CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA FAVOCER EL NEURODESARROLLO DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS EXTREMOS

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA FAVOCER EL NEURODESARROLLO DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS EXTREMOS LUZ ADRIANA ÁNGEL ROJAS NOHORA MANUELA DÍAZ PÉREZ SANDRA PATRICIA MOTTA BEDOYA JESICA ANDREA BORBÓN CÁCERES Asesora: Lucy Muñoz de Rodríguez ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO PEDIÁTRICO FACULTAD DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE LA SABANA SEPTIEMBRE DE 2007

INDICE PRESENTACION 1. JUSTIFICACION 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GENERAL 2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 3. CONCEPTOS 3.1. CUIDADO DE ENFERMERIA 3.2. RECIEN NACIDO PREMATURO EXTREMO 3.3. GUIA DE CUIDADO 3.4. NEURODESARROLLO 4. MARCO CONCEPTUAL 4.1. TEORIA Y PRACTICA DE ENFERMERIA 4.2. CUIDADO DE ENFEREMERIA 5. METODOLOGIA 6. CATEGORIAS DE CUIDADO PARA CADA UNA DE LOS PROCESOS DE CUIDADO 7. INGRESO A LA UCIN 8. TERMOREGULACION 9. CONFORT 9.1. REDUCCION DE ESTIMULACION 9.2. POSICION 2

9.3. HIGUIENE (PIEL) 9.4. DOLOR 10. COMUNICACIÓN 11. VINCULO FAMILIAR 12. CONCLUSION BIBLIOGRAFIA 3

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PRESENTACION En las últimas décadas, la sobrevida de los recién nacidos prematuros extremos (RNPTE), ha aumentado considerablemente gracias a los avances de la tecnología que ha permitido el nacimiento de niños con edad gestacional de 20-25 semanas, con peso al nacer que bordea los 500 gramos. Esta realidad, genera un desafió, frente a la necesidad de brindar cuidados de enfermería que permitan a este niño y su familia enfrentar su crecimiento y desarrollo con la mejor vida posible. Cuando la delicada armonía del ambiente uterino se ve interrumpida, el feto se ve obligado a salir y mantenerse vivo por si mismo, pero su inmadurez y fragilidad lo llevarían a un desenlace fatal, por ello las UCIN deben proporcionar un vientre artificial que proporcione condiciones similares al útero materno. Durante la vida intrauterina el SNC pasa por diversas fases evolutivas, prolongándose durante los 4 primeros años de vida siendo este el de mayor prolongación en su desarrollo, por lo cual esta en riesgo de presentar alteraciones que pueden tener origen ambiental o congénito. Estas alteraciones afectan diversas etapas del desarrollo causando anomalías y lesiones permanentes en la estructura anatómica fisiológica y comportamental de este ser humano, en cada una de las etapas de crecimiento y desarrollo; por esto los cuidados del RNPTE 5

deben ir encaminados a promover un adecuado neurodesarrollo dentro de un ambiente lo más parecido al natural. La enfermería como disciplina de salud no es ajena a las necesidades de los cuidados de RNPTE, y aunque no existe un número importante de investigaciones referentes al cuidado de estos niños, en las UCIN se observa el interés por brindar cuidados dirigidos a prevenir las secuelas en el neurodesarrollo de estos. Por ello se crea la necesidad de desarrollar una guía de cuidado de enfermería para el favorecimiento del neurodesarrollo de los RNPTE que permita al grupo de profesionales de enfermería poseer competencias y habilidades definidas para ofrecer cuidados con calidad que en definitiva redunden en el beneficio para la salud del RNPTE, en la economía de la institución y disminuya la estancia de estos niños ; sin olvidar las necesidades de recibir un cuidado individualizado, seguro, que proporcione y minimice los efectos dañinos en su neurodesarrollo. Para obtener esta guía de cuidado, se realizo una revisión rigurosa de las bases de datos bibliograficas CINAHL, INDEX DE ENFERMERIA, HINARI y otras fuentes bibliográficas, teniendo en cuenta utilidad para el cuidado del RNPTE, de acuerdo a las condiciones particulares de los niños hospitalizados en la UCIN de la clínica cafam. Se consulto con el grupo de expertas de enfermería y grupo 6

interdisciplinario sobre la pertinencia de los hallazgos seleccionados, aplicando un instrumento de validación con 10 ítems de respuestas dicotómicas. Nos basamos en la teoría de cuidado de rango medio descrita por Kristen M. Swanson, teoría derivada de estudios fenomenológicos en tres contextos de enfermería perinatal que brindo una definición de cuidado y las cinco categorías o procesos esenciales que se proponen para caracterizar el cuidado, las cuales se aplicaron en cada una las intervenciones de cuidado para favorecer el neurodesarrollo de los RNPTE que se describen en nuestra guía. 7

