Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada CORIONICIDAD Y DETECCION DE ANOMALIAS EN EMBARAZOS GEMELARES Maria del Mar Sánchez Gila INTRODUCCION A lo largo de la historia ha habido gemelos, desde Rómulo y Remo, Castor y Pólux, Cosme y Damián. Ha sido un fenómeno que no ha pasado inadvertido creando sentimientos positivos o negativos ante la noticia. Según la leyenda Castor y Pólux, hijos de Zeus, fueron transformados al morir en la constelación de Géminis o gemelos. La gestación múltiple representa un pequeño porcentaje de todos los embarazos, entre un 1-2% en caso de espontánea y supera el 2% si se añaden los embarazos de técnicas de reproducción asistida, pero este reducido grupo de gestaciones concentra gran cantidad de complicaciones perinatales la mas importante de ellas es la prematuridad 1. CLASIFICACION Y FACTORES DETERMINANTES Los embarazos gemelares pueden ser monocoriales en 31% de las ocasiones con incidencia similar en todas las áreas geográficas, y el 69% corresponde a gestaciones bicoriales que depende de más factores concurrentes. En los gemelos dicigóticos cada gemelo tiene su propia placenta y su propio saco amniótico. Los gemelos monocigóticos pueden compartir la misma placenta (monocoriales), saco amniótico (monoamnióticos) e incluso órganos fetales (siameses). Un tercio de los gemelos monocigóticos son bicoriales (BC) y dos tercios son monocoriales (MC) Dra. Sánchez / Dra. Molina - 1 -
Por lo tanto, todos los gemelos MC son monocigóticos y 1 de cada 7 bicoriales es monocigotico. Los embarazos gemelares se ven influidos por: Uso de técnicas de reproducción: es responsable del aumento del número de embarazos múltiples. Y aumenta el número de embarazos monocoriales por división del cigoto posfecundación. Edad materna: los embarazos aumentan con la edad materna. Raza y área geográfica: es mas frecuente en regiones africanas y menos en Asia Historia familiar y paridad Índice de masa corporal Fumar EMBRIOLOGIA Los embarazos gemelares se pueden clasificar según la cigosidad y la corionicidad aunque la clasificación según cigosidad no es tan relevante clínicamente ya que la corionicidad es la que va a determinar las probabilidades de desarrollar alguna complicación. Según la cigosidad: 1. Monocigóticos: Un solo ovocito fecundado que se divide posteriormente. 2. Dicigóticos: dos ovocitos fecundados que dará lugar a gestación bicorial. Cuando hablamos de gestaciones monocigóticas es importante conocer el momento exacto de la división ya que de esto también va a depender la corionicidad. De todas las gestaciones monocoriales el 99% son biamnióticas y el 1% restantes son monoamnióticas y la extraña situación de gemelos siameses. Dra. Sánchez / Dra. Molina - 2 -
Si la división ocurre en fase de preimplantatoria de mórula en los tres días posteriores a la fecundación habrá una separación total de los cigotos dando lugar a una gestación bicorial biamniotica. En la fase de blastocito, entre el 6º y el 9º día, en la que ha habido diferenciación del trofoblasto pero no del disco embrionario se formara una gestación monocorial biamniotica. Posteriormente a partir del noveno día y hasta el día doce se ha producido la división del disco embrionario, por lo que si en esta fase se divide el embrión tendrá lugar una gestación monoamniotica. A partir del día 13 la división seria incompleta y tendría como resultado gemelos siameses. Dra. Sánchez / Dra. Molina - 3 -
La determinación de la cigosidad solo puede ser determinada por el estudio del ADN realizando una amniocentesis, una biopsia corial o una cordocentesis. Sin embargo la corionicidad puede determinarse por ecografía, basándose en el análisis del sexo fetal, la separación de las placentas y según las características de la membrana amniótica que separa los dos sacos amnióticos. COMPLICACIONES E IMPLICACIONES PRONOSTICAS La corionicidad será la que determine el pronóstico y el resultado del embarazo. Además de las complicaciones propias de las gestaciones múltiples, se incrementan los riesgos de los problemas maternos 2. Complicaciones generales Aumento en la tasa de aborto: La posibilidad de tener un aborto antes de la semana 24 es 1% en embarazos únicos, del 2% en embarazos bicoriales y del 10% en embarazos monocoriales. Prematuridad: Aumenta la posibilidad de un parto pretermino de un 5-10%. Placenta previa Abrupto placentae Preeclampsia Anomalías de presentación Restricción del crecimiento. Aumento de anomalías congénitas Complicaciones propias de monocoriales Síndrome de transfusión feto-fetal. Secuencia TRAP. Mortalidad perinatal Complicaciones de gestaciones monoamnioticas Patología del cordón Dra. Sánchez / Dra. Molina - 4 -
