Tratamientos basados en la evidencia para el TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Compartir conocimientos, apoyar buenas prácticas Entra en www.psicoevidencias.es Tratamientos basados en la evidencia para el TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Autora: María Felipa Soriano Alonso. Psicóloga Clínica. Hospital de Día de Linares. Servicio Andaluz de Salud. Fecha de creación: mayo de 2008. Última actualización: marzo de 2010. ISSN 2254-4046. Índice: A) Breve resumen de la evidencia... 1 Ha demostrado claramente su eficacia:... 1 Terapia dialéctico comportamental... 1 Algunos estudios sugieren que es eficaz:... 2 Psicoterapia... 2 Farmacoterapia... 3 Medicación en general... 5 Antipsicóticos atípicos... 5 Topiramato... 6 Antidepresivos... 6 B) Recomendaciones... 7

A) Breve resumen de la evidencia Ha demostrado claramente su eficacia: Terapia dialéctico comportamental La terapia dialéctico comportamental puede ser de utilidad para reducir los trastornos de abuso y dependencia de sustancias en mujeres con trastorno de personalidad límite. Ensayo aleatorizado que compara la eficacia de la terapia dialéctico comportamental con la psicoterapia no conductual para reducir los trastornos comórbidos del Eje I en individuos con trastorno límite de personalidad (TLP) con intentos suicidas. Mujeres con TLP y conducta reciente y repetida de suicidio o autolesiones (n = 101) fueron asignadas aleatoriamente a 1 año de terapia dialéctico comportamental o a tratamiento comunitario llevado a cabo por expertos, más 1 año de seguimiento. Las pacientes asignadas a terapia dialéctico comportamental tuvieron más probabilidad de alcanzar la remisión completa de los trastornos de dependencia de sustancias, e informaron de más días de abstinencia de alcohol y drogas que las pacientes asignadas a tratamiento no comportamental. Los grupos no diferían en la reducción de trastornos de ansiedad, de la conducta alimentaria, o del trastorno depresivo mayor. Referencia: Harned MS, Chapman AL, Dexter-Mazza ET, Murray A, Comtois KA, Linehan MM. (2008).Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal women with borderline personality disorder: a 2-year randomized trial of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts. J Consult Clin Psychol. Dec; 76(6):1068-75. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 1

Algunos estudios sugieren que es eficaz: Psicoterapia Intervenciones cognitivo-conductuales para reducir la conducta suicida: una revisión sistemática y meta-análisis. Revisión para evaluar la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales (TCC) para reducir la conducta suicida. Se incluyeron 28 estudios (3461 pacientes) que comparaban cualquier forma de TCC con un grupo control (tratamiento estándar, lista de espera u otro tratamiento alternativo). Se encontró un efecto significativo a favor de la TCC en comparación con los grupos control. Los análisis de sub-grupos revelaron que había un efecto significativo de la TCC en adultos, pero no en adolescentes. Por tanto, la evidencia sugiere que la TCC puede reducir la conducta suicida a corto plazo, en adultos. Referencia: Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behavior Modification 2008; 32(1): 77-108. En DARE, Mayo del 2009. El coste-efectividad de la terapia cognitiva-conductual para el trastorno límite de personalidad. Estudio para evaluar el coste-efectividad de la TCC añadida al tratamiento estándar, en comparación con el tratamiento estándar, para el tratamiento del trastorno límite de personalidad en el Reino Unido. Se realizó un ensayo aleatorizado controlado, con 106 pacientes (54 en el grupo de TCC más tratamiento estándar, 42 en el grupo de tratamiento estándar). La TCC incluyó una media de 27 sesiones. El seguimiento fue de dos años. El análisis se realizó por intención de tratar. Los dos tratamientos resultaron igualmente efectivos en general, pero se encontró una reducción significativa en el número de conductas suicidas en el grupo de TCC. La medida de beneficio fue QALYs (años ajustados por calidad de vida). Éstos fueron 1,2042 en el grupo de tratamiento estándar y 1,0633 en el grupo de TCC más tratamiento estándar; la diferencia entre los grupos no fue significativa. El coste de ambos tratamiento tampoco fue estadísticamente significativo. En general, el uso de la TCC para pacientes con TLP no parece demostrar ninguna ventaja en términos de coste-beneficio sobre el tratamiento estándar. Referencia: Palmer S, Davidson K, Tyrer P, Gumley A, Tata P, Norrie J, Murray H, Seivewright H. The cost-effectiveness of cognitive behavior therapy for borderline personality disorder: results from the BOSCOT trial. Journal of Personality Disorders 2006; 20(5): 466-481. En NHS. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 2

