Selección de la técnica de ablación percutánea en las lesiones hepáticas focales.

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1 Selección de la técnica de ablación percutánea en las lesiones hepáticas focales. Poster no.: S-1117 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Rivera Sánchez, I. Artero Muñoz, M. Villa Pérez, J. M. Rodríguez Mesa, M. Santillana García, J. J. Muñoz Ruiz-Canela; Málaga/ES Palabras clave: Abdomen, Intervencionista no vascular, Hígado, Ultrasonidos, TC, RM, Efectos del tratamiento, Aspectos técnicos, Neoplasia, Metástasis DOI: /seram2012/S-1117 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente Revisaremos las indicaciones clínicas de la ablación percutánea de lesiones focales malignas en el hígado, tratando de elaborar una lista concisa ventajas e inconvenientes de cada estrategia y la mejor información disponible sobre qué técnica elegir en cada caso y por qué. Revisaremos los principios físicos de estos métodos para proporcionar un conocimiento básico de su mecanismo de actuación, y los avances técnicos que han permitido al radiólogo tratar más de estas lesiones, en menos tiempo y con menos complicaciones, y siguen día a día mejorando el pronóstico y calidad de vida para estos pacientes. Revisión del tema LESIONES FOCALES MALIGNAS EN EL HÍGADO Las lesiones focales malignas en el hígado puede ser de naturaleza primaria o metastásica. Respectivamente, el carcinoma hepatocelular y las metástasis del carcinoma colorrectal son de lejos, las entidades más frecuentes en estos casos. El carcinoma hepatocelular es la cuarta entidad más frecuente entre las muertes causadas por cáncer en todo el mundo. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección: sin embargo, sólo entre el 5% y el 15% de pacientes con hepatocarcinoma son candidatos a cirugía con intención curativa. Los factores que limitan el tratamiento quirúrgico incluyen el número de lesiones, aquellos tumores demasiado grandes para ser resecados, aquellos en una localización irresecable o que presentan invasión de estructuras vasculares, una reserva funcional insuficiente, o una contraindicación quirúrgica de carácter general. La supervivencia media a cinco años tras la resección con éxito tanto en el caso del hepatocarcinoma como de las metástasis, no supera el 40% en el mejor de los casos. La mayoría de estos pacientes, por tanto, presentarán recurrencias, y se enfrentan un pronóstico sombrío. ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA: Se han desarrollado múltiples técnicas mínimamente invasivas en el campo de la radiología intervencionista como alternativas a la cirugía o para realizar un tratamiento prequirúrgico o coadyuvante, o en ocasiones, paliativo. Página 2 de 28

3 Las más prevalentes de éstas técnicas en nuestro entorno son la inyección percutánea directa de etanol, la quimioembolización arterial, y las técnicas de ablación física basadas en ondas electromagnéticas, incluyendo la radiofrecuencia y las microondas. Otras como la ablación por láser o la crioablación se encuentran en éste momento menos extendidas. La inyección percutánea de etanol ha demostrado una cierta efectividad en el tratamiento del hepatocarcinoma de pequeño tamaño, pero ésta decrece en el caso de las metástasis. La quimioembolización se reserva a menudo para tumores irresecables como técnica paliativa y en cierto modo "grosera", sin intención curativa. La ablación por radiofrecuencia y por microondas son las estrategias más empleadas en nuestro medio en el momento presente, y con sus respectivas ventajas e inconvenientes, constituyen la mejor opción disponible para el radiólogo intervencionista y han conseguido mejorar de forma consistente las tasas de supervivencia en estos pacientes. INYECCIÓN DIRECTA DE ETANOL: Una inyección directa de etanol en la lesión produce la deshidratación del citoplasma, e induce la necrosis coagulativa de la lesión, desencadenando una reacción fibrosa a su alrededor. En el interior de los vasos, el etanol induce la agregación plaquetaria y la necrosis endotelial, llevando a la trombosis y la necrosis isquémica locorregional. Ventajas: Es una técnica barata, fácil de ejecutar y con mínimos requerimientos técnicos, y clásicamente ha presentado buenos resultados clínicos, en especial en tumores hepáticos malignos primarios tipo hepatocarcinoma. Inconvenientes: El tamaño y forma de la necrosis inducida por este método depende de varios factores no controlables, como la existencia de vasos próximos, las características histológicas, o si existe o no una cápsula rodeando a la lesión. Los resultados en el caso de las metástasis no son tan favorables como para el hepatocarcinoma. ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA: Página 3 de 28

