13. Embarazo prolongado Definición La precisión de la edad gestacional, es importante para el diagnóstico adecuado del embarazo prolongado. El método más seguro de calcular la edad gestacional es la Fecha de la Última Regla, FUR, confiable. La fecha probable del parto, se calcula sumando siete días al primer día del último período menstrual y sumándole nueve meses o restándole tres meses. Embarazo prolongado: gestación de más de 40 semanas de duración. Embarazo postérmino: embarazo más allá de la semana 42, es decir 294 días desde el primer día del último período menstrual. (4)(5)(6)(7). La confiabilidad de la FUR Esta dada por: a. Seguridad de la fecha b. Regularidad de al menos tres ciclos previos al embarazo c. Características similares del último ciclo, a los anteriores en duración e intensidad d. Ausencia de planificación hormonal durante tres ciclos previos Si la FUR no es confiable, se calculará la semana 40 a partir de la ecografía (Recordando que el error de la misma podrá estar en 7 a 10 días): La longitud céfalo-caudal (LCC, CRL ó LCN) en el primer trimestre El promedio de la Circunferencia Cefálica (CC) y Longitud Femoral (LF); ó solo el Diámetro Biparietal (DBP) en el segundo trimestre. En caso de no tener ecografías dentro de los controles de embarazo y si la FUR no es confiable, se utilizará la Longitud Femoral (LF), del tercer trimestre. 2
Está claro que la cauda más común del embarazo prolongado es un error en determinar el tiempo real de la gestación. Usar la fecha de la última menstruación, para determinar la edad gestacional está lleno de inexactitudes. La falta para recordar el último día de la última menstruación, combinada con la duración variable de la fase folicular del ciclo menstrual, puede resultar en una sobreestimación de la edad gestacional (1) (2). Riesgos del embarazo prolongado Se ha determinado un incremento elevado en la mortalidad fetal, a partir de las 41 semanas de gestación (10) (11) (Odds Ratio de 1.5, 1.8, 2.9 a las 41 y 43 semanas respectivamente) (1). El OR para mortalidad perinatal no demostró una dependencia significativa de la edad gestacional (1). La restricción del crecimiento intrauterino, se asocia independientemente con una tasa de mortalidad alta en las gestantes prolongadas (10). Riesgos fetales y ovulares Macrosomía y distocia de hombros Oligohidramnios con sus riesgos de comprensión del cordón Restricción del crecimiento intrauterino Mayor incidencia del líquido amniótico meconial, con incremento en el neonato de Síndrome de Aspiración de Meconio. Óbito Insuficiencia placentaria Riesgos maternos Aumento de la posibilidad de inducción o cesárea Aumento de la posibilidad de parto intervenido 1.1 Epidemiología Por definición una gestante a término corresponde a las 37 42 semanas. La verdadera incidencia de embarazo prolongado no se conoce, pero probablemente es menor de lo 3
que se ha pensado (3). La frecuencia varía entre 4 y 14%, y aquellas que completan 42 semanas 2-7% (1) (2) (9). La posibilidad que el parto ocurra a los 280 días exactos, luego del primer día de la última menstruación, es sólo de 5%. Uno de los mayores problemas en delinear la extensión del riesgo más allá del término se relaciona con la confiabilidad limitada del último período menstrual como base para predecir edad gestacional. Los datos confirman que el último período menstrual en pobre predictor de la verdadera edad gestacional, si se compara con la biometría por ultrasonido. Por ejemplo, la incidencia del embarazo prolongado cambió de 7,5% por fecha de última menstruación, a 2,6% cuando se baso en ecografía temprana, y a 1,1% cuando el diagnóstico requirió datos de ecografía y menstruales para alcanzar 294 días o más (3). Virtualmente todos los reportes sugieren un incremento en la morbimortalidad perinatal, cuando el embarazo va más allá de las 42 semanas de gestación (7). Según un informe de Clifford, el riesgo de post madurez estuvo limitado al primer embarazo. Se ha establecido claramente que aún cuando la mortalidad perinatal en las mujeres multíparas luego de las 42 semanas es baja, persiste algún grado de riesgo. (3). 