1. JUSTIFICACION La Clínica Cafam de Bogotá es una entidad de tercer nivel de atención, que pertenece a la caja de compensación familiar Cafam, fundada hace quince años, para brindar una atención integral a sus afiliados. Uno de los servicios con los que cuenta la clínica es la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), donde se presentó en el ultimo año, un incremento de ingresos de niños con edades gestacionales entre 25 y 32 semanas, lo que creo la necesidad al equipo interdisciplinario y en especial al personal de enfermería a buscar estrategias de cuidado para favorecer el neurodesarrollo de estos recién nacidos. Los Recién Nacidos Prematuros Extremos, pueden sufrir episodios de hipoxia, hipercapnia y acidosis en el período perinatal, lo cual junto a la alteración de la autorregulación cerebral que presentan estos niños, pueden causar dilatación de las frágiles arteriolas de la matriz germinal y dejar expuestos los capilares y las uniones capilares a las fluctuaciones de la presión arterial. Esta situación asociada con el aumento del flujo sanguíneo cerebral postnacimiento puede predisponer a estos vasos a la ruptura y producir una hemorragia intraventricular (HIV) con consecuencias irreversibles. Entre los avances más significativos que ha experimentado la medicina en los últimos años, ha sido, adquirir mayor conocimiento de la fisiología y patología de los prematuros, enfatizando en el neurodesarrollo de estos; en favor de encontrar la medidas terapéuticas verdaderamente útiles para dar un diagnostico precoz de 8

las complicaciones tratables, y de esta manera aumentar la sobrevida de estos niños. Aunque no existe un número importante de investigaciones referentes al cuidado de los RNPTE, la enfermería como disciplina de la salud, no es ajena a la necesidad de cuidado de estos niños y es así que en las UCIN se observa el interés de brindar cuidados dirigidos a prevenir las secuelas de gran magnitud para esta población y sus familias. El personal de enfermería como parte fundamental del equipo de salud que atiende a los RNPTE, puede contribuir a la sobrevida de estos niños y a su adecuado neurodesarrollo, con un cuidado de enfermería basado en investigaciones, aporte de expertos y en las necesidades particulares de los niños prematuros Extremos. En la revisión bibliografica realizada para la elaboración de esta guía se concluyo: Los recién nacidos con peso menor de 1.500 g deben incluirse en programas de seguimiento que se centren no sólo en los aspectos médicos sino que también presten apoyo a la familia, facilitando el acceso a los centros de estimulación, y remitir a diferentes especialidades que mantengan la orientación del niño desde un punto de vista global e integrador. La mayoría de 9

estos programas han demostrado que consiguen mejorar la evolución de estos niños. Conocer la evolución de los recién nacidos prematuros extremos es una forma de aprender de la propia experiencia y de valorar la calidad de los cuidados proporcionados. La presente guía permitirá, que el grupo de profesionales de enfermería posea, competencias y habilidades definidas para ofrecer cuidados con calidad, que en definitiva redunden en el beneficio para la salud de los RNPTE y en la economía de la institución, disminuyendo la estancia de estos niños; sin olvidar las necesidades de recibir un cuidado individualizado, seguro, que proporcione y disminuya los efectos dañinos en su neurodesarrollo. Siendo este el primer proyecto en la UCIN de la clínica Cafam, en ofrecer una guía de cuidado de enfermería para favorecer el neurodesarrollo en los prematuros extremos, esperamos servir de apoyo para las enfermeras que laboren en las UCIN a nivel local y nacional. Además incentivar las investigaciones dentro de nuestra institución que lleven a una atención con calidad y eficiencia a nuestros usuarios y un desarrollo académico de nuestro grupo interdisciplinario. 10

2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Favorecer el neurodesarrollo de los Recién Nacidos Prematuros Extremos hospitalizados en la UCIN de la clínica Cafam con una guía de cuidado de enfermería. 2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Garantizar un ingreso adecuado de los RNPTE a la UCIN Realizar cuidados de enfermería que favorezcan el confort de los RNPTE en su estadía en la UCIN Mantener un ambiente térmico optimo para el RNPTE hospitalizado en la UCIN Identificar las señales de comunicación que usan los RNPTE hospitalizados en la UCIN Permitir el vinculo padre madre hijo, para favorecer su neurodesarrollo en la UCIN. 11