4 Se induce una corriente alterna en el paciente, que es conducida a través del extremo de los electrodos situados al final de la aguja de ablación, agitando los iones cargados a su alrededor y creando calor por fricción en el tejido circundante. Esto dará lugar a una esfera de tejido afectado aproximadamente esférica y que suele rondar en torno a los 5cm de diámetro. La temperatura mínima que se pretende alcanzar es a partir de los 50º - 60º hasta los 100º, que es el nivel al que se produce la necrosis coagulativa en el tejido vivo. Fig. 1 Referencias: Creative commons Página 4 de 28

5 Fig. 2 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Ventajas: Es una técnica muy empleada, bien conocida, relativamente segura, y con buenos resultados clínicos. El volumen de afectación se aproxima mucho a la esfera, y la extensión de la necrosis y sus márgenes son bien entendidos y bastante valorables cuando se practica esta técnica asistida por ecografía. Se pueden realizar ablaciones repetidas en un mismo procedimiento para el tratamiento de las lesiones de mayor tamaño. Inconvenientes: 1. Una sola ablación lleva entre 10 y 20 minutos, dado que el calentamiento es lento y puede verse afectado por la existencia de vasos en su proximidad y la conducción térmica de los tejidos. Página 5 de 28

6 2. 3. Los tumores subcapsulares tienen a producir mayor dolor y el tiempo necesario se convierte en un factor a considerar en tratamientos percutáneos bajo anestesia local. Además, la ablación de tumores próximos a una triada portal debe ser cuidadosa, para asegurarnos de no dañar estructuras biliares o vasculares. No puede usarse en portadores de marcapasos. Fig. 3 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 6 de 28

7 Fig. 4 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 7 de 28

8 Fig. 5 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN ABLACIÓN POR MICROONDAS: La necrosis coagulativa es inducida en los tejidos por medio de una onda electromagnética en el espectro de las microondas, que se genera en la punta de la aguja de ablación. Esta onda induce de manera directa el movimiento de los dipolos magnéticos a su alrededor por medio de los cambios que produce en el campo electromagnético local. La forma de la zona de ablación adoptaba clásicamente una forma de cometa, desde la punta en dirección retrógrada hacia la base de la aguja. Las más modernas logran evitar este efecto mediante unos dispositivos Choque, que reabsorben las microondas reflejadas retrógradamente. Página 8 de 28

9 Fig. 6 Referencias: Creative commons Página 9 de 28

10 Fig. 7 Referencias: Creative commons Ventajas: Una mayor velocidad de calentamiento que las técnicas basadas en la radiofrecuencia permite minimizar los efectos de disipación de calor por los vasos próximos, con lo cual permite el tratamiento de lesiones próximas a las grandes estructuras vasculares sin la gran pérdida de eficacia que exhibe en estos casos la radiofrecuencia. La necrosis tisular es muy homogénea, y menos dependiente de que existan o no zonas menos transmisoras. No son necesarias almohadillas conductoras, no hay ninguna corriente atravesando el cuerpo del paciente, y esto significa que desaparece la contraindicación que existía con la radiofrecuencia para los portadores de marcapasos. Inconvenientes: Página 10 de 28

11 1. 2. Hasta hace poco tiempo, los obstáculos para el desarrollo de ésta técnica eran sobre todo técnicos: el diámetro de la aguja, la necesidad de un sistema de refrigeración especial y dedicado, y los efectos retrógrados no deseados. Los avances tecnológicos recientes han conseguido superar estas dificultades y convertir esta técnica en más segura y más fácilmente disponible, con lo que veremos probablemente aumentar su prevalencia en los próximos años. Fig. 8 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 11 de 28

12 Fig. 9 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 12 de 28

13 Fig. 10 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Página 13 de 28

14 Fig. 11 Referencias: E. Rivera Sánchez; Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Images for this section: Página 14 de 28

