SESIÓN BIBLIOGRÁFICA 14-06-2011 Risk stratification in individuals with the Brugada type 1 ECG pattern without previous cardiac arrest: usefulness of a combined clinical and electrophysiologic approach. European Heart Journal (2011) 32, 169 176. Inés Pérez López (MIR V Cardiología) Ernesto Díaz Infante (FEA)
Síndrome de Brugada Una de las principales causas de MSC en individuos con corazón estructuralmente normal (12 % del total y 20% sin cardiopatía) Patrón de ECG tipo 1 de SBr en al menos dos derivaciones precordiales derechas (espontáneo o inducción de antiarrítmicos clase IA): Arritmia ventricular documentada Hª familiar de MSC o SBr Síntomas relacionados con arritmia ventricular Autosómica dominante (mut. 8 genes), 4ª década, fiebre
Síndrome de Brugada ECG 12 derivaciones:
Test farmacológico: Antiarrítmicos clase IA 1. Ajmalina 2. Flecainida 3. Disopiramida 4. Propafenona 5. Pilsicainida
Síndrome de Brugada Recomendaciones terapéuticas: El implante de DAI 1. Clase I en pacientes con SBr, prevención 2ª 2. Clase IIa en aquellos con ECG tipo 1 espontáneo y síncope, o TV documentada que no derivó en MS PREVENCIÓ N 1ª Qué hacemos con los pacientes asintomáticos?, el riesgo es más bajo pero no despreciable Cómo se puede reconocer a pacientes que se beneficiarían del implante DAI?
Síndrome de Brugada Qué papel presenta el EEF en la estratificación de riesgo? Autores que defienden su utilidad, inducción TVS/ FV Autores que niegan que se útil Las guías actuales establecen el uso del EEF para estratificación de riesgo en pacientes asintomáticos con ECG tipo 1 espontáneo, clase IIB
Objetivo Evaluar la utilidad de un enfoque combinado, considerando datos clínicos y resultados electrofisiológicos para estratificar riesgo en pacientes con patrón tipo 1, sin paro cardiaco previo Analiza de forma prospectiva la experiencia en 5 centros italianos
Métodos Población: Estudio prospectivo multicéntrico 320 pacientes: - 258 varones - edad media 43 años - Tipo 1 Brugada Hª familiar completa: POSITIVA MS familiar con patrón Brugada tipo 1 MS familiar < 40 años sin conocimiento de enf. cardiaca
Métodos Población: Se excluyeron aquellos pacientes con antecedente de MS resucitada Pacientes incluidos: 1. Analíticas 2. ETT : cardiopatía estructural 3. A todos se les propuso EEF
Métodos EEF: Consentimiento informado Se estimuló en ápex y TS de VD, con dos protocolos ( A y B) agresivos Protocolo A: 91 Protocolo B: 154 Endpoint: inducción TVS ( polimórfica/monomórfica) Positivo: La arritmia ventricular requería de desfibrilación Negativo: No inducción de arritmia, TVNS
Métodos DAI: ECG basal tipo 1 e historia de síncope Hª familiar MS, EEF +? Zona FV: 180 lpm Marcapasos: 35-50 lpm
Métodos Seguimiento: 6 meses/ eventos Al menos durante 1 año Seguimient o DAI 10 pacientes se perdieron Eventos arrítmicos mayores: MS TV/FV registrado DAI o ECG convencional
Métodos Análisis estadístico: Systat 12 y JMP 4.0 para Windows Variables continuas: Test t Student o ANOVA Variables categóricas: x2 Pearson Análisis multivariable: regresión de Cox Riesgo se cuantificó. Razón de riesgo con IC 95% Curvas de supervivencia: Kaplan- Meier
Métodos Análisis estadístico: Para discriminar pacientes de alto/bajo riesgo se empleó una medida de concordancia, el estadístico c C varía entre [0,5-1 ] cuanto más alto mejor p < 0,05
Resultados Características clínicas
Resultados Características clínicas 215 asintomáticos 40 presentaron SBr
Resultados Estudio electrofisiológico
Resultados Estudio electrofisiológico
Resultados Implantación de DAI