3. CONCEPTOS CUIDADO DE ENFERMERIA Es el ser y esencia del ejercicio de la profesión, siendo el cuidado una forma de relacionarse con el otro hacia quien se cuida, con un sentido personal de compromiso y responsabilidad, viéndolo como un ser individual, entregándonos con preocupación y cariño para aplicar la ética y moralidad con actitudes y conductas que optimicen el cuidado. GUIA DE CUIDADO Documento con declaraciones desarrolladas en forma sistemática para orientar al personal de enfermería en las decisiones sobre el cuidado apropiado de una condición clínica específica del paciente, que se describen en procedimientos estandarizados, explícitos, reproducibles y objetivos, útiles para sistematizar la conducta a seguir en la atención de determinados problemas de salud RECIEN NACIDO PREMATURO EXTREMO Neonato nacido entre la semana 24 y 30 de gestación, con peso inferior a los 1500gramos. NEURODESARROLLO Proceso gradual de cambio y diferenciación desde un nivel de complejidad sencillo hasta uno avanzado, desde el cual se hace la adquisición progresiva de las 12

habilidades mentales y musculares, como del proceso de desarrollo de su inteligencia adquiriendo los conocimientos y habilidades de pensar, razonar que le permitan su adaptación al ambiente y a la sociedad. 13

4. MARCO CONCEPTUAL 5.1. TEORIA Y PRACTICA DE ENFERMERIA 5. Desde 1859 en el postulado de Florence Nightingale se puede evidenciar una visión clara de Enfermería como arte del cuidado ; es por esto que durante varias décadas, diferentes enfermeras fueron esclareciendo la esencia y razón de la enfermería, mediante la elaboración de teorías, marcos conceptuales y unas filosofías del cuidado, intentando precisar su propia área de investigación y de práctica. Según Jonson (1959), la enfermería como cualquier disciplina de la salud, dirige sus esfuerzos primariamente al cuidado de la salud de individuos y grupos de individuos, donde el cuidado de enfermería, es entre todos los componentes de la práctica el medio a través del cual se logra la meta especifica del profesional. El cuidado ha sido la preocupación permanente de enfermería, alrededor de este se han desarrollado teorías, las cuales ayuda a eliminar los azares del ejercicio basado en la conveniencia del momento. Las teorías ayudan a fundamentar las bases adecuadas para la continua descripción, explicación y predicción de los fenómenos propios de la disciplina y de la práctica. 14

El desarrollo y utilización de la teoría cambia la forma de cómo las personas comprenden y procesan la información; toda teoría de enfermería debe mantener relaciones que se identifiquen con la practica la cual se considera como la expresión de sus conocimientos teóricos propios y de otras disciplinas en su actuar profesional. No se puede pensar en una práctica sin soporte de conocimiento y no se puede admitir el conocimiento que no ha sido sustentado y ajustado en la investigación científica. La práctica de enfermería basada en evidencia científica es necesaria para mejorar el cuidado de enfermería y la calidad de atención, esta consiste en tomar las mejores decisiones en las acciones de cuidado que se presten en las investigaciones y de la propia experiencia profesional (la experticia); la enfermería basada en la evidencia realiza un análisis de estudios críticos de la literatura, que da valor tanto a la experiencia como a la contundencia de la información sobre el cuidado, lo que permite sacar conclusiones rigurosas para el cuidado de enfermería. En conclusión para la práctica de enfermería basada en evidencia científica se tiene en cuenta, las concepciones propias de la disciplina profesional, apoyada en los productos de las investigaciones cuantitativas, cualitativas y en la práctica que por su experiencia las enfermeras reconocen como validas y beneficiosas. El 15

desarrollo del conocimiento, en el caso particular, del cuidado de enfermería, que por su concepción holistica, requiere de investigaciones de tipo exploratorio, descriptivas, interpretativas y cualitativas que hacen aportes significativos al conocimiento del cuidado de enfermería. Para comprender la enfermería basada en la evidencia debemos tener presente los cuatro patrones de conocimientos de enfermería descritos por Carper (1978) 1, derivados del análisis y de la estructura de la enfermería los cuales son: Patrón del conocimiento empírico: significa descripción y clasificación de aquellos fenómenos que están abiertos a la observación e inspección. patrón del conocimiento estético: Esta relacionado con el arte de enfermería, hace posible la transformación del encuentro inmediato (cliente enfermera) en una percepción significativa en si misma y le adjudica significado, de manera que la percepción del significado se refleja en la acción tomada por la enfermera. Patrón de conocimiento personal: quizás sea el patrón más importante para el entendimiento de la salud en términos del bienestar y desarrollo individual. Concierne a la experiencia interna propia y al convertirse en un todo conciente de si mismo Patrón de conocimiento ético: se enfoca en aquellas materias de obligatoriedad o relacionadas con lo que debe hacerse. 16