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25 Fig. 11 Página 25 de 28

26 Conclusiones La ablación percutánea de lesiones focales malignas en el hígado es un procedimiento muy extendido y muy útil tanto en lesiones primarias como metastásicas. A medida que se desarrollaron las opciones disponibles, la radiofrecuencia se convirtió en el abordaje más prevalente entre un gran número inicial de técnicas disponibles. La ablación por microondas ha visto grandes avances en los últimos años y probablemente crecerá en el futuro gracias a su velocidad, el incremento en su precisión, y la relativa falta de contraindicaciones. Los radiólogos debemos conocer los fundamentos básicos de estos procedimientos y sus indicaciones, y como y por qué elegir una técnica frente a otra según distintos parámetros. Biblografía: Howard JH, Tzeng CW, Smith JK, et al. Radiofrequency ablation for unresectable tumors of the liver. Am Surg. Jul 2008;74(7): ; discussion Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology. Mar 2005;234(3): Buell JF, Thomas MT, Rudich S, et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Ann Surg. Sep 2008;248(3): Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al. Radiofrequency ablation versus ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol. 2008;43(6): Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Solbiati L, Gazelle GS. Small hepatocellular carcinoma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology. Mar 1999;210(3): Yamagiwa K, Shiraki K, Yamakado K, et al. Survival rates according to the Cancer of the Liver Italian Program scores of 345 hepatocellular carcinoma patients after multimodality treatments during a 10-year period in a retrospective study. J Gastroenterol Hepatol. Mar 2008;23(3): Página 26 de 28

27 Ohmoto K, Yoshioka N, Tomiyama Y, et al. Comparison of therapeutic effects between radiofrequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinomas. J Gastroenterol Hepatol. Sep Ohmoto K, Yoshioka N, Tomiyama Y, et al. Radiofrequency ablation versus percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinomas: a retrospective comparative study. Hepatogastroenterology. Jun 2007;54(76): Shiina S. Japanese experience in ablation therapies for hepatocellular carcinoma. Hepatol Res. Sep 2007;37 Suppl 2:S Lencioni R, Crocetti L. A critical appraisal of the literature on local ablative therapies for hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis. May 2005;9(2):301-14, viii. Crocetti L, Lencioni R. Thermal ablation of hepatocellular carcinoma. Cancer Imaging. Feb ;8: Salmi A, Turrini R, Lanzani G, et al. Long-term effectiveness of radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma of 3.5 cm or less. Hepatogastroenterology. Jan-Feb 2008;55(81): Jansen MC, van Hillegersberg R, Chamuleau RA, van Delden OM, Gouma DJ, van Gulik TM. Outcome of regional and local ablative therapies for hepatocellular carcinoma: a collective review. Eur J Surg Oncol. May 2005;31(4): Smith S, Gillams A. Imaging appearances following thermal ablation. Clin Radiol. Jan 2008;63(1):1-11. Grundmann RT, Hermanek P, Merkel S, et al. [Diagnosis and treatment of colorectal liver metastases - workflow]. Zentralbl Chir. Jun 2008;133(3): Lawes D, Chopada A, Gillams A, Lees W, Taylor I. Radiofrequency ablation (RFA) as a cytoreductive strategy for hepatic metastasis from breast cancer. Ann R Coll Surg Engl. Nov 2006;88(7): Wertenbroek MW, Links TP, Prins TR, Plukker JT, van der Jagt EJ, de Jong KP. Radiofrequency ablation of hepatic metastases from thyroid carcinoma. Thyroid. Oct 2008;18(10): Página 27 de 28

28 Gillams A, Cassoni A, Conway G, Lees W. Radiofrequency ablation of neuroendocrine liver metastases: the Middlesex experience. Abdom Imaging. Jul-Aug 2005;30(4): Wood TF, Rose DM, Chung M, Allegra DP, Foshag LJ, Bilchik AJ. Radiofrequency ablation of 231 unresectable hepatic tumors: indications, limitations, and complications. Ann Surg Oncol. Sep 2000;7(8): Van Duijnhoven FH, Jansen MC, Junggeburt JM, et al. Factors influencing the local failure rate of radiofrequency ablation of colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. May 2006;13(5): Bilchik AJ, Wood TF, Allegra DP. Radiofrequency ablation of unresectable hepatic malignancies: lessons learned. Oncologist. 2001;6(1): Huang GT, Liang JD, Sheu JC. Current role of local ablative treatments for hepatocellular carcinoma. J Formos Med Assoc. Jun 2004;103(6): Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, Bartolozzi C. Percutaneous ablation of hepatocellular carcinoma: state-of-the-art. Liver Transpl. Feb 2004;10(2 Suppl 1):S91-7. Lencioni R, Della Pina C, Bartolozzi C. Percutaneous image-guided radiofrequency ablation in the therapeutic management of hepatocellular carcinoma. Abdom Imaging. Jul-Aug 2005;30(4): Página 28 de 28