. Existen anomalías estructurales fetales en los embarazos múltiples que pueden ser similares a los embarazos simples, pero hay otras que son exclusivas de gestaciones monocoriales como los gemelos siameses y la secuencia de perfusión arterial reversa o secuencia TRAP. COMPLICACIONES Únicos Bicorial Monocorial Aborto (semana 11ª-23ª) 1% 2% 10% Muerte fetal 0.5% 1.5% 3% CIR 5% 20% 30% Parto prematuro 1% 5% 10% Malformaciones mayores 1% 1% 4% ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE En la ecografía del primer trimestre vamos a tener varios objetivos: 1. Determinar la viabilidad y el número de fetos. 2. Objetivar la corionicidad. 3. Realizar screening de cromosomopatias. Viabilidad fetal La primera actitud en la ecografía del primer trimestre será determinar el tipo de gestación, muchas pacientes será el momento de conocer que es una gestación múltiple y es importante determinar si es el número de embriones y su viabilidad fetal. Dra. Sánchez / Dra. Molina - 5 -
Se debe medir y datar la gestación mediante la LCN. Si existe más de 7 días de diferencia entre la LCN y la FUR o la última regla es desconocida, se realizara la datación según la LCN del gemelo de mayor tamaño. Si hay más de 10 mm de diferencia en la longitud entre los dos gemelos se debe de realizar búsqueda de anomalías o defectos anatómicos en el embrión de menor tamaño que justifique un retraso del crecimiento precoz. Determinar corionicidad El momento idóneo de realizar la ecografía para determinar la corionicidad es el primer trimestre. Hay diferentes formas; los gemelos de diferente sexo son dizigoticos y por tanto bicoriales, aunque a veces es difícil determinar el sexo en el primer trimestre. Si encontramos dos placentas separadas el embarazo será bicorial, pero asimismo, lo normal es encontrar las dos placentas fusionadas. La gestación bicorial se distingue fácilmente por la presencia del septum grueso entre los dos sacos y una proyección triangular de tejido corial que emana de la fusión de las placentas y se proyecta entre las dos capas de la membrana intermaniotica, signo lambda. Este signo es fundamental ya que posteriormente las membranas pueden no evidenciarse y este signo puede llegar incluso a desaparecer en la semana 20 en un 85% de las gestaciones. La gestación monocorial biamniotica se identifica por el signo de la T, este signo consiste en la apariencia delgada de la membrana intermaniotica que sale de la placenta en ángulo de 90º. La gestación monocorial monoamniotica que tiene incidencia de 1/10000, se basa en que ambos fetos son de igual sexo y no se visualiza membrana entre los dos fetos. Existen otros métodos de realizar el diagnostico de la corionicidad, se basa en el estudio de las membranas interamnióticas, pero este método ha demostrado escasa reproducibilidad dependiendo del observador de la edad gestacional y de la calidad del equipo utilizado. No hay consenso para determinar un grosor de membrana que diferencie las gestaciones monocoriales y las bicoriales, se ha hablado de medidas de 1.5 mm para Dra. Sánchez / Dra. Molina - 6 -
monocoriales, y 2.5 mm para bicoriales, o de de 2 mm ya sea mayor o menor para bicoriales y monocoriales respectivamente. Con equipos de alta resolución con gran magnificación de la imagen puede observarse la membrana y contar las capas de esta, si tiene mas de dos se trata de una gestación bicorial. En casos extremos de diagnóstico tardío de la gestación con corionicidad desconocida y existe peligro vital para alguno de los fetos se pueden realizar técnicas invasivas, bien con amniocentesis mediante el estudio de ADN y o bien mediante la inyección de contraste en la circulación de un feto y observar si traspasa al otro feto, en este caso confirmaría el diagnostico de gestación monocorial. Como hemos visto, el diagnostico de la corionicidad de la gestación gemelar es fundamental dadas las altas complicaciones que tienen las gestaciones monocoriales. El manejo de las gestaciones también será diferente según la corionicidad y esta ecografía van a determinar nuestra actitud durante el resto del embarazo. Screening de cromosomopatias Screening del primer trimestre En los gemelos dicigóticos el riesgo