Recientemente la literatura nos ofrece de acuerdo a la clasificación de las teorías, las de rango medio que definen los conceptos o fenómenos de manera mas especifica y reflejan de mejor manera los componentes de la practica, estas teorías surgen de las preguntas de la practica de enfermería que al ser investigadas de manera sistemática, producen unos descriptores que permiten ser utilizados en la practica con los pacientes. Según Merton Y Suppe (1996) las teorías de rango medio son: Suficientemente abstractas como para poderlas generalizar y suficientemente especificas para probarlas empíricamente. Las teorías de rango medio tiene dos rasgos: Postulan relaciones entre dos conceptos y tienen capacidad para medir y codificar objetivamente, además, contienen conceptos cercanos a los datos observados de los cuales se pueden derivar lógicamente hipótesis y comprobarlas empíricamente. La disciplina ha desarrollado un cuerpo de estudios empíricos. Según sugieren las autoras, se puede desarrollar teorías de rango medio a partir de las guías de práctica clínica que se basan en observaciones comúnmente disponibles y datos de las experiencias. Las guías de práctica clínica sirven para generar teoría de rango medio porque tienen a menudo mayor poder descriptivo y mayor eficiencia. 2 17

5.2. CUIDADO DE ENFERMERIA El cuidado, es el centro del quehacer de la profesión de enfermería siendo el criterio fundamental para distinguirnos de otras disciplinas del campo de la salud, este es un proceso interactivo entre enfermera - paciente donde se evidencia una ayuda mutua, dentro de un espacio y un tiempo con un fin determinado para dar bienestar. Siendo la enfermería una disciplina enfocada en el servicio de cuidar está motivada a resolver o mejorar la incomodidad del otro, incorporando a la enfermera a percibir la realidad de la otra como propia y de esta manera evaluar e intervenir a favor del paciente. Teniendo en cuenta que el cuidado en enfermería es lo que identifica y la distingue de otras profesiones, se considera que al realizar este proyecto de investigación basado en una teoría de rango medio 3, la cual surge de las preguntas de la practica de enfermería, que al ser investigadas de manera sistemática, producen unos descriptores que permiten ser utilizados en la practica con los pacientes. El desarrollo de esta teoría parte de 3 investigaciones fenomenológicas, en contextos perinatales, el método de la fenomenológica incluye cuatro pasos básicos: selección, intuición, análisis y descripción (Swanson, Kauffman & Schonwald, 1988; omery 1983; oiler 1983) donde, la selección se realiza de manera conciente, objetiva, evitando hacer juicios a priori; en la intuición, se valora la experiencia propia o ajena de los fenómenos, haciendo parte de esta la experticia personal; el análisis, es el conteo empírico de los fenómenos que se documentan, se categorizan en componentes o procesos de significado esencial, la descripción 18

incluye definición de procesos y componentes para apoyar las investigaciones del investigador. Se postulan dos conceptos, la capacidad de medir y codificar objetivamente, las cuales se pueden derivar lógicamente de hipótesis y comprobarlas empíricamente. En las formas mas reciente de esta teoría el cuidado se basa en cinco categorías o procesos que son : conocer, estar con, hacer para, permitir, mantener la creencia; aunque cada una de estas categorías se presenta separadamente, estas no son mutuamente excluidas. CONOCER Es luchar por entender un evento según su significado en la vida del otro, y reconocerlo como un ser significante. La llegada de un RNPTE puede generar juicios a priori por su condición de prematurez, haciendo que el cuidador limite su intervención, incrementando los riesgos para el neurodesarrollo de estos niños. HACER PARA Este incluye hacer al otro lo que el o ella haría por si mismo si fuera posible. El cuidado que es hacer para, es confortante, anticipatorio, protege las necesidades del otro, y se realiza de forma competente y habilidosa. Lo que garantiza que lo que hacemos, beneficia al RNPTE, y no necesariamente es ofrecido desde una investigación por que de esta cuenta la experiencia, la competencia propia, la 19

