ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO DE LOS PACIENTES CON FIBROMIALGIA Investigadora principal: Dra. Marta Larrosa Padró Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí Duración: 3 años 1
1. Resumen La fibromialgia es un síndrome clínico que se caracteriza por dolor crónico generalizado, con presencia de una exagerada y extensa sensibilidad local a la presión en unos determinados puntos, denominados puntos dolorosos. Es una de las causas de dolor crónico con mayor impacto sobre la calidad de vida, refiriendo los pacientes gran repercusión en aspectos como la capacidad física e intelectual, el estado emocional, las relaciones personales y familiares, la actividad profesional-laboral y la salud mental. Para diagnosticar la fibromialgia se utilizan criterios clínicos, ya que no se dispone de test de análisis o de imagen que permita su diagnóstico. Las alteraciones del sueño son muy frecuentes en fibromialgia, y en algunas series su prevalencia es del 75-80%. Los pacientes explican que a menudo tienen dificultad para conciliar el sueño, que el sueño es muy superficial y que se despiertan con frecuencia durante la noche; además presentan cansancio, incluso después de dormir, y sensación subjetiva de sueño no reparador. Dado que la polisomnografía convencional hace posible evaluar la cantidad y calidad del sueño, se han realizado estudios de este tipo en pacientes con fibromialgia y se han detectado diferentes anomalías, no específicas, en la continuidad del sueño y en su arquitectura. Se ha descrito una actividad alfa, propia del sueño superficial, anormalmente presente en el sueño profundo, considerada por algunos autores típica de la fibromialgia, aunque que se presenta solo en una proporción de los pacientes. La fragmentación del sueño que manifiesta en estos pacientes ha sido más recientemente relacionada con presencia de una alteración denominada patrón cíclico alternante. Dicho patrón es una alteración del sueño no-rem, que condiciona una alteración en el mantenimiento y la regulación de la macroestructura del sueño. Se ha demostrado puntualmente que los pacientes con fibromialgia presentan, en comparación con los individuos sanos, una mayor presencia de este patrón cíclico. La manifestación aumentada de este patrón sería para unos autores típica de la fibromialgia y además la correlacionan con la gravedad de los síntomas de la enfermedad. 2
Los pacientes con fibromialgia pueden presentar también unos trastornos de la respiración en el registro de la polisomnografía. Algunos autores han detectado mayor presencia de apneas- hipoapneas, pero no parecen presentes de forma especial en pacientes no obesos. La alteración del sueño que aparece con la fibromialgia, así como los demás síntomas de la enfermedad, serían para algunos autores el resultado de una actividad anormal del sistema nervioso autónomo. Existiría una incesante hiperactividad simpática, especialmente evidente durante las horas de sueño, pero al mismo tiempo existiría una hiporreactividad frente al estrés que explicaría el cansancio severo y otros síntomas. La hiperactividad simpática comportaría según los mismos autores, el frecuente despertar que presentan los pacientes, circunstancia que precisa ser confirmada. Por otra parte, las disfunciones cognitivas como los déficits de atención, de concentración, de memoria, del procesamiento de la información o de las funciones ejecutivas, son problemas habituales y limitantes entre los afectados por fibromialgia. Los resultados de las diferentes publicaciones son controvertidos respecto a la causa de tales déficits, atribuyéndose a la ansiedad, depresión, intensidad del dolor, o incluso a incapacidad por el esfuerzo ante las tareas de memoria. A pesar de saberse que el sueño está profundamente involucrados en los procesos de atención y memoria, faltan estudios que relacionen estos déficits cognitivos con la calidad del sueño. El estudio que se ha realizado, tal como su propio título refleja, ha permitido estudiar el sueño de pacientes afectadas de fibromialgia y realizar comparaciones con pacientes sanas y con otras afectadas de dolor crónico. 3
2. Resultados Estudiar si los pacientes con fibromialgia presentan un trastorno característico del sueño Independientemente de la presencia de síntomas sugestivos de trastornos del sueño, se ha evaluado a un grupo de 30 mujeres con fibromialgia sin tratamiento farmacológico psicotrópico, 30 mujeres sanas y 30 mujeres afectadas de dolor crónico excluida la presencia de fibromialgia y también sin tratamiento psicotrópico. El análisis comparativo entre grupos realizado ha mostrado que las pacientes con fibromialgia cuentan con una eficiencia del sueño inferior y una mayor latencia del sueño respecto al grupo de mujeres sanas (p=0,028 y p=0,04) pero no respecto al grupo de mujeres con dolor crónico (p=0,95 y p= 0,17). En el grupo de dolor crónico la eficiencia del sueño muestra tendencia a ser inferior respecto al grupo de mujeres sanas, aunque sin llegar a la significación estadística (p=0,065). No se han evidenciado otras diferencias significativas entre los tres grupos en las variables descriptivas de la arquitectura del sueño. El análisis del patrón cíclico alternante, en el grupo de fibromialgia ha revelado una reducción de la integridad del sueño no-rem. Al mismo tiempo, se ha observado una asociación significativa (p=0,04) entre el tiempo de limitación inspiratoria del flujo aéreo y el grado de fragmentación total del sueño (Fase A min.). Con ello, las pacientes que presentan mayor alteración de la señal respiratoria muestran también una mayor fragmentación del sueño. Esta asociación no se ha detectado en el grupo de dolor crónico (p=0,70) ni en el control (p=0,94). La evaluación de las variables respiratorias durante el sueño ha evidenciado una prevalencia del 33,3% del síndrome de apena-hipoapnea del sueño (SAHS) (definida como RDI> 15/h independientemente de síntomas) en el grupo de fibromialgia, de 23,5% en el grupo de dolor crónico y de 23% en el grupo de mujeres sanas. El SAHS es de carácter leve en los tres grupos, siendo las hipopneas obstructivas y los esfuerzos respiratorios asociados a 4
microdespertar (RERA) los eventos respiratorios más frecuentes. Las pacientes con fibromialgia presentan un número más elevado de RERA respecto a los otros dos grupos con significación estadística (p=0,000). El análisis detallado de la señal de flujo aéreo muestra que un 46% de las pacientes con fibromialgia pasan más de un 30% de las horas de sueño con limitación inspiratoria del flujo aéreo (X: 30% ± 22,1; rango 0-82%), un 11,7% de las mujeres con dolor crónico presentan este patrón respiratorio (X: 14,7% ± 12,8; rango 0-40%) y solo 1 mujer sana mostró esta morfología de la señal de flujo aéreo (X: 9% ± 10,2; rango: 0-38%). Analizando específicamente el subgrupo de pacientes con fibromialgia y limitación inspiratoria superior al límite esperable de normalidad, se observa un valor medio de 37% ± 14 (rango: 35-82%). El análisis comparativo entre grupos ha demostrado que el mayor tiempo de sueño con limitación inspiratoria del flujo aéreo evidenciado en el grupo de fibromialgia era estadísticamente significativo respecto al grupo de dolor crónico (p=0,004) y al grupo de mujeres sanas (p=0,00). Las pacientes con dolor crónico y las mujeres sanes no mostraban diferencias significativas en cuanto a esta alteración respiratoria del sueño (figura 1). Por tanto, las mujeres con fibromialgia pasan más tiempo de sueño con limitación inspiratoria del flujo aéreo, en comparación con las mujeres del grupo de dolor crónico y del grupo de mujeres sanas. Figura 1. Tiempo de sueño con limitación inspiratoria del flujo aéreo en los 3 grupos estudiados 5
Analizar si las alteraciones del sueño se correlacionan con un trastorno del sistema nervioso autónomo Las variables cardiológicas estudiadas no han mostrado ninguna asociación con las variables de la arquitectura del sueño ni con las variables respiratorias. Analizar si los trastornos cognitivos se correlacionan con la alteración del sueño Entre las diferentes habilidades neurocognitivas estudiadas en la fibromialgia, se han descrito y han sido motivo de discusión, aquellas alteraciones que están relacionadas con la capacidad atencional, la memoria, la velocidad de procesamiento y las funciones ejecutivas. En este trabajo hemos incluido medidas para valorar cada una de estas dimensiones cognitivas: atención y memoria de trabajo (subtests Dígitos del WAIS, Localización espacial y Letras y números de la WMS, PASAT ), velocidad de rastreo visual y procesamiento ( Symbol Search del WAIS), capacidad de aprendizaje verbal, y retención verbal a largo plazo ( AVLT de Rey y el subtest Textos de la WMS), memoria visual a corto término ( Figura compleja de Rey ), funciones ejecutivas ( Fluidez semántica, fluidez fonética y STROOP test ). Por último, también hemos obtenido una medida de las habilidades visuoespaciales, visuoperceptivas i visuoconstructivas, que han sido poco estudiadas en la literatura (copia de la Figura compleja de Rey ). Las pacientes con fibromialgia, las pacientes con dolor crónico y el grupo control muestran diferencias significativas en las siguientes medidas neurocognitivas exploradas: a) las pruebas de Localización espacial (p=0,006), Dígitos (p<0,001), PASAT (p=0,003) y Letras y números (p<0,001), que valoran la capacidad atencional y la memoria de trabajo; b) la prueba de Symbol Search (p=0,002), que valora la velocidad de escaneo visual y atención visual; c) el subtest Textos I y Textos II de la escala de memoria de Wechsler (p=0,001 i p<0,001), que valoran la memoria verbal a corto y a largo plazo, respectivamente; y d) la copia de la Figura compleja de Rey (p<0,001), que valora la capacidad visuoespacial, visuoperceptiva y visuoconstructiva. Cuando se analiza la dirección de las diferencias entre los 6
3 grupos, se observa que las pacientes con fibromialgia muestran un peor rendimiento que el grupo control, pero no se diferencian del grupo de pacientes con dolor crónico en ninguna de las funciones neurocognitivas exploradas. La ansiedad es un elemento presente en muchas pacientes con fibromialgia, y también es una variable de confusión para las funciones cognitivas exploradas. En aquellas pruebas neurocognitivas que se correlacionaron con significación con la variable ansiedad (puntuación en la escala de Hamilton) se repitieron los análisis, introduciendo como covariable la ansiedad, para así aislar su efecto. Los resultados muestran que, independientemente de la ansiedad, se mantienen las mismas diferencias significativas entre los tres grupos en las pruebas de atención y memoria de trabajo: Localización espacial (p=0,19), Dígitos (p=0,07), Letras y números (p=0,004), PASAT (p=0,02); velocidad de escaneo visual: Symbol Search (p=0,04); memoria verbal a corto plazo: Textos I (p=0,01); y memoria verbal a largo plazo: Textos II (p=0,005). También se mantienen las diferencias en el rendimiento visuoespacial y visuoconstructivo: Figura compleja de Rey (p<0,001). La ansiedad, por tanto, no explica las diferencias cognitivas entre los grupos. Dado que la eficiencia y la latencia del sueño han sido los dos elementos de la arquitectura del sueño que han diferenciado de forma significativa los tres grupos, se ha estudiado la asociación entre estas variables y el rendimiento neurocognitivo. Cuando se analiza la muestra conjuntamente, existe una relación significativa entre la eficiencia del sueño y la capacidad atencional valorada con las pruebas Localización espacial (p= 0,001) PASAT (p=0,025) y STROOP II (0,02), así como con la velocidad de rastreo y procesamiento visual valorada con el subtest Symbol Search (p=0,016). La latencia del sueño solo se relaciona con la variable localización espacial total, que valora la atención visual (p=0,012). 7
Se ha analizado la relación que existe entre el porcentaje de tiempo con limitación del flujo aéreo durante el sueño en los tres grupos y la presencia de déficit cognitivo. Solo el grupo de pacientes con fibromialgia muestra una relación entre las variables neuropsicológicas y el porcentaje de limitación del flujo aéreo. Concretamente, se han encontrado relaciones significativas entre los resultados del subtest Textos I y II de la escala de memoria de Wechsler ( Textos I, p=0,04 y Textos II de la WMS, p=0,01 y Textos II porcentaje de retención, p=0,05), una prueba que mide memoria reciente verbal. Esta misma relación no se ha encontrado en ninguno de los otros dos grupos. No hemos encontrado una relación estadísticamente significativa entre ninguna otra variable cognitiva y las variables relacionadas con la respiración durante el sueño. A mayor porcentaje de tiempo con limitación inspiratoria durante el sueño, las pacientes muestran también mayor alteración de la memoria reciente verbal. El tiempo de limitación inspiratoria del flujo aéreo durante el sueño puede ser, por tanto, un factor determinante en la presencia de déficit de memoria reciente en estas pacientes. Valorar si las alteraciones del sueño que presentan las pacientes con fibromialgia se correlacionan con la gravedad de la enfermedad No hemos hallado correlaciones entre los trastornos del sueño y la gravedad de la fibromialgia medida con el número de puntos dolorosos y de síntomas, y con el cuestionario FIQ. 3. Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados finales obtenidos Los resultados encontrados en el estudio ayudan a entender las alteraciones del sueño en la fibromialgia. Los trastornos respiratorios detectados en la polisomnografía pueden explicar la mala calidad del sueño. A pesar de que estas alteraciones respiratorias ya habían sido descritas previamente, no se 8
había cuantificado su presencia en el tiempo total de sueño. En este estudio, además, se han comparado con pacientes con dolor crónico y con individuos sanos. Por otra parte, estas alteraciones del sueño ayuden a entender ciertas alteraciones cognitivas, como la capacidad atencional, la memoria o la velocidad de procesamiento de la información, dada la relación que muestran en estas pacientes. Pensamos que el trastorno respiratorio del sueño detectado en la fibromialgia explicaría la mala calidad del sueño de estas pacientes, y esta podría encontrarse en la base de los déficits cognitivos observados en la fibromialgia. Estas alteraciones de la respiración pueden ser en un futuro una diana en la cual valorar la eficacia de determinados tratamientos para la fibromialgia, ya sean farmacológicos o mecánicos. 4. Publicaciones C. Galisteo, E. Casado, M. Moreno, J. Jódar, L. Vigil, M. J. Masdeu, J. Gratacós, M. Larrosa. Síntomas asociados y comorbilidades en la fibromialgia. Son realmente más frecuentes que en pacientes con dolor crónico? Reumatología Clínica 2011; 7:142. M. Jódar, C. Galisteo, M. Álvarez, A. Campadaball, M. Larrosa. Existe un déficiti de atención específico en la fibromialgia? Reumatología Clínica 2011; 7:115. J. Casabón, L. Vigil, M.J. Masdeu, C. Galisteo, M. Jódar, M.J. Jurado, C. Turpin, I. Rodríguez, L. Alvárez, M. Larrosa. Estudio de los trastornos respiratorios del sueño en pacientes con fibromialgia. Correlación con variables reumatológicas y neuropsicológicas. Arch Bronconeumol, 2011; 47:259. 9