Resultados 40 meses Seguimiento 17 evento arrítmico mayor 14 fue interrumpido por el DAI 10;4 % sintomáticos 2,8 % asintomáticos
Resultados Predictores clínicos
Predictores clínicos Edad Sexo Síncope Hª familiar MS ECG tipo 1 basal P<0,005 SÍNCOPE (3%) ECG BASAL TIPO 1 (2,6%)
Resultados Predictores clínicos
Resultados EEF como predictor 100%(245) VPN 100% 39% + 61% - 14 % EA 86% 0% EA
Resultados Estratificación riesgo multiparamétrico
Resultados Estratificación riesgo multiparamétrico 245 EEF Se trazaron las curvas teniendo presente 3 FR: 1. Síncope 2. Hª familiar MS 3. EEF +
Resultados Estratificación riesgo multiparamétrico 140 ECG tipo 1 y EEF
Estratificación riesgo multiparamétrico Se trazaron las curvas teniendo presente 3 FR: 1. Síncope 2. Hª familiar MS 3. EEF + EVENTOS ARRÍTMICOS MAYORES SOLO EN PACIENTES CON 2-3 FR p< 0,0o1
Discusión Pacientes con patrón ECG tipo 1 de Brugada pueden presentar arritmias malignas y MS Con qué frecuencia? Este estudio prospectivo, incluye pacientes con este patrón y sin paro cardiaco previo Observa que las arritmias malignas ocurren en un 5,3% de los casos 10,4% sintomáticos/ 2,8% asintomáticos ( p=0,004) Seguimiento 3 años: 3,0 y 0,8% /pacientes/ año
Discusión Qué actitud se debe seguir con estos pacientes? Se debe implantar un DAI a todos? Si atendemos a la baja incidencia de arritmias malignas, especialmente en asintomáticos, no sería razonable Lo ideal es poder predecir cuales de estos pacientes tienen mayor riesgo y por tanto se beneficiarían del implante
Discusión ECG tipo 1 Espontáneo : alto riesgo Inducido : bajo riesgo EVENTOS ARRíTMICOS 8,6% 1,3%
Discusión Síncope Alto riesgo EVENTOS ARRíTMICOS 10,4% 2,8%
Discusión Hª familiar MS Débil factor riesgo EVENTOS ARRíTMICOS 7,4% 4,4%
Discusión La utilidad del EEF es controvertida En estudios que ha sido escasa, empleaban protocolos heterogéneos y complejos EEF POSITIVO 50% sintomáticos 32% asintomáticos EVENTOS ARRÍTMICOS 14% (escaso VPP)
No hubo ningún evento en el grupo negativo VPN 100%
Discusión Se ha observado que la combinación de diferentes factores de riesgo, que de forma individual tenían una predicción débil, al unirse incrementan el riesgo Paciente sin Hª familiar, sin sincope o con EEF negativo no tuvo evento
ECG tipo 1 espontáneo Síncope Hª familiar MS EEF Mejor predictor de evento arrítmico mayor
Discusión ECG tipo 1 espontáneo ECG tipo 1 inducido 2 FR Riesgo evento 30% 2 FR Riesgo de eventos < 2%
Estudio prospectivo Limitaciones Se emplearon 2 protocolos diferentes para el estudio EEF, aunque ambos agresivos La decisión de realizar EEF la tomaba el paciente. Un porcentaje alto de pacientes que decidieron hacérselo habían sufrido síncope o Hª familiar 5,3% (4/75) 5,3%(13/245 )
Limitaciones Síncope vasovagal vs cardiogénico Los eventos arrítmicos mayores evaluados durante el seguimiento: MS y TVS/FV registrada en el DAI y tratada con choque El DAI se implantó sólo 1/3 de los pacientes, esto no excluye la posibilidad 2/3 restantes estuviesen asintomáticos
Conclusiones La estratificación de riesgo en sujetos con patrón tipo 1 de Brugada es complicada Existen FR que de forma individualizada tienen un bajo VPP (síncope, EEF +, Hª familiar MS) Se propone un enfoque multiparamétrico para identificar a población de alto riesgo
Conclusiones Los pacientes con ECG basal tipo 1 que tengan al menos 2 Fr ( síncope, Hª familiar, EEF +) tienen alto riesgo EEF + junto con otros FR ayuda en la decisión de implantar un DAI EEF ayuda a descartar el implante
MUCHAS GRACIAS