actitud hacia el otro es brindada con afecto y protección para así favorecer el neurodesarrollo de estos niños ESTAR CON Incluye estar ahí, mostrando una responsabilidad continua, y compartiendo sentimientos, sean de alegría o dolorosos. El mensaje enviado a través de estar con, es que la experiencia del otro importa para la persona que cuida. El estar ahí por parte de la enfermera genera confianza hacia el RNPTE ya que este percibe el afecto y amor con que se le cuida. PERMITIR Significa facilitar el pasaje de otro a través de las transiciones de la vida y los eventos no familiares. El propósito de permitir, en esta investigación es facilitar la capacidad de los padres para la adaptación al ciclo transicional por el cual cursan. La enfermera debe permitir la conexión espiritual de la familia con el niño, esto incluye, brindar información, explicaciones, ofrecer apoyo emocional y enfocar sus preocupaciones, para generar alternativas que los lleven a pensar en formas de ver o actuar ante la situación. MANTENER LA CREENCIA El proceso final de cuidado, mantener la creencia, es sostener la fe en la capacidad del otro para pasar un evento o transición y enfrentar un futuro con 20

significado, con sentimientos esperanzadores que nos hacen tener conexión con los RNPTE y favorece la empatia que se tiene hacia ellos y su familia. 21

6. METODOLOGIA La presente guía es el resultado de una investigación secundaria o documental en la cual se revisaron las bases de datos bibliograficas CINAHL, INDEX DE ENFERMERIA, HINARI y otras fuentes bibliograficas para buscar documentos de expertos que traten el tema; se seleccionaron los hallazgos de las investigaciones y otros documentos teniendo en cuenta: Su utilidad para el cuidado del RNPTE, de acuerdo a las condiciones particulares de estos niños hospitalizados en la UCIN de la clínica cafam Practicas razonables y los resultados que se consideren son importantes para el cuidado de enfermería a los RNPTE Se consulta con un grupo de expertas de enfermería y grupo interdisciplinario sobre la pertinencia de los hallazgos seleccionados. Se establecieron cuidados de enfermería para favorecer el neurodesarrollo de los RNPTE de la UCIN de la clínica Cafam. El método para la elaboración de la presente guía cumple con las características básicas para favorecer su implementación y elaboración, ya que tiene credibilidad por ser desarrollada bajo el rigor metodológico, hace parte del resultado del análisis de la bibliografía revisada por las autoras de la presente investigación y por la experticia de las mismas, ya que llevan un largo periodo de trabajo en diferentes UCIN; es válida ya que se puso a consideración de diez expertos de enfermería y neonatología de la clínica cafam, aplicando un instrumento de validación de diez preguntas con respuestas dicotomícas, donde ocho de las diez personas consultadas respondieron de manera afirmativa a la totalidad de las 22

preguntas y consideran que se cumple con el objetivo de la guía. Dos de las diez personas consultadas responden de manera negativa a la pregunta, Considera usted que las actividades y equipamiento que se incluyeron en la guía son pertinentes de acuerdo a los requerimientos de la institución. y una de las diez personas respondió de manera negativa, a la pregunta Considera que las actividades de cuidado en las que participan los padres de los RNPTE, son pertinentes para el favorecimiento del neurodesarrollo. Se tuvo en cuentas estas respuestas como sugerencias dentro de la guía. Esta guía es representativa ya que se tuvo en cuenta la opinión, análisis y experiencia de las autoras. Puede ser aplicada y flexible según las condiciones clínicas del RNPTE y las instituciones que las tomen como ejemplo. Es clara ya que se maneja con la epistemología propia de enfermería, y en el proceso de elaboración se incluye un análisis y evaluación de la evidencia científica disponible, asociada a la opinión de los expertos.de igual modo la elaboración de esta guía, se apoya en los estándares internacionales para evaluar la evidencia científica, los cuales son aplicables a la investigación cualitativa y se soportan en la validez y la confiabilidad de los resultados. Ante los criterios referidos por Castillo y Vásquez, para evaluar la calidad de este tipo de investigación y reconocer las evidencias en los productos de estas, se tiene encuenta: la credibilidad, la auditabilidad y la transferibilidad. 23