Revisión de siete ensayos aleatorizados con 262 pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad. Terapia dialéctica vs. tratamiento estándar: sólo dos de los ensayos mostraron que la terapia dialéctica podría tener ventajas sobre el tratamiento estándar. Un ensayo muestra una reducción de las conductas autolesivas desde los 6 a los 12 meses (NNT 12). Otro ensayo muestra reducción en las puntuaciones medias sobre ideas suicidas a los 6 meses. No se encuentran mejorías suficientes para dejar de cumplir los criterios diagnósticos del trastorno límite (SCID-II). Mediante la hospitalización parcial y el tratamiento psicoanalítico se obtuvo una baja tasa de: ingresos (NNT 3); cuidados de hospital de día después de 18 meses del final del tratamiento (NNT 2); uso de psicotrópicos con un seguimiento de 36 meses (NNT 3); puntuación en escalas de ansiedad y depresión (NNT 3); y un mejor ajuste social desde los 6 a los 12 meses después del tratamiento. Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 1:CD005652. La terapia centrada en esquemas puede ser más efectiva que la psicoterapia centrada en la transferencia. Un ensayo aleatorizado con 88 pacientes diagnosticados de personalidad límite asignados aleatoriamente a una terapia centrada en esquemas o en la transferencia con una duración de 3 años. De los participantes que completaron el tratamiento (73 y 49% para cada uno de los tratamientos respectivos) el 45,5% vs. 23,8% cumplieron los criterios para su recuperación (NNT 5); y el 65,9% vs. 42,9% cumplieron los criterios para una mejoría clínica significativa (NNT 5). Referencia: Arch Gen Psychiatry 2006 Jun; 63(6):649. Farmacoterapia Farmacoterapia para el trastorno límite de personalidad: una revisión Cochrane de ensayos aleatorizados. Revisión para evaluar la efectividad de la farmacoterapia sobre diferentes facetas de la psicopatología del trastorno límite de personalidad. Se incluyeron 27 ensayos aleatorizados, que estudiaban antipsicóticos de primera y segunda generación, estabilizadores del humor, antidepresivos, y ácidos grasos omega-3. Las medidas de resultado fueron síntomas clave y sintomatología asociada al trastorno. Los mayores efectos se encontraron con los estabilizadores del humor topiramato, lamotrigina y valproato semisódico, y los antipsicóticos de segunda generación aripiprazol y olanzapina. La evidencia sugiere que algunos tratamientos farmacológicos, especialmente los estabilizadores del humor y antipsicóticos de segunda generación, pueden Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 3

