Análisis de los Sistemas de Urgencias en México Análisis Cualitativo Centro Nacional para la Prevención de Accidentes Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
Presentación de Resultados: Análisis Cualitativo 2008 www.cenapra.salud.gob.mx
Centro Nacional para la Prevención de Accidentes. (CENAPRA) Todos los derechos reservados. Ninguna parte de ésta publicación debe ser reproducida o retransmitida en alguna forma o medio sin el permiso por escrito del Centro Nacional para la Prevención de Accidentes. Dirija su solicitud a: Centro Nacional para la Prevención de Accidentes Guadalajara 46 3 Colonia Roma Norte, Delegación Cuauhtémoc México, D.F. C.P. 06700 Teléfono: (55) 55 53 94 47 / 55 53 96 91 Fax: (55) 55 53 96 91 www.cenapra.salud.gob.mx Publicaciones del CENAPRA Las publicaciones del Centro Nacional para la Prevención de Accidentes ofrecen información resultado de la investigación propia y de sus colaboradores. Son investigaciones recientes y pueden ser resultado de la extracción de trabajos mayores. Los comentarios a la presente publicación o a su autor pueden ser hechos a la dirección ya mencionada o a través de correo electrónico a: cenapra@salud.gob.mx. D.R. Secretaría de Salud Lieja 7, Col. Juárez 06696, México, D.F. Impreso y hecho en México ISBN: La realización de este documento estuvo a cargo del Centro Nacional para la Prevención de Accidentes Autor: Dr. Manuel López Kneeland
Directorio SECRETARÍA DE SALUD Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Dra. Maki Esther Ortíz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Lic. Ma. Eugenia de León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas Lic. Daniel Karam Toumeh Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Lic. Miguel Ángel Toscano Velasco Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Dr. Germán Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Dra. Ma. de los Ángeles Fromow Rangel Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Dra. Jaqueline Arzoz Padrés Titular de la Unidad de Análisis Económico Dr. Arturo Cervantes Trejo Director General del Centro Nacional de Prevención de Accidentes CENTRO NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Dr. Arturo Cervantes Trejo Director General Dr. Arturo García Cruz Director para la Prevención de Accidentes Lic. Hugo Barrera Muciño Subdirector para Limitar el Daño por Accidentes Dr. Sergio Rodrigo Rosas Osuna Jefe del Departamento de Atención Prehospitalaria de los Accidentes Lic. Israel Rosas Guzmán Enlace con ONG y OSC Eduardo Lara Torres Enlace Operativo Esperanza Martínez Sánchez Secretaria del Director General Cecilia Ramírez Flores Secretaria del Director General Lic. Francisco de Anda Orellana Coordinador de Capacitación en Seguridad Vial Lic. Pitichi R. López Hernández Coordinadora de Relaciones Gubernamentales e Institucionales Sofía Geisler Coordinadora Operativa de la IMESEVI Lic. Alberto de la Rosa Rábago Responsable de Estadística Lic.. Gustavo Zárate Jiménez Asesor Administrativo Lic. Alejandro Laines Ramírez Asesor Administrativo Victoria A. Muro Baez Asesor Administrativo Ernesto Luna Álvarez Asesor Administrativo
Conclusiones A continuación se presentan las principales conclusiones del análisis cualitativo. Forma parte de estas conclusiones, el Compendio de Mejores Prácticas en donde se incluyen las acciones o programas considerados exitosos y replicables en el resto de los estados. Puntos clave Liderazgo: El liderazgo fue evaluado a través de la existencia o no de asociaciones y leyes que permitan a la organización central llevar la rectoría y coordinación del sistema Ser el proveedor con el mayor número de atenciones en algún estado o región es equivalente a ser el líder, ya sea por que es al que más le llaman o el que tiene el mayor número de equipos. En la mayor parte de los Estados, la Cruz Roja Mexicana (CRM) figura como el proveedor de mayor demanda de atención y traslado de pacientes con urgencias médicas. Sin embargo, durante el análisis comparativo se descubrió que, en los estados en donde existe un sistema de atención de urgencias con equipo de atención y traslado propios y las ciudades en donde hay hospitales de 3er nivel de instituciones de seguridad social, las instituciones públicas superan la proporción de pacientes atendidos por la CRM. Una de las mejores prácticas encontradas en este trabajo y relacionadas con el liderazgo de la organización central, fue la de convocar a los prestadores de Página 143
servicios prehospitalarios y a otros jugadores involucrados en la atención de emergencias (bomberos, protección civil, etc.) y la atención del paciente (hospitales) de manera periódica en reuniones de trabajo con objetivos específicos. Página 144