La credibilidad cuando los hallazgos descritos en la investigación, son reconocidos como una verdadera aproximación sobre lo que se piensa y siente. La auditabilidad se da cuando la investigación es veraz. La transferibilidad es la posibilidad de aplicar los resultados de la investigación en otros contextos similares. 6. CATEGORIAS DE CUIDADO PARA CADA UNO DE LOS PROCESOS DE CUIDADO Para el desarrollo de la guía se utilizo la teoría de cuidado de rango medio de Kristen M Swanson con sus cinco categorías: conocer, estar con, permitir, hacer para y mantener la creencia; aunque cada una de las categorías se presenta separadamente no necesariamente se incluirán todas en los procesos de cuidado 24

7. INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL La unidad de cuidados intensivos neonatal debe contar con personal calificado y especializado en el manejo de los RNPTE, de igual manera contar con equipamiento y materiales apropiados para su manejo. Y que en el momento del ingreso de estos niños no se perturbe la adaptación a este medio. 25

CONOCER Uno de los cambios más destacados en la neonatología en los últimos 25 años ha sido la atención del RNPTE en las UCIN, permitiendo la vigilancia estrecha de todos los problemas generados de su inmadurez anatómica y funcional en especial del sistema nervioso central. Es por ello, que se ha ido enfatizando en realizar crecientes avances en la tecnología en pro de proporcionar a estos niños, una adaptación lo más parecida posible al medio intrauterino, modificando el medio ambiente de las UCIN para reducir la sobre estimulación y favorecer su neurodesarrollo. Aunque el ingreso del RNPTE a la UCIN es una determinación médica, es desde este momento que inicia el cuidado de enfermería para estos niños, por esto es preciso conocer que a la admisión son muchos los cuidados que debemos realizar prácticamente al mismo tiempo, siendo fundamental un trabajo en equipo debidamente coordinado y tener siempre listo, probado y disponible todo el equipamiento y materiales a utilizar para proporcionar un cuidado de enfermería oportuno y eficiente que garantice la estabilidad del RNPTE. A continuación se incluye una lista que sugiere el material y equipamiento necesario para la admisión del RNPTE. 26

EQUIPAMIENTO MATERIAL Lámpara de calor radiante Material de intubación orotraqueal, Cinta métrica Balanza Material para recolección de muestras de sangre Fuente de oxigeno con Material Para punción venosa flujometro Fuente de aspiración Tiras para glucometria Monitor cardiaco Estetoscopios y glucómetros Bombas de infusión Material para cateterismo umbilical Respirador artificial Electrodos para monitor cardiaco Dinamap Manguitos adecuados para peso y tamaño del recién nacido PERMITIR El nacimiento de un RNPTE enfrenta a los padres a un nuevo ciclo transicional en su vida, implicando en ellos una serie de sentimientos de culpa e incertidumbre, haciéndolos vulnerables, es aquí donde la enfermera debe permitir que esta transición sea lo menos traumática, aclarando sus inquietudes de manera concisa y precisa sin dar juicios a priori de la condición del mismo. En el momento de admisión del RNPTE a la UCIN, la enfermera debe informar de manera clara a los padres sobre: El por qué el RNPTE debe estar en UCIN. Condición actual del niño, permitiendo que los padres desde la admisión sean participantes activos del cuidado del mismo 4 Como está distribuida la UCIN y normas de la misma 5 : o Horario para visitas: de 8am a 8 pm o Solo puede ingresar mamá y papá; y en ausencia de alguno de los dos puede ingresar algún otro miembro de la familia. 27

o No se permite el uso de teléfonos celulares dentro de la UCIN o El informe médico sobre la evolución del niño se dará personalmente en presencia de los padres durante la visita Cuidados que se deben tener durante la visita: o Uso de bata protectora. o Lavado de manos según protocolo o Presentación personal (cabello recogido, uñas cortas sin esmalte, No anillos, relojes, y pulseras). o Vestido de mangas cortas o subirse las mangas de la camisa arriba del codo o Permanecer al lado de la incubadora de su recién nacido, para disminuir el riesgo de las Infecciones nosocomiales. o En caso de que el alguno de los padres presente un estado gripal suministre tapabocas. o Recuérdeles que deben alimentarse bien para tolerar la prolongada visita en la UCIN o Informarles que debe traer diariamente ocho pañales para prematuros y pañitos húmedos. o Traer un frasco de aceite de almendras para lubricación y masaje del RNPTE Explicar de manera sencilla el equipamiento que esta alrededor del RNPTE y su utilidad. Aclarándoles que la visita es para el recién nacido y no para el equipamiento 28

ESTAR CON La enfermera como eje central del cuidado debe tener una actitud de respeto a los RNPTE y su familia desde el ingreso, que genere confianza y tranquilidad para reducir sentimientos de culpa y trasformarlos en sentimientos de esperanza. Se debe trabajar con los miembros de la familia identificando sus objetivos y necesidades para planificar las intervenciones del mejor modo posible. Para ello se mantendrá una comunicación permanente con los padres durante el tiempo de estancia hospitalaria, permitiendo que expresen sus sentimientos e inquietudes acerca de la condición actual del bebe. HACER PARA El RNPTE puede ser trasladado a la UCIN de, sala de partos o salas de cirugía; durante el traslado tenga en cuenta: o Ambiente caliente (incubadora de trasporte con temperatura de 36.8ºC) o Oxigeno humedo tibio o Cubrir la cabeza con gorro o compresas precalentadas o Abrigar con plastico transparente Estos cuidados se harán de manera correcta para evitar lesiones irreversibles. Siempre este preparada para el ingreso del RNPTE para esto recuerde: o Lámpara servo control precalentada 29

o Equipo de oxigeno: cámara de hood, mangueras corrugadas ventilador, tubos orotraqueales o Sonda de alimentación para drenaje abierto. o Los elementos como tubos y sondas deben estar bajo la Lámpara de calor radiante para evitar perdidas de calor Coloque al paciente en lámpara de calor radiante para mantener estable el ambiente térmico, evitando la hipotermia Evalué signos de dificultad respiratoria, tales como tirajes, aleteo, es normal que estos niños por su inmadures los presenten. Regule con la administración de oxigeno bien sea por ventilación mecánica (procedimiento hecho por el medico) o por oxigeno por alto flujo. Tome medidas antropométricas (talla y peso) cuando la condición del paciente lo permita. Tome y Verifique los signos vitales al ingreso y luego evalué los futuros tiempos de tomas. Asegure una acceso venoso central para la administración de líquidos y medicamentos, recuerde: antes de infundir los líquidos si es posible tome muestras de laboratorio ordenadas Realice los registros de enfermería según protocolo institucional 6 Realice una valoración de enfermería céfalocaudal para determinar el plan de cuidados a seguir.. 30

8. TERMOREGULACION Mantener un ambiente térmico óptimo es un aspecto crítico del cuidado neonatal y frecuentemente se incurre en errores por desconocimiento de las variables que inciden en el proceso de termorregulación y también por no hacer uso adecuado de la tecnología disponible. 31

CONOCER El calor es producido continuamente por el cuerpo y es un subproducto del metabolismo, perdiéndose constantemente hacia el medio ambiente. Cuando la producción de calor es exactamente igual a la perdida hay un equilibrio térmico. 7 Las perdidas o trasferencias de calor pueden ser de dos maneras: 1. Del medio ambiente al niño 2. Del niño al medio ambiente En la termorregulación se debe considerar un ambiente térmico neutro, en el cual la producción de calor es igual a la perdida, lo que permite que se mantenga estable la temperatura corporal, utilizando una cantidad mínima de calorías. El RNPTE, tiene poco tejido celular subcutáneo, un área de superficie cutánea grande y reservas mínimas de energía. Por esto es esencial para su supervivencia garantizar un medio ambiente térmico neutro constante; lo que minimiza la perdida de calor de modo que no aumente el consumo de oxigeno y no se incurra en un stress metabólico. Los estudios muestran que la temperatura del ambiente influye en el crecimiento y la sobrevida de estos neonatos 8 Se recomienda el mantenimiento de una temperatura cutánea de 36.4 ºC a 37.1ºC o de una temperatura corporal central de 36ºC a 37.5ºC. 32

Los mecanismos por los cuales el RNPTE puede perder calor son: 1. Radiación: es la transferencia del calor corporal hacia superficies frías del ambiente que no están en contacto con el cuerpo. Ejemplo: paredes de incubadoras, cercanía a la pared o ventana. 2. Conducción: es la pérdida de calor por contacto directo del cuerpo con un objeto. Ejemplo: contacto con elementos fríos como fonendoscopio, manos y placas para Rx. 3. Convección: implica la perdida de calor a través del movimiento del aire que pasa por la superficie de la piel. Ejemplo: abrir las puertas de la incubadora o la utilización de oxigeno no caliente. 4. Evaporación: es la perdida de calor durante la conversión del estado líquido al estado gaseoso, ósea de la piel al ambiente y a través de las mucosas del tracto respiratorio. ejemplo piel en contacto de sabanas o pañales húmedos. Es importante evitar las alteraciones térmicas como, la hipotermia que produce vasoconstricción, siendo esta una forma que tiene el organismo para controlar la perdía de calor; aumentando el consumo de oxigeno, disminuyendo su oferta para los tejidos; generando acidosis metabólica debido al aumento de acido láctico. La hipoxemia también puede llevar a la vasoconstricción pulmonar, interfiriendo en la producción de surfactante agravando aun más el cuadro de stress respiratorio. La hipertermia produce un esfuerzo del organismo por disipar el calor, ocurre vasodilatación periférica. Esta puede ser consecuencia de anomalías en el sistema nervioso central, por sustancias toxicas que afectan los centros de 33