ser efectivos en algunos síntomas, pero no para la severidad general del trastorno. Por tanto, la farmacoterapia debería dirigirse a síntomas específicos. Referencia: Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A. & Stoffers, J. M. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. The British Journal of Psychiatry, 196, 4-12. Los antipsicóticos pueden ser de utilidad para reducir la ira y mejorar las relaciones interpersonales en el TLP, mientras que los antidepresivos pueden disminuir la inestabilidad; ningún fármaco ha demostrado su eficacia en la disminución de los intentos suicidas, y el abandono del tratamiento en pacientes con TLP. Revisión sistemática de ensayos controlados acerca de la farmacoterapia para el trastorno límite de la personalidad. Se incluyeron 20 ensayos controlados aleatorizados (n=818), con 22 comparaciones fármaco-placebo. Todos eran doble ciego. Los grupos de tratamiento variaron en tamaño de 4 a 49 pacientes. Tres estudios informaron de tasas de abandono mayores de un 50%. Inestabilidad e ira: no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los antipsicóticos y el placebo (2 estudios). Sin embargo, se encontró una reducción significativa en los pacientes asignados a antidepresivos en comparación con el placebo (SMD -0.55, 95% IC: -0.92, -0.17; basado en 4 estudios) y en aquellos asignados a estabilizadores del humor (SMD -1.74, 95% IC: -2.76, -0.73; basado en 6 estudios). Impulsividad y agresión: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los antidepresivos y el placebo (6 estudios) o entre los estabilizadores del humor y el placebo (3 estudios). Los antipsicóticos se asociaron a una reducción significativa en la impulsividad y la agresión (SMD - 0.31 (95% IC: -0.63, -0.003; basado en 3 estudios. Relaciones interpersonales: no se encontraron diferencias significativas entre los antidepresivos y el placebo (1 estudio) ni entre los estabilizadores del humor y el placebo (2 estudios). Los antipsicóticos estaban asociados con una reducción significativa en comparación con el placebo (SMD -0.31, 95% IC: -0.63, -0.003; basado en 3 estudios). Intentos suicidas: no se encontraron diferencias significativas entre ningún fármaco y el placebo. Funcionamiento global: no se encontraron diferencias significativas entre los antidepresivos y el placebo (4 estudios) o entre los estabilizadores del humor y el placebo (1 estudio). Los antipsicóticos se asociaron con una reducción significativa en comparación con el placebo (SMD -0.56, 95% IC: -1.00, -0.11; basado en 7 estudios). Abandono: no hubo ninguna diferencia significativa entre los antipsicóticos y el placebo (43% vs. 35%, p=0.57; 6 estudios), entre los antidepresivos y el Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 4

placebo (20% vs. 16%, p=0.65; 5 estudios), o entre los estabilizadores del humor y el placebo (33.3% vs. 33%, p= 0.49; 6 estudios). Referencia: Nose M, Cipriani A, Biancosino B, Grassi L, Barbui C. (2006). Efficacy of pharmacotherapy against core traits of borderline personality disorder: meta-analysis of randomized controlled trials. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Medicación en general Revisión con 10 ensayos aleatorizados en los que se comparan psicofármacos con otros tratamientos. Participaron 554 pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad. 2 ensayos compararon antidepresivos con placebo. Encontraron que la fluoxetina estaba asociada con una mejoría en escalas de ira. No obstante, la mianserina no tuvo efecto sobre las tendencias suicidas. El haloperidol podría ser mejor que los antidepresivos para los síntomas psicóticos y la hostilidad. Hay poca evidencia acerca de las diferencias en eficacia entre los distintos tipos de antipsicóticos. Los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAOs) evidencian pocas diferencias si se los compara con un placebo. No tienen ventajas sobre los antipsicóticos. Se ha asociado el divalproato con una mejoría en el estado mental general de los pacientes con trastorno límite. Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 1:CD005653. Antipsicóticos atípicos Revisión de la AHRQ (Agencia estatal estadounidense para la investigación y la calidad en el cuidado de la salud) en la que revisan los costes y beneficios del uso de antipsicóticos atípicos en el trastorno de personalidad límite. La evidencia general es débil porque los efectos que se observan son muy pequeños y las muestras de los ensayos son limitadas, así como de una calidad limitada. La olanzapina es más efectiva que el placebo y la fluoxetina en cuatro ensayos aleatorios. La olanzapina junto con la terapia dialéctica, tiene efectos beneficiosos. El aripiprazol es más efectivo que el placebo en un ensayo de 8 semanas. La risperidona, olanzapina y aripiprazol están asociadas al incremento de efectos secundarios como la fatiga o los dolores de cabeza o la sensación de vértigo cuando se compara con el placebo. Referencia: AHRQ Effective Health Care report 2007 Jan 17:6 PDF. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 5