Aún cuando no existan reuniones periódicas, otra manera de ejercer el liderazgo y coordinación en esta área es a través de la capacitación. Otra de las mejores prácticas identificadas en este trabajo fue la de capacitación a bomberos, policía y personal profesional relacionado con las urgencias médicas. Las organizaciones académicas sociales o civiles imprimen liderazgo en la organización que las promueve. El entendimiento y coordinación operativos puede surgir a partir de discusiones en foros de este tipo. En la mayor parte de los estados encuestados no existe una organización profesional de carácter gremial o académica que agrupe a los proveedores de atención de urgencias médicas. Existen algunos estados en donde la institución que agrupa a los proveedores de servicios públicos o privados es la designada como sistema de urgencias. Estas acciones no fueron calificadas como mejores prácticas ya que no existe una metodología específica para llevarlas a cabo y/o medir su impacto. La legislación de la creación o funciones de una organización central provee la base para ejercer el liderazgo erctor del sistema, liderazgo fundamental para la conformación de un sistema eficaz. En todos los estados que participaron, solamente se encontraron 2 referencias a la creación de los sistemas u organizaciones centrales de atención de urgencias. Esta práctica fue definida como mejor ya que otorga la personalidad necesaria a la institución para ejercer un liderazgo en su campo de acción. Todos los estados entrevistados refieren a los Consejos de Prevención de Accidentes (COEPRA) como las instituciones encargadas de diseñar e implementar los programas de prevención de accidentes. Página 145
Los COEPRA resultaron ser la organización pública, relacionada a salud, que mayor liderazgo tiene en el tema de urgencias médicas y atención prehospitalaria. A partir de esta organización se podrían empezar a implementar los sistemas de urgencias en los estados que aún no cuentan con ellos. Página 146
Planeación: A pesar de que se insistió en la necesidad de contar con métodos y herramientas para la planeación como parte fundamental en la conformación y operación de los sistemas, en las entrevistas y documentos, no se encontró ninguna referencia o dirección a un plan estratégico de desarrollo de los sistemas de atención de urgencias médicas. Aunque existen algunos esfuerzos, estos no podrían considerarse como herramientas útiles para la planeación porque carecen de la metodología apropiada. En la legislación estatal de casi todos los estados existe la referencia a la utilización de recursos y metodología para la presupuestación. Sin embargo, en materia de salud en general, no existe la referencia (en los estados participantes) para utilizar métodos específicos de planeación para servicios de atención de urgencias. Todos los directivos entrevistados de los estados y organizaciones clave coinciden en la falta de herramientas para la planeación de recursos o programas en sus centros de trabajo. La mayor parte de la planeación se lleva a cabo a partir de datos históricos y el crecimiento poblacional o en número de recursos. No existen por ejemplo, indicadores o fórmulas para calcular el número de ambulancias necesarias en un evento masivo, o el número de técnicos en urgencias médicas para atender una población de ciertas características. Durante la planeación, es importante contabilizar e incluir todos los recursos disponibles incluyendo los hospitales. En ninguno de los estados encuestados, los hospitales o clínicas intervienen en la planeación de los servicios de atención prehospitalaria. Página 147
En este apartado, existen esfuerzos importantes de acercamiento e integración por parte de los sistemas de urgencias a través de cursos de capacitación al personal que recibe pacientes de urgencias trasladados en ambulancias. Mediante esta mejor práctica no solo mejora la atención médica del paciente sino que se identifica al sistema de urgencias como el rector y experto en la materia ante el resto del personal de salud. Página 148
Acceso: La mayor parte de la población de los estado participantes utiliza el teléfono como principal medio de contacto con lo servicios de urgencias. Existen, en cada uno de los estados y municipios un promedio de 6 números de teléfonos distintos para contactar a los servicios médicos, solamente los públicos y sin contar los privados. Una estrategia fundamental en la conformación y operación de los sistemas de atención de urgencias médicas, es la concentración de las llamadas de auxilio de la población, en un número desde donde se recabe la información importante, se asignen los recursos disponibles y se dé un seguimiento adecuado por profesionales de la salud (atención médica). Un lugar ideal desde el punto de vista operativo es el Centro de Comunicación, Control y Comando (C4) de la Secretaría de Seguridad Pública Estatal. Ahí los recursos para atender todo tipo de emergencias están concentrados y además la población ya identifica el 066 como número de auxilio. Sin embargo, existen estados en los que el C4 resultó la organización central del sistema de urgencias, lo que limita los alcances y funciones del sistema ya que no fue creado para tal fin. Un total de 96 teléfonos públicos (además de la CRM) existen en los estados encuestados para la solicitud de atención médica de urgencia. Un censo más detallado podría arrojar resultados sorprendentes y podría ser el inicio en el diseño de una estrategia nacional en este sentido. El acceso a los servicios médicos de urgencia esta normado a nivel nacional en el reglamento de la Ley General de Salud, en materia de prestación de Servicios de Atención Médica, capítulo Cuarto (Disposiciones para la Prestación de Servicios Hospitalarios, artículos 71, 72 y 73) en donde se señala la obligación de atender las Urgencias Médicas en todos los establecimientos de salud del país. Sin embargo, en ninguno de los estados participantes se encontró referencia Página 149