regulación térmica, como en las infecciones bacterianas en las que se liberan toxinas, o deberse a condiciones ambientales. Una adecuada termorregulación, beneficia significativamente al neurodesarrollo de estos niños, como es sabido, un cambio brusco de temperatura puede ocasionar, letárgia, inestabilidad hemodinámica, aumentando el metabolismo, ocasionando hipoglicemia, que lleva a mayor consumo de oxigeno y como consecuencia a hipoxia cerebral con secuelas irreversibles en el neurodesarrollo. ESTAR CON La enfermera debe anticiparse al ingreso, y tener preparados elementos encaminados a garantizar la termorregulación de los RNPTE; desde el ingreso se deberá asegurar un ambiente térmico neutro para conservar la temperatura ideal en estos niños. Durante la estancia hospitalaria la enfermera brindara cuidados, de tal manera que no interfieran en la termorregulación, teniendo en cuenta las precauciones necesarias que minimicen alteraciones en su neurodesarrollo. Mantener la temperatura ambiente adecuada, disminuye la perdida de calor de modo que no aumente el consumo de oxigeno y se evite el estrés metabólico, ya que esto puede ocasionar severas secuelas irreversibles en el neurodesarrollo de los RNPTE. 34

HACER PARA o Lávese las manos según protocolo y frótelas para calentarlas antes de tocar al RNPTE. o Precaliente los elementos que van a entrar en contacto con el bebe, 30 minutos antes de su uso. o Coloque al RNPTE en lámpara de calor radiante con una cubierta de plástico, ya que ejercerá un efecto de invernadero conservando mejor la temperatura. o Coloque el servo control en el flanco derecho por debajo del reborde costal o Mantenga una temperatura cutánea de 36,4º a 37,1º. o Controle la temperatura cutánea, inicialmente cada hora hasta lograr un rango referencial o Verifique cada dos horas por temperatura axilar. Si el rango de temperatura cutánea esta por fuera de 36º a 36.5ºC o Colóquele al RNPTE Gorro, cubierta de plástico, colchón de agua tibio, y anídelo o Mantenga al RNPTE, con el plástico protector el mayor tiempo posible. o Las puertas de la incubadora deben permanecer cerradas y con sus respectivas mangas de aislamiento o Mantenga la lámpara o incubadora lejos de paredes ventanas y corrientes de aire. o Evite la apertura frecuente de las puertas de las incubadoras, evitando las manipulaciones repetidas. 35

o Administre el oxigeno y aire del ventilador tibios, usando termostatos o cascadas. o Mantenga la ropa de la incubadora seca y limpia. 36

9. CONFORT Los RNPTE poseen una capacidad limitada de adaptación a la vida extrauterina, el estrés producido por el ambiente y las múltiples intervenciones llevan a, alteraciones fisiológicas, aumento de la demanda calórica, las cuales llevan a los prematuros a múltiples desordenes que al final comprometen su neurodesarrollo. El confort es un elemento fundamental para el descanso de los RNPTE, y en este se incluyen varios componentes que se tratan a continuación. 37

9.1. REDUCCION DE LA ESTIMULACION El ambiente de la UCIN proporciona un espacio bien diferente del mundo intrauterino a estos prematuros. El útero materno es ideal para el crecimiento y el desarrollo fetal permitiéndole al feto reposo y sueño profundo que contribuyen al neurodesarrollo. En contraposición el ambiente de la UCIN es muy diferente, con iluminación intensa continua, lleno de ruidos y con interrupción frecuente de los periodos de sueños y reposo por procedimientos y actividades diversas, lo cual perjudica el desarrollo neuromotor de estos prematuros. CONOCER En la vida intrauterina el feto esta en sueño profundo alrededor del 80% del tiempo, lo que promