ETANOLIZACIÓN PERCUTÁNEA Técnicas básicas

ETANOLIZACIÓN PERCUTÁNEA Técnicas básicas M. Carmen Garre Sánchez Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. INTRODUCCIÓN.- El objetivo de esta presentación es explicar detalladamente la técnica del tratamiento de tumores hepáticos con inyección percutánea de etanol (PEI). Desde las primeras publicaciones en la literatura internacional de amplia difusión en 1986 1, la PEI tiene una gran aceptación debido a la sencillez de la técnica, el escaso número de complicaciones y los buenos resultados en el tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC). También se ha utilizado la PEI en el tratamiento de metástasis hepáticas, sin embargo no ha llegado a establecerse como un tratamiento rutinario de las mismas, porque los resultados son muy distintos debido fundamentalmente a dos factores: por una parte las metástasis hepáticas son la manifestación de una enfermedad generalizada y por otra, en general las metástasis son tumores de gran consistencia y el alcohol difunde mal en ellas 2.Aunque en la literatura se han publicado buenos resultados en el tratamiento de las metástasis de tumores colorectales, de mama y endocrinos 3, otras técnicas percutáneas la están reemplazando como es el caso de la ablación por radiofrecuencia 4. Por todo ello a partir de aquí nos referiremos al tratamiento del CHC con PEI, si bien la técnica para otros tumores hepáticos es similar. El tratamiento con PEI es muy apropiado para el CHC por las especiales características de este tumor: Es de crecimiento loco-regional y muy lento en fases iniciales, por lo que el screening con ecografía cada 6 meses, establecido en las guías clínicas de la EASL y AASLD 5,6 permite el diagnóstico precoz y por tanto en fases tratables de la enfermedad. La mayoría de los CHC son hipervasculares 7,8, lo que junto a la diferencia de consistencia entre el tejido neoplásico y cirrótico favorecen 1

la acción tóxica del etanol. El tejido neoplásico del CHC es más blando que el tejido cirrótico circundante y el etanol difunde fácil y selectivamente en él y al mismo tiempo la hipervascularización asegura su distribución uniforme por la rica red de vasos neoplásicos. La PEI no implica pérdida de tejido cirrótico funcionante, tan necesario en pacientes con hígados con mayor o menor grado de insuficiencia 9. ACCIÓN DEL ALCOHOL El alcohol inyectado en el tumor tiene un doble efecto: a) difunde dentro de las células neoplásicas en las que provoca una deshidratación del citoplasma, con la consecuente necrosis coagulativa, seguida de una reacción fibrótica b) la entrada del alcohol en la circulación produce una necrosis de las células endoteliales y agregación plaquetaria, por lo que se desencadena trombosis de los pequeños vasos que provoca isquemia del tejido tumoral 10. INDICACIONES DE PEI La PEI está considerada un tratamiento curativo del CHC, junto a la resección, transplante hepático y radiofrecuencia 6 Inicialmente las indicaciones de la PEI eran: a) nódulo único 5 cm o hasta 3 nódulos menores de 4 cm, b) no extensión estrahepática o trombosis portal detectada por métodos de imagen rutinarios: radiografía de tórax, US, TAC, c) coagulación con actividad de protrombina > 40% y recuento de plaquetas > 40.000, d) cirrosis A ó B de Child, e) menor de 75 años, f) riesgo quirúrgico, rechazo de la cirugía o aparición de nuevas lesiones después de la resección 11. Estas indicaciones no se han modificado mucho a lo largo del tiempo, sin embargo en el momento actual esta bien establecido a que pacientes se deben tratar y como, según el algoritmo terapéutico de la clasificación de Barcelona (Figura 1). La limitación del tamaño tumoral en el tratamiento con PEI se basa en la difusión del alcohol en el interior del CHC. Las lesiones grandes a menudo contienen extensos parches de necrosis y el alcohol se extiende 2

preferentemente a través de los canales de drenaje, by-paseando grandes áreas de tejido tumoral. En las lesiones de consistencia fibrosa el alcohol impregna áreas muy circunscritas, por lo que es necesario realizar inyecciones en diferentes zonas para alcanzar una difusión suficiente. En las lesiones menores de 2 cm el alcohol se extiende en todo el tumor. En lesiones de muy poca consistencia, a menudo mayores de 2 cm, sin áreas de necrosis, el alcohol difunde uniformemente en la lesión. Por todo ello se consideró de poca utilidad tratar lesiones mayores de 4 cm 1 En el momento actual la ablación con radiofrecuencia (RF) ha demostrado mejores resultados en cuanto a supervivencia y tiempo libre de tumor, si bien las complicaciones son más frecuentes y severas que con la PEI 12. Esta indicada la PEI y no la RF en los siguientes casos: a) localización subcapsular, b) localización adyacente a grandes vasos u otros órganos como vesícula biliar, corazón, estómago o intestino, c) tumores pobremente diferenciados 13 TÉCNICA El tratamiento con PEI se realiza mediante control ecográfico en tiempo real durante todo el procedimiento. El paciente debe estar en ayunas durante al menos 6 horas y los parámetros de coagulación y plaquetas por encima de 50% de actividad de protrombina y 50.000 plaquetas, si son inferiores, debemos corregirlos adecuadamente. El paciente firmará el consentimiento informado tras haberle comunicado oralmente y por escrito la técnica que se le va a realizar y las posibles complicaciones. En la sala de ecografía se monitoriza la frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación de O 2 y se premedica con midazolan y un opiáceo (cloruro mórfico, meperidina, fentanilo). Se realiza una ecografía y se decide el trayecto más adecuado para la introducción de la aguja en el interior del tumor. Hecho esto se aplican las medidas adecuadas de asepsia y esterilidad en el paciente, el transductor y el explorador, para realizar la PEI. Cargamos una jeringuilla con el alcohol etílico, otra de distinto tamaño con suero salino fisiológico y una tercera con anestésico local. 3

Infiltramos la piel con el anestésico local y procedemos a la introducción de la aguja hasta el interior de la lesión a tratar. Algunos autores utilizan guías de punción, nosotros realizamos la técnica de manos libres, con una mano sujetamos el transductor y con la otra dirigimos la aguja hasta el interior de la lesión, visualizando en todo momento la punta de la aguja. Tipos de agujas: se utilizan agujas espinales, Chiba o multiperforadas, de longitudes 9, 12 ó 15 cm, según la distancia a la que se encuentra la lesión y respecto al grosor las más utilizadas son 21 y 22G, aunque algunos autores utilizan 25G. Las agujas multiperforadas tienen agujeros cada 2mm, las hay con 4,6 u 8, se emplean en las lesiones de mayor tamaño, porque tienen la ventaja de poder inyectar más cantidad de alcohol y en un área más amplia 14. Se han comercializado unas agujas con la punta curva de 25G que se introduce a través de otra recta de 21G que se puede utilizar cuando detectamos un foco demasiado pequeño o demasiado profundo junto al tumor principal, cuando el trayecto hacia el tumor está bloqueado por un vaso portal o un conducto biliar o cuando es necesario inyectar en diferentes lugares de la lesión 15. Recientemente se han descrito agujas con multipunta retráctil que al ser capaces de variar la longitud y rotar la aguja, consiguen necrosar tumores de mayor tamaño por inyectar mayor dosis de alcohol en un área más extensa y con menos sesiones 16. Dosis de alcohol: La dosis de alcohol a inyectar será la del volumen del nódulo, que se calcula con la fórmula 4/3 Πr 3 para nódulos esféricos y 4/3 Π (a/2+b/2) 3 para los no esféricos 17. Se inyecta en varias sesiones, en general de 3-6 en los tumores menores de 2,5 cm y de 6-12 en los mayores. La periodicidad de las sesiones es de 1 a 3 semanales y la dosis de alcohol inyectada por sesión varia de 1 a 9 ml 18, otros hasta 15 e incluso 40 ml por sesión sin complicaciones significativas 19. Una vez colocada la aguja en el lugar adecuado se inyecta el alcohol lentamente 1ml cada 5-10 segundos, habitualmente se hace en un solo punto, aunque en algunos tumores mayores de 3 cm, se puede inyectar en varias 4

localizaciones de la misma lesión. A veces la inyección se realiza en la periferia de la lesión y se ve como el alcohol drena preferentemente en una vena de la vecindad o más raramente a un conducto biliar, en este caso se retira la aguja y se reinserta nuevamente 20. El área perfundida por el alcohol es fácilmente reconocible, pues se torna hiperecogénica (Figura 2). Una vez concluida la inyección debemos esperar al menos 30 segundos antes de retirar la aguja, para evitar el reflujo del alcohol al peritoneo, que causaría un importante dolor 11. Nosotros al retirar la aguja inyectamos en el trayecto anestésico local (lidocaina 2%, mepivacaina 2%) o suero fisiológico y raramente se produce dolor o este es más leve. El paciente queda controlado en el hospital de día, en dieta absoluta y con controles de tensión arterial durante 4 horas. RESPUESTA AL TRATAMIENTO La valoración de la respuesta al tratamiento con PEI se realiza fundamentalmente mediante técnicas de imagen. Convencionalmente la evaluación de la respuesta al tratamiento con PEI se hace con TAC y RMN con contraste, un mes después de finalizado el tratamiento 5. La ecografía doppler tiene baja sensibilidad pero muy alta especificidad para la valoración de tumor residual después de la PEI 21, por ello es muy válida cuando es positiva, sin embargo cuando es negativa no descarta la presencia de tumor residual. La aparición de los contrastes ultrasonográficos de segunda generación: microburbujas de hexafluoruro de azufre (SonoVue ), ha supuesto un gran avance, tiene una sensibilidad: 96,6%, especificidad: 91% valor predictivo positivo: 96,6% negativo: 91% y precisión diagnóstica: 95% en la detección de tumor residual después de la ablación, cuando se realiza un mes después del tratamiento 22. Nosotros realizamos primero un estudio con doppler y aplicamos el contraste, cuando este es negativo. La PAAF para citología tampoco es un buen método para confirmar la respuesta 19, puede ser útil para confirmar la presencia de células neoplásicas, sin embargo podemos obtener únicamente células necróticas y quedar tumor residual. 5

Alfa-fetoproteina (AFP): La disminución de los niveles de AFP en pacientes con elevación previa presupone una buena respuesta al tratamiento, aunque no podemos asegurar una respuesta completa, puede quedar tumor residual. La no disminución tampoco es indicativa de no respuesta, pues pueden existir otras lesiones no detectadas con los métodos de imagen. Además de esto muchos pacientes con CHC no tienen elevación de AFP 23. Es más útil en el seguimiento que en la valoración de la respuesta. COMPLICACIONES La PEI tiene pocas y leves complicaciones. La mortalidad es baja, en un estudio multicéntrico de 1066 pacientes con 8118 sesiones de PEI, ocurrió una muerte por coma hepático secundario a hemoperitoneo (0,09%) 24. Las complicaciones mayores incluyen hemoperitoneo, derrame pleural derecho, hemobilia, abscesos hepáticos, colangitis o descompensación de la cirrosis, son poco frecuentes: 1,3% 25. La diseminación tumoral en el trayecto de la aguja es baja, en 348 CHC tratados, se observó en 4 (1,1%), tras una media de 2 años de seguimiento, todos en tumores mayores de 2 cm y moderadamente diferenciados 26. Las complicaciones menores son frecuentes, incluyen dolor abdominal, fiebre, nauseas y vómitos. El dolor durante y después de la inyección ocurre en el 38% de las sesiones 27, es bien tolerado y permite la actividad normal, generalmente es referido en el lugar de la inyección y a veces en el hipocondrio derecho. La fiebre o febrícula es debida a necrosis tumoral y aparece en 14-24% de los pacientes 24,27. Las nauseas y vómitos se pueden relacionar con la premedicación. TUMORES DE GRAN TAMAÑO Para el tratamiento de CHC mayores de 5 cm se han desarrollado dos técnicas que son realmente modificaciones de la PEI convencional: PEI en sesión única bajo anestesia general La PEI se puede realizar en una sola sesión bajo anestesia general en tumores mayores de 5 cm y hasta 14 cm de diámetro, en estos casos se inyectan 6

grandes volúmenes de alcohol, hasta 165 ml 28. Con esta técnica en lesiones > 5 cm se obtiene necrosis completa en 58% de los casos y la supervivencia a los tres años es de 57% en los tumores únicos y encapsulados y 42% en los infiltrantes o múltiples 29. Sin embargo tiene más complicaciones y la mortalidad relacionada con la técnica es de 1,8% 30 Inyección intraarterial percutánea de alcohol (PIAEI) Los CHC de gran tamaño se pueden tratar inyectando el alcohol absoluto en las arterias visualizables del mismo, que son por la que se nutre dicho tumor, Seror y cols 31 han conseguido un 88% de necrosis completa en tumores de 3.5 a 9 cm de diámetro tratados con PIAEI sola o asociada a PEI convencional. 7

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transplant candidates. Transplant Proc 2005; 37(9): 3871-73. 28 Livraghi T, Lazzaroni S, Pellicano S, et al. Percutaneous ethanol injection of hepatic tumors: single-session therapy with general anesthesia. AJR 1993; 161:1065-1069. 29 Meloni F, Lazaroni S, Livraghi T. Percutaneous ethanol injection: single session treatment. Eur J Ultrasound. 2001;13(2):107-15. 30 Giorgio A, Tarantino L, de Stefano G et al. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection under general anesthesia for the treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhosis: long-term results in 268 patients. Eur J Ultrasound. 2000;12(2):145-54. 31 Seror O, N kontchou, Haddar D, el al. Large infiltrative hepatocellular carcinomas: treatment with percutaneous intraarterial ethanol injection alone or in combination with conventional percutaneous ethanol injection. Radiology 2005; 234: 299-309. 10

Fig.1.- Estrategia para el estadiaje y tratamiento en pacientes diagnosticados de CHC. Modificado de BCLC (Barcelona-Clinic-Liver Cancer) 6. 11

Fig. 2.- CHC inmediatamente después de inyectar el alcohol. 12