1.2 Etiología Es posible que el defecto que lleva a la gestación prolongada, resida en alguno de los siguientes tejidos: 1. Cerebro fetal: maduración cerebral tardía. Alteraciones en el eje hipotálamo hipófisis y glándula adrenal. 2. Hipófisis: la Anencefalia se asocia con prolongación del embarazo (2). 3. Glándulas adrenales: Hipoplasia Adrenal fetal primaria congénita. 4. Placenta: deficiencia de la enzima sulfatasa placentaria lleva a baja producción de estrógenos, asociada con embarazo prolongado, falla en la maduración cervical y dificultad en la inducción del trabajo de parto. 5. Membranas fetales y decidua: deficiencia de síntesis de prostaglandinas 4
6. Consumo de AINES Factores predisponentes 1. Primigravidez: se identificó como la única variable materna que tuvo una asociación pequeña, pero significativa con embarazo prolongado (Riesgo relativo 1.969, IC 95% 1.05 1.07). 2. Antecedentes de embarazo prolongado 3. Antecedente familiar Manejo Consulta por urgencias Las pacientes de alto riesgo deben ser desembarazadas máximo en la semana 40. Paciente de bajo riesgo valorada en fecha probable de parto: a) Verificar la confiabilidad de la amenorrea y registrarla b) Verificar la confiablidad de las ecografías y registrarlas c) Calcular y registrar el índice de bishop (Ver Tabla 1) d) Si el índice de bishop es favorable, se hospitaliza para inducción de trabajo de parto. e) Si el índice de bishop es desfavorable: o Realizar maniobra de Hamilton (Despegamiento de las membranas del segmento). o Solicitar perfil biofísico modificado (Monitoria fetal sin estrés, más ILA). o Si la monitoria es reactiva y el ILA es normal, se citará en 72 horas para repetir el perfil biofísico modificado y se continuará vigilancia hasta la semana 41. El Doppler Fetoplacentario no sirve para la vigilancia del embarazo a término o postérmino. 5
Tabla 1. Índice de BISHOP Manejo 1. Amenorrea confiable/ Amenorrea no confiable con ecografías confiables Si el índice de Bishop es igual o mayor a 6, hospitalizar para inducción electiva. Si el índice de Bishop es menor de 6, se hace control con perfil biofísico modificado y reevaluación del Bishop cada 3 días, hasta la semana 41. Si en la semana 41 el índice de Bishop es menor de 6, se hospitaliza para desembarazar por cesárea. A la semana 41: inducción electiva (según esquema del servicio) a. Se considera inducción fallida y se procederá a hacer cesárea, cuando se presenta ausencia de contracciones regulares (Percibidas por la paciente o percibidas en la monitoria), luego de 8 horas de haber alcanzado el tope máximo de Oxitocina, recomendado de acuerdo con la paridad (Ver protocolo de inducción). b. Si se presenta dinámica uterina adecuada, sólo se descartará la inducción y se considerará la cesárea, porque se cumpla uno de los Criterios de Friedman para distocia de trabajo de parto (Ver Tabla 3). c. No se utilizará Misoprostol, para maduración cervical o inducción, por no estar autorizado su uso en el país para embarazo viable. 2. Amenorrea no confiable son ecografías / amenorrea no confiable, con ecografías no confiables Ecografía para valorar Índice de Líquido Amniótico (ILA), Peso Estimado Fetal (PEF) 6
a. Si ILA menor o igual a 5, desembarazar b. Si PEF mayor de 3500 g: desembarazar c. En los demás casos se solicitará perfil biofísico modificado; graduación placentaria, según Granum; y núcleo de osificación proximal del húmero; y se individualizará el manejo. 7