El aripiprazol podría ser beneficioso en mujeres con trastorno límite de la personalidad. 52 pacientes con trastorno límite de la personalidad según los criterios del DSM-III-R fueron aleatorizados a un grupo de tratamiento con aripiprazol (15 mg al día) o bien a uno en el que se administró placebo, durante un periodo de 8 semanas. El aripiprazol tuvo efectos beneficiosos a un nivel significativo para la depresión, ansiedad, y la ira expresada. Los efectos secundarios de los que se informó fueron dolores de cabeza, insomnio, y náuseas. Referencia: Am J Psychiatry 2006 May; 163(5):833. Topiramato El topiramato podría ser beneficioso para pacientes con trastorno límite de la personalidad. 56 mujeres con trastorno límite de la personalidad según los criterios descritos en el DSM-IV fueron aleatorizadas a un grupo de tratamiento con topiramato (administrado dentro de un rango de 25 a 200 mg/día) o bien a uno en el que se administró placebo. La duración de los tratamientos fue de 10 semanas. Fue relevante la mejoría en somatización, sensibilidad interpersonal, ansiedad, hostilidad, e índice global de severidad. Por el contrario no se observó mejoría en depresión, tendencias obsesivocompulsivas, ideas delirantes o psicoticismo. Referencia: J Clin Psychopharmacol 2006 Feb; 26(1):61. Antidepresivos La fluvoxamina mejoró los cambios bruscos de humos pero no la impulsividad o la agresividad en pacientes con trastorno límite de la personalidad. Ensayo clínico aleatorizado con 38 mujeres con trastorno límite de la personalidad asignadas a un grupo de tratamiento con fluvoxamina o a un grupo placebo durante 12 semanas. Referencia: Am J Psychiatry 2002 Dec; 159(12):2048. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 6

B) Recomendaciones Recomendaciones de la Borderline personality disorder. Treatment and management. Quick reference guide. National Institute for Health and Clinical Excellence. Enero 2009. PRIORIDADES CLAVE PARA LA IMPLEMENTACIÓN Autonomía y elección - Se debe trabajar en colaboración con las personas con trastorno de personalidad límite para desarrollar su autonomía y su elección. - Asegurándose de que permanecen activamente implicadas en encontrar soluciones a sus problemas, incluso durante las crisis. - Animándolas a considerar las diferentes opciones de tratamiento y elecciones vitales disponibles, y las consecuencias de las elecciones que hacen. Desarrollar una relación optimista y de confianza - Explorar las opciones de tratamiento en una atmósfera de esperanza y optimismo, explicando que la recuperación es posible y alcanzable. - Construir una relación de confianza, trabajar de una manera abierta, agradable y no juiciosa, y ser consistente y fiable. - Tener en cuenta que muchas personas han experimentado rechazo, abuso y trauma, y han experimentado el estigma a menudo asociado con las autolesiones y el trastorno de personalidad límite. Manejar los finales y las transiciones Anticipar que el abandono y la finalización de tratamientos o servicios, y la transición de un servicio a otro, puede despertar fuertes reacciones y emociones en las personas con trastorno límite de personalidad. Se debe asegurar que: - Se discuten esos cambios cuidadosamente de antemano con la persona (y su familia o cuidadores si se considera apropiado), y se estructuran. - El plan de cuidados incluye una colaboración efectiva con otros proveedores de cuidados durante las finalizaciones y transiciones, e incluye la oportunidad para acceder a los servicios en momentos de crisis. - Cuando se derive a una persona para su evaluación en otros servicios (incluyendo las derivaciones para tratamiento psicológico), debe ser apoyada durante el período de derivación, y los acuerdos para el apoyo se deben establecer de antemano con ella. Los servicios infanto-juveniles y de adultos deberían trabajar en colaboración para minimizar cualquier posible efecto negativo de derivar a jóvenes de los servicios infanto-juveniles a los servicios de adultos. Se debería: - Adecuar el momento de la derivación para que le venga bien al joven, incluso si tiene lugar después de que haya alcanzado la edad de 18 años. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 7

- Continuar el tratamiento en los servicios infanto-juveniles después de los 18 años si existe una posibilidad realista de que esto pueda evitar la necesidad de derivación a servicios de salud mental de adultos. Planes de cuidados en los equipos de salud mental comunitarios Los equipos que trabajen con personas con trastorno de personalidad límite deberían desarrollar planes de cuidados comprensivos multidisciplinares en colaboración con el usuario de los servicios (y su familia y cuidadores, cuando la persona esté de acuerdo). El plan de cuidados debería: - Identificar claramente los papeles y responsabilidades de todos los profesionales implicados en la atención social y sanitaria. - Identificar objetivos de tratamiento alcanzables a corto plazo y especificar los pasos que la persona y otros deben dar para conseguirlos. - Identificar objetivos a largo plazo, incluyendo aquellos relativos al empleo y la ocupación, que la persona querría lograr, que deberían apuntalar la estrategia de tratamiento a largo plazo; esos objetivos deberían ser realistas, y ligados a los objetivos de tratamiento a corto plazo. - Desarrollar un plan de crisis que identifique potenciales desencadenantes que podrían conducir a una crisis, especifique estrategias de autocontrol que podrían ser efectivas y establezca cómo acceder a los servicios (incluyendo una lista de números de apoyo de equipos fuera de horas y equipos de crisis) cuando las estrategias de autocontrol por sí solas no sean suficientes. - Ser compartido con el médico de Atención Primaria y el usuario. El papel del tratamiento psicológico Cuando se proporcione tratamiento psicológico para personas con TLP, especialmente aquellos con múltiples comorbilidades y/o deterioro severo, se deberían cumplir las siguientes características del servicio: - Se debería utilizar una aproximación teórica explícita e integrada tanto por el equipo de tratamiento como por el terapeuta, que se comparta con el usuario. - Cuidados estructurados de acuerdo con esta guía. - Supervisión del terapeuta. Aunque la frecuencia de las sesiones de psicoterapia se debería adaptar a las necesidades de la persona y a su contexto, se deberían considerar sesiones dos veces por semana. No es conveniente utilizar intervenciones psicológicas breves (de menos de 3 meses) específicamente para el TLP o para síntomas individuales del trastorno. El papel del tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico no debería ser utilizado específicamente para el TLP o para los síntomas individuales o conducta asociada con el trastorno (por ejemplo, autolesiones repetidas, inestabilidad emocional marcada, conducta de riesgo o síntomas psicóticos transitorios). Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 8

PRINCIPIOS PARA TRABAJAR CON PERSONAS CON TLP Implicar a familiares o cuidadores Preguntar directamente si la persona con TLP quiere que su familia o cuidadores estén implicados en su atención, y, teniendo en cuenta el consentimiento de la persona y sus derechos de confidencialidad: - Animar a la familia o cuidadores a implicarse. - Asegurarse de que la implicación de las familias o cuidadores no conduce al abandono o falta de acceso a los servicios. - Informar a familias o cuidadores sobre grupos locales de apoyo para familias o cuidadores, si existen. Principios para la evaluación Durante la evaluación: - Explicar claramente el proceso de evaluación. - Usar un lenguaje no técnico siempre que sea posible. - Explicar el diagnóstico y el uso y significado del término de trastorno límite de personalidad. - Ofrecer apoyo después de la evaluación, especialmente si se han discutido cuestiones sensibles, como traumas infantiles. Entrenamiento, supervisión y apoyo Los profesionales de salud mental que trabajen en los servicios de atención especializada, incluyendo los servicios y equipos comunitarios, infanto-juveniles y de hospitalización, deberían ser entrenados para diagnosticar TLP, evaluar los riesgos y necesidades, y proporcionar tratamiento y manejo de acuerdo con esta guía. También se debería proporcionar entrenamiento a los profesionales de atención primaria que tengan una implicación significativa en la evaluación y tratamiento temprano de personas con TLP. El entrenamiento debería ser proporcionado por equipos especializados en trastorno de personalidad dentro de los servicios de salud mental. Los profesionales de salud mental que trabajen con personas con TLP deberían tener acceso rutinario a supervisión y apoyo. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 9

EVALUACIÓN Y MANEJO POR PARTE DE LOS EQUIPOS COMUNITARIOS DE SALUD MENTAL Proporcionar información sobre el tratamiento Antes de ofrecer cualquier tratamiento para una persona con TLP o un trastorno comórbido: - Proporcionar material escrito sobre el tratamiento que se está considerando. - Considerar medios alternativos de presentar la información, como videos o DVD, para personas que tienen dificultades para leer. - Dar la oportunidad de discutir esta información, incluyendo la evidencia a favor de su efectividad y daños potenciales del tratamiento, de modo que puedan hacer una elección informada. Tratamiento psicológico Cuando se considere un tratamiento psicológico, hay que tener en cuenta: - La elección y preferencia del usuario. - El grado de deterioro y severidad del trastorno. - El deseo de la persona de implicarse en la terapia y su motivación al cambio. - La habilidad de la persona para permanecer dentro de los límites de una relación terapéutica. - La disponibilidad de apoyo personal y profesional. - Cuando se proporcione un tratamiento psicológico. - Para mujeres con TLP para las que es una prioridad reducir las autolesiones, se debe considerar un programa de terapia dialéctico comportamental. - Monitorizar el efecto del tratamiento en un rango amplio de resultados, incluyendo el funcionamiento personal, el uso de alcohol y drogas, autolesiones, depresión y los síntomas del TLP. El papel del tratamiento farmacológico No se deben utilizar fármacos antipsicóticos para el tratamiento a medio y largo plazo del TLP. Considerar el tratamiento farmacológico en el tratamiento general de los trastornos comórbidos. Considerar con precaución el uso a corto plazo de medicación sedante como parte del plan general de tratamiento para personas con TLP en crisis. Acordar la duración del tratamiento con ellos, pero no debería ser mayor de una semana. Revisar el tratamiento de aquellos que no tengan una enfermedad física o mental cormórbida diagnosticada y se les esté actualmente prescribiendo fármacos. Se debe intentar reducir y parar tratamientos farmacológicos innecesarios. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 10

El manejo de comorbilidades Antes de comenzar el tratamiento para un trastorno comórbido en personas con TLP, se debe revisar: - El diagnóstico del TLP y del trastorno comórbido, especialmente si uno de estos diagnósticos se ha realizado durante la presentación de una emergencia o una crisis. - La efectividad y tolerabilidad de tratamiento previos y actuales; se deben interrumpir los tratamiento no efectivos. EL MANEJO DE LAS CRISIS Principios para manejar crisis Consultar el plan para la crisis y: - Mantener una actitud calmada y no amenazante. - Intentar comprender la crisis desde el punto de vista de la persona. - Explorar las razones de la persona para la angustia. - Usar preguntas abiertas empáticas, incluyendo afirmaciones validantes, para identificar el inicio y el curso de los problemas actuales. - Buscar estimular la reflexión sobre las soluciones. - Evitar minimizar las razones que la persona refiere para la crisis. - Esperar a una clarificación completa de los problemas antes de ofrecer soluciones. - Explorar otras opciones antes de considerar la admisión en una unidad de crisis o de hospitalización. - Ofrecer seguimiento apropiado dentro de un período acordado con la persona. Tratamiento farmacológico durante las crisis Se pueden considerar tratamientos farmacológicos a corto plazo para personas con TLP durante una crisis. Antes de comenzar el tratamiento farmacológico a corto plazo: - Se debe asegurar que existe un consenso entre los profesionales que prescriben y otros profesionales implicados sobre el fármaco usado, y que se identifique el profesional principal encargado de la prescripción. - Establecer los riesgos probables de la prescripción, incluyendo el uso de alcohol y drogas. - Tener en cuenta el papel psicológico de la prescripción (tanto para el individuo como para el profesional que prescribe) y el impacto que las decisiones de prescripción pueden tener en la relación terapéutica y el plan general de atención, incluyendo las estrategias de tratamiento a largo plazo. - Asegurarse de que no se utilice un fármaco en vez de otras intervenciones más apropiadas. - Utilizar un solo fármaco. - Evitar la polifarmacia siempre que sea posible. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 11

Cuando se prescriba: - Elegir un fármaco (como un antihistamínico sedante) que tenga un perfil bajo de efectos secundarios, bajas propiedades adictivas, un potencial mínimo para el mal uso y una seguridad relativa en caso de sobredosis. - Usar la mínima dosis efectiva. - Prescribir menos pastillas más frecuentemente si existe un riesgo significativo de sobredosis. - Acordar con la persona los síntomas objetivo, la monitorización y la duración anticipada del tratamiento. - Acordar un plan para la adherencia. - Interrumpir el fármaco después de un período de prueba si los síntomas objetivo no mejoran. - Considerar tratamientos alternativos, incluyendo tratamientos psicológicos, si los síntomas objetivo o niveles de riesgo no mejoran. - Planear una cita para revisar el plan de tratamiento general, incluyendo tratamientos farmacológicos y de otro tipo, una vez que la crisis ha pasado. Seguimiento después de una crisis Después de que la crisis se haya resuelto o haya disminuido, se debe asegurar que el plan de crisis, y si es necesario el plan de atención general, se actualicen lo antes posible para que reflejen las preocupaciones actuales y se identifiquen las estrategias de tratamiento que han sido de ayuda. Esto se debería hacer junto con la persona con TLP, y su familia y cuidadores si es posible, y debería incluir: - Una revisión de la crisis y sus antecedentes, teniendo en cuenta los factores ambientales, personales y relacionales. - Una revisión del tratamiento farmacológico, incluyendo beneficios, efectos secundarios, cualquier preocupación acerca de la seguridad, y su papel en la estrategia general de tratamiento. - Un plan para interrumpir el tratamiento farmacológico comenzado durante una crisis, normalmente en 1 semana. - Una revisión de los tratamientos psicológicos, incluyendo su papel en la estrategia general de tratamiento y su posible papel en desencadenar la crisis. Si el tratamiento farmacológico comenzado durante una crisis no puede ser interrumpido en el plazo de una semana, debe ser revisado regularmente para controlar su efectividad, efectos secundarios, mal uso y dependencia. Se debe acordar la frecuencia de las revisiones con la persona y registrarlo en el plan general de atención. SERVICIOS DE INTERNAMIENTO Antes de considerar la admisión a una unidad de internamiento psiquiátrico agudo para una persona con TLP, primero se debe derivar a ésta a un equipo de resolución de crisis y tratamiento domiciliario u otras alternativas localmente disponibles a la hospitalización. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 12

Solamente se debe considerar la admisión a una unidad psiquiátrica aguda de internamiento para el manejo de las crisis que impliquen un riesgo significativo para sí mismo o para otros, que no puedan ser manejadas en otros servicios. Cuando se considere la atención en régimen de internamiento, se debe implicar activamente a la persona en la decisión y: - Asegurar que la decisión se basa en una comprensión explícita y conjunta de los beneficios potenciales y posibles daños que resulten del internamiento. - Acordar la longitud y el propósito del internamiento de antemano. - Asegurar que, cuando en circunstancias extremas, se utilice tratamiento involuntario, se retome el tratamiento de modo voluntario en la primera oportunidad. Trastornos basados en la evidencia para el trastorno límite de personalidad 13