específica a la obligación de atención de urgencias en sus leyes de salud. Y tampoco existen reglamentos legales que normen el acceso a los servicios de salud con excepción de convenios firmados con diversas instituciones para tal fin, práctica considerada como mejor e incluida en el compendio. Página 150
Comunicación: La forma más común de comunicación entre los proveedores de diversos servicios de atención médica de urgencia es el radio de frecuencia VHF o tipo MATRA en los estados encuestados. Existen esfuerzos para integrar a todos los proveedores relacionados con la atención médica de urgencia (incluyendo las salas de urgencias de los hospitales) en líneas dedicadas para tal fin. Esta mejor práctica se lleva a cabo de manera parcial en el estado de Jalisco. Con una línea dedicada de comunicación el servicio se vuelve más eficiente, incrementando así la oportunidad de atención. La comunicación entre proveedores de urgencias es promovida a través de los comités de atención prehospitalaria descritos anteriormente. Esta mejor práctica también se encuentra incluida en el compendio producto de este trabajo. El único centro de concentración de llamadas de solicitud de atención médica es el C4. Sin embargo, hace falta mayor profesionalización y metodología concreta para que el área que canaliza y atiende las llamadas específicamente solicitando atención médica pueda ser evaluada. Esfuerzos importantes de evaluación se llevan a cabo en el estado de Quintana Roo con indicadores de eficiencia. Sin embargo estos indicadores no son específicos a la atención médica. El C4 norma y regula los procedimientos de recepción y asignación de recursos en una fase previa a la canalización de la llamada a los expertos médicos. Los Centros Reguladores de Urgencias Médicas (CRUM) son los Página 151
encargados de normalizar y estandarizar la comunicación en las fases posteriores. Existen algunos esfuerzos para el desarrollo de manuales de procedimientos de los CRUM y estos podrían replicarse con facilidad a nivel nacional. Estos esfuerzos están documentados como mejores prácticas dentro del apartado de certificación ISO-9000 de los servicios de atención de urgencias. Página 152
Asignación de recursos: En ninguno de los estados encuestados, la organización considerada como central de los servicios de atención médica de urgencias, cuenta con un registro actualizado de las características generales y/o específicas de los proveedores de atención médica de urgencias en el estado. El conocer los recursos con los que cuenta el sistema a diferentes niveles (federal, estatal, municipal y local) resulta fundamental para organizar los servicios, no solo en caso de una contingencia o desastre, sino para el diseño de estrategias y políticas base en la materia. Una de las principales recomendaciones a partir de los hallazgos de este proyecto es la realización de un censo de proveedores a nivel nacional a partir de los registros vehículares y otras organizaciones clave. No existe en los estados encuestados ninguna referencia normativa que regule la asignación de recursos operativos de manera cotidiana. En caso de desastre si está normada la actuación y coordinación de los recursos por instituciones públicas especializadas (SEDENA, protección civil). Sin embargo esta normatividad no incluye procedimientos operativos concretos de atención médica de urgencias. Algunos sistemas han hecho esfuerzos en estandarizar los procesos de asignación de recursos mediante protocolo específicos, en este sentido (certificación ISO-9000). Sin embargo, es tarea de los CRUM regular la asignación de recursos en base a protocolos concretos de respuesta. Durante la planeación, es importante contabilizar e incluir todos los recursos disponibles incluyendo los hospitales. En ninguno de los estados encuestados, los Página 153
hospitales o clínicas intervienen en la planeación de los servicios de atención prehospitalaria. En este apartado, existen esfuerzos importantes de acercamiento e integración por parte de los sistemas de urgencias a través de cursos de capacitación al personal que recibe pacientes de urgencias trasladados en ambulancias. Mediante esta mejor práctica no solo mejora la atención médica del paciente sino que se identifica al sistema de urgencias como el rector experto en la materia entre el resto del personal de salud. Página 154
Atención médica: Existen, en todo el país, programas de capacitación y educación continua que van desde diplomados hasta licenciaturas en atención médica de urgencia, principalmente centrados en la formación de técnicos en urgencias médicas (TUM). Sin embargo solo existen 2 procesos de certificación que sin duda cumplen con su objetivo de incrementar la calidad técnica de los trabajadores del sistema, pero que no cuentan con el respaldo legal necesario para obligar a otros TUM a hacer lo mismo. Un proceso de certificación para TUM es necesario para garantizar la calidad de atención de víctimas de urgencias médicas y el nivel federal será el campo de trabajo para estandarizar conceptos y actitudes en colaboración con el resto de los estados y organizaciones clave. No existe, de acuerdo a la información recibida para este proyecto, ninguna legislación a nivel estatal que regule la atención médica extrahospitalaria. Organizaciones diversas han completado manuales de atención médica que van desde especificaciones técnicas hasta médicas. La difusión al resto de los estados a través del CENAPRA de estos materiales podría ser útil para estandarizar conceptos en este sentido. Información operativa y mejora continua: Página 155