de anomalías cromosómicas para cada feto basado en la edad materna es el mismo que en los embarazos únicos. Por lo tanto, una mujer con gemelos bicoriales, la probabilidad de que al menos un feto esté afecto por un defecto cromosómico es el doble que en un embarazo único. Debido a que la gemelaridad aumenta con la edad al igual que el riesgo de cromosomopatias, la proporción de embarazos gemelares con cromosomopatias es mayor que en embarazos únicos. Las pacientes deberían decidir según el riesgo específico del embarazo mas que el riesgo específico de cada feto En gemelos monocigóticos el riesgo de que una anomalía cromosómica afecte a ambos fetos es el mismo que en los embarazos únicos. Dra. Sánchez / Dra. Molina - 7 -
En los embarazos gemelares un screening efectivo para anomalías cromosómicas se lleva a cabo mediante la combinación de la edad materna, grosor de la TN fetal, FCF y niveles séricos maternos de PAPP-A y ß hcg libre. En embarazos dicigóticos la tasa de detección (90%) y tasa de falsos positivos (3% por feto 6% por embarazo) es similar a la de las gestaciones únicas. El riesgo paciente-específico para la trisomía 21 es diferente para cada feto según la diferencia en la medida de la TN En embarazos monocoriales, la tasa de falsos positivos es del 8% por feto y 13% por embarazo, que es mayor que en embarazos dicigóticos debido al aumento de la translucencia nucal que puede ser un signo precoz de Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF). El riesgo para Síndrome de Down se calcula para cada uno de los fetos y el riesgo del embarazo es la media de los riesgos de los dos fetos. Estas cifras nos revelan que tenemos un posibilidad con buena tasa de detección en el primer trimestre con la ventaja de diagnóstico temprano y actuación lo mas precoz posible en caso de plantear una terminación selectiva del feto afecto. Screening mediante la bioquímica del segundo trimestre En la gestación gemelar, el valor del screening del segundo trimestre valorando la AFP, beta-hcg y la inhibina A detecta el 45% de los fetos afectados con una tasa de falsos positivos del 5%. Este procedimiento implica varias dificultades; baja tasa de detección, diagnostico tardío y la gran desventaja de no discrepar el feto afecto del sano. PRUEBAS INVASIVAS Los procedimientos invasivos tienen una complejidad especial en los embarazos múltiples, por ello estos embarazos deben valorarse en screening Dra. Sánchez / Dra. Molina - 8 -
del primer trimestre y ecografía de anomalías por personal especialmente entrenado. Para la biopsia de vellosidades corionicas (BVC) la tasa de riesgo de pérdida fetal es de un 2%, pero en un 1% de los casos puede haber un error diagnóstico, ya sea debido a la doble obtención de muestra de la misma placenta o a contaminación cruzada. La amniocentesis en gemelos es efectiva para ofrecer un cariotipo fiable para ambos fetos y la tasa de pérdida fetal relativa al procedimiento es de un 2% al igual que para la BVC. Amniocentesis La amniocentesis se ha reconocido como un método seguro de diagnóstico prenatal en embarazos simples. Para embarazos múltiples se ha demostrado que también es una técnica segura pero hay diferentes técnicas de realizarlo. La amniocentesis debe hacerse en la semana 16, debe evitarse antes ya que aumentan las perdidas fetales. En el caso de embarazos bicoriales es necesario realizar punción de los dos sacos, sin embargo en gestaciones monocoriales solo seria necesario realizar una punción. La excepción a este caso es que exista una anomalía anatómica de uno de los fetos o discordancia de crecimiento entre los fetos de más de una semana o corionicidad dudosa, en estos casos estaría indicado el estudio de los dos sacos aunque la gestación sea monocorial dado que esta descrito que en gemelos idénticos haya cariotiopos discordantes, esta diferencias puede deberse a mosaicismos, mutaciones, delecciones Primera técnica La técnica más estandarizada es mediante el uso de dos agujas diferentes de 20-22 G que son introducidas independientemente y secuencialmente en cada uno de los sacos amnióticos guiado por ecografía. Tras la inserción de la primera aguja se aspira 20 ml de liquido amniótico y Dra. Sánchez / Dra. Molina - 9 -
se retira la aguja, seguidamente se introduce la segunda aguja lo mas alejado posible de la primera. Existe otra técnica similar a la primera, pero difiere en que para evitar el error de extraer líquido del mismo saco gestacional en las dos ocasiones, se introduce tras extraer el liquido amniótico del primer saco, un colorante, que puede ser índigo carmín ya que el azul de metileno puede provocar atresia intestinal, anemia hemolítica y muerte fetal. Así como tras la primera punción hemos teñido el liquido amniótico, en la segunda sabremos exactamente si hemos pinchado el mismo saco gestacional. Esta técnica ha caído en desuso por el aumento de la experiencia del obstetra y por los aparatos de alta resolución que permite distinguir con exactitud la separación de las membranas. Segunda técnica La segunda técnica para realizar la amniocentesis es mediante una punción única. Para ello se inserta la aguja en el primer saco cercano al septum, se extrae 20 ml del primer saco y cuidadosamente se punciona el segundo saco se extrae 1 ml de liquido que se desprecia y seguidamente se aspiran otros 20 ml del segundo saco. Los problemas de esta técnica pueden ser varios: En ocasiones es difícil insertar la aguja en el segundo saco ya que como es tan flexible puede hacer el signo de la tienda de campaña, además existe peligro de contaminar la segunda muestra y una tercera posible complicación es que se produzca una gestación pseudomonoamniótica. Tercera técnica La tercera técnica consiste en introducir dos agujas en sitios separados simultáneamente y con control ecográfico, nos asegura que hemos introducido las agujas en cavidades diferentes pero es mas dificultosa, se emplea mas tiempo y no aporta ventajas absolutas. Dra. Sánchez / Dra. Molina - 10 -
Biopsia de vellosidades coriónicas La biopsia de vellosidades corionicas (BVC) es una técnica de diagnóstico prenatal que permite un diagnóstico precoz de cariotipo fetal, análisis enzimático y estudio de ADN, el estudio de ADN debe de solicitarse en todos los casos. La ventaja sobre la amniocentesis es que la BVC es mas precoz y permite un diagnóstico precoz y una finalización precoz en caso de que haya alguna anomalía cromosómica. Esta ventaja es muy útil en las gestaciones simples pero lo es mas aun en gestaciones múltiples ya que la terminación selectiva de uno de los fetos cuanto mas precoz se produce conlleva menos morbilidad para el feto sano con una mayor supervivencia de este. Tras realizar una terminación selectiva de uno de los gemelos se asocia a un 5% de perdidas del gemelo no afecto en comparación al 15% que supone hacerlo a partir de la semana 16 tras una amniocentesis. La técnica de realización la BVC es mas compleja que en embarazos simples. Se recomienda que sea realizada por personal especialmente entrenado y preparado. Como hemos comentado en varias ocasiones, es fundamental realizar un buen diagnóstico de la corionicidad, de la localización de las placentas, de la inserción del cordón y posición de los fetos. En caso de que la gestación sea monocorial se podrá realizar una única punción con muestra de la única placenta lo más representativa posible cogiendo muestra de ambos lados de la membrana, en el caso de que sea bicorial debe de tomarse muestra de vellosidades de ambas placentas. La técnica de realización puede ser con dos agujas y punción de cada una de las placentas de forma independiente. O una segunda opción es realizar una única punción con una aguja especial que extrae muestra de forma independiente sin extraer la guía en la que primero se extrae muestra de una placenta y seguidamente se extrae muestra de la segunda placenta. Esta técnica tiene la desventaja de que aunque se realice una única punción existe posibilidad de contaminación de las muestras pero se solventa haciendo análisis de ADN de ambas muestras. Existe la posibilidad de que una de cada 7 gestaciones bicoriales sean monocigóticas por lo que tendrán idéntico Dra. Sánchez / Dra. Molina - 11 -
cariotipo e idéntico estudio de ADN y surgirá el diagnostico diferencial entre una punción realizada correctamente con gestación monocigotica o que realmente solo se haya extraído muestra de una sola placenta. Amniocentesis o Biopsia corial? El debate surge de estas dos técnicas, cual es la mejor opción? A lo largo de esta exposición hemos enumerado las ventajas e inconvenientes de las dos técnicas, la elección de una u otra técnica va a depender de muchos factores, el primero de todos es la edad gestacional al diagnóstico, la localización de la placenta, la experiencia del especialista y la posibilidad de realizar un feticidio selectivo posteriormente. Actualmente no hay muchos estudio que hayan comparado las dos técnicas pero los pocos datos de los que disponemos sabemos que no hay diferencias en cuanto a las pérdidas fetales pero nos facilita el diagnóstico precoz con la BVC y nos aporta ventajas extraordinarias si queremos realizar una terminación selectiva. En embarazos discordantes para defectos cromosómicos las principales opciones son feticidio selectivo o manejo expectante. El feticidio selectivo después de la semana 16 de gestación se asocia con un incremento de riesgo tres veces superior de aborto espontáneo comparado con la reducción antes de la semana 16. Consecuentemente, si los padres solicitan una prueba invasiva es preferible realizar una BVC en lugar de una amniocentesis. ECOGRAFIA DE ANOMALIAS Las anomalías estructurales fetales en embarazos gemelares pueden agruparse si son comunes de los embarazos únicos o propios de los embarazos gemelares, éstas últimas son más frecuentes en embarazos monocigóticos. La prevalencia de anomalías estructurales por feto en gemelos dicigótico es la misma que en embarazos únicos pero es 2 o 3 veces mayor en embarazos monocigóticos Dra. Sánchez / Dra. Molina - 12 -
. La ecografía de anomalías se debe realizar entre la semana 18 y 23 de gestación. En esta ecografía se va a realizar una búsqueda de marcadores menores de cromosomopatía. Además se realizara un examen detallado de la anatomía fetal para detectar anomalías o defectos no vistos en la ecografía del primer trimestre. Al tratarse de un embarazo gemelar, lo primero que debemos hacer es delimitar la membrana intermaniotica y con ello la estática fetal y liquido amniótico en cada uno de sacos gestacionales. La mejor forma de realizar una buena ecografía de anomalías es hacerla de forma sistemática para cada uno de los fetos con un orden para examinar todos los órganos y aparatos siguiendo la rutina habitual que seguimos en embarazos simples. Cuando se detecta una anomalía, debemos comprobar cuidadosamente la presencia de otras alteraciones asociadas a la cromosomopatía relacionada a ese marcador ecográfico. Terminación selectiva En caso de que se diagnostique algún defecto cromosómico, o anomalía estructural que justifique una terminación selectiva del feto afecto, ante todo debe tenerse en cuenta, la edad gestacional al diagnóstico y factores pronósticos del feto sano ya que la terminación selectiva de uno de los fetos va asociada a un aumento de la tasa de abortos y de amenaza de parto prematuro provocado por la secreción de productos de degradación tisular del feto muerto. En caso de gestaciones bicoriales la terminación se realizara por medio de inyección intracardiaca de cloruro potásico. En gestación monocoriales se basa en la oclusión de los vasos del cordón del feto afecto, ya que existe peligro de paso de sustancias a través de anastomosis vasculares que existen entre los dos fetos y la posibilidad de anemia y hemorragia del feto sano, la oclusión del cordón se puede realizar Dra. Sánchez / Dra. Molina - 13 -
mediante fotocoagulación láser, ablación por radiofrecuencia, fotocoagulación de anastomosis vasculares y coagulación del cordón con energía bipolar. En caso de duda de la corionicidad se realizará suponiendo que la gestación sea monocorial. MANEJO DE LA GESTACION GEMELAR Gestación monocorial El manejo de la gestación monocorial es mas exhaustivo dada la posibilidades de complicaciones que pueden surgir. Hasta en un tercio de las gestaciones hay comunicaciones placentarias que producen disbalance entre donante y receptor y algunas de ellas pueden llegar a ser muy graves requiriendo cirugía láser. El seguimiento de este tipo de gestación se hará mas seguido entre la semana 16 y 26 que es el momento de mas complicaciones y se debe de realizar examen eco gráfico cada dos semanas con evaluación del crecimiento, liquido amniótico, presencia de vejigas urinarias, estudio Doppler de arteria umbilical y Ductus Venoso, a partir de la semana 26 el seguimiento podrá hacerse cada 4 semanas. Gestación bicorial La gestación bicorial dada su menor tasa de complicaciones se hará el manejo de este tipo de gestaciones de forma mensual, con controles cada 4 semanas y valorando las curvas de crecimiento para ambos gemelos teniendo en cuenta que las referencias que disponemos en nuestro medio hospitalario son para embarazos simples. Dra. Sánchez / Dra. Molina - 14 -
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