos 50% para alcanzar la condición de respuesta parcial. Un tamaño de 1,5 cm se utiliza como punto de corte para la inclusión de nuevas lesiones objetivo (en los ganglios linfáticos, 1 cm en el eje corto) para conceder recaída o progresión de la enfermedad La presencia de una masa residual post-tratamiento que no ha desaparecido o se muestra una disminución de tamaño se considera que representa la respuesta completa, siempre y cuando la masa sea negativa en el PET. Se comparan y evalúan todos estos criterios, con análisis de sus claves y limitaciones en la utilización en la imagen oncológica para categorizar posteriormente los diferentes grados de respuesta tumoral a cada tratamiento (figura 2) Images for this section: Página 5 de 8
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Conclusiones Los criterios de respuesta son una herramienta muy útil que permite unificar conceptos en la valoración y manejo del paciente oncológico, así como una valoración más objetiva de la respuesta al tratamiento y ayudan a determinar de forma más segura las decisiones terapéuticas. Bibliografía 1.Temel Tirkes et al. Response Criteria in Oncologic Imaging: Review of Traditional and New Criteria. Radiographics 2013; 33:1323-1341. 2. Susuki et al. Radiologic Measurements of Tumor Response to Treatment: Practical Approaches and Limitations. RadioGraphics 2008; 28:329-344. Página 8 de 8