La evaluación de la actuación desde la recepción de la llamada hasta el alta del paciente en los sistemas de urgencias es escasa en nuestro país. Aún y cuando la mayor parte de los sistemas y proveedores de todo tipo, recolectan información operativa, solo algunos la utilizan para la planeación y mejora continua. Existen algunos estados que han desarrollado metodología de calidad, principalmente del tipo de mejora continua en las áreas operativas y administrativas. Sin embargo, no existen programas de mejora continua enfocados a la atención prehospitalaria, médica, con excepción de los implementados en CRM y Tabasco a partir de la implementación del sistema ISO. Las organizaciones que han implementado el sistema ISO-9000 cuentan con indicadores de evaluación en prácticamente todos sus procesos. Es por lo anterior y por la simple identificación de los procesos de la organización que resulta, que está recomendada como mejor práctica una certificación de este tipo. Organización Central A partir del tipo de organización considerada como central, los estados encuestados pueden categorizarse en 3: Estados que cuentan con un sistema de urgencias: La organización de los proveedores y procesos de atención médica de urgencias o prehospitalaria la lleva a cabo una organización que cuenta con personal capacitado y es reconocida por las leyes, la comunidad y el resto de proveedores de servicios de atención prehospitalaria. Ejemplos de estas organizaciones son Tabasco, Jalisco y Guanajuato. Estados que cuentan parcialmente con un sistema de urgencias: En estos estados por lo general la organización de los servicios se delega a algún hospital o dependencia de la secretaría de salud estatal. Los servicios y proveedores se organizan a partir de la resolución de necesidades operativas. En estos estados la población en general no identifica un líder rector de la atención prehospitalaria. Página 156
Estados que no cuentan con un sistema de urgencias: Por lo general en estos estados el trabajo de organización de la atención prehospitalaria se delega al C4 o algún otro proveedor como la CRM. En todos estos estados existen esfuerzos concretos guiados, generalmente a partir de la instalación de un CRUM, hacia la conformación de un sistema. Después de un análisis de las funciones de la mayor parte de las organizaciones consideradas como centrales para los estados, la institución existente más idónea para proponer y organizar los sistemas de urgencias médicas en el país son los Consejos Estatales de Prevención de Accidentes (COEPRAS) a nivel estatal y el CENAPRA a nivel federal. Los COEPRAS y el CENAPRA son organizaciones que conocen el tema de atención de urgencias por estar estrechamente relacionado con los accidentes, además poseen el personal capacitado porque algunos fueron creados a partir de los departamentos de atención prehospitalaria y desastres. Además, el desarrollo de políticas en materia de atención prehospitalaria esta vinculado con el de prevención de accidentes. En algunos estados, el C4 o el CRUM son propuestos como los ejes rectores del sistema de urgencias, sin embargo creo que se parte de una concepción equivocada. Tanto el C4 como el CRUM tienen objetivos distintos: C4: Atender la llamada de auxilio de la población y asignar los recursos. CRUM: Asegurar la eficiente y oportuna atención del paciente en la ambulancia y su recepción en un hospital adecuado. Un sistema de urgencias, además de los objetivos propios del C4 y CRUM incluye la planeación, prevención, capacitación, atención, traslado y seguimiento de todos los casos de urgencias en un estado. Las tareas de coordinación y capacitación de Página 157
todos los relacionados con las urgencias en un estado, por ejemplo, rebasan la competencia del C4 o el CRUM. Análisis FODA El análisis FODA resultó en hallazgos interesantes que a continuación se resumen: Fortalezas: Las principales fortalezas de los sistemas de atención de urgencias son: la coordinación y comunicación entre proveedores, la estandarización de procesos y capacitación a todos los involucrados y el reconocimiento legal que tienen algunas en sus estados. Debilidades: Las principales debilidades contradicen las fortalezas anteriores en algunos estados y se centran en el reconocimiento del resto de los actores involucrados directa o indirectamente en el sistema, del liderazgo de la organización central. Además, en este rubro se incluyen problemas de falta de infraestructura tanto para la atención, como para la resolución de problemas de comunicación operativa con el resto de proveedores. Oportunidades: Las principales áreas de oportunidad y desarrollo son la capacitación, la referencia, la mejora continua y expansión del sistema y sus servicios. Amenazas: De acuerdo a los entrevistados la principal amenaza para el desarrollo de los sistemas de urgencias en el país es la falta de legislación en la materia. Página 158
Centro Nacional para la Prevención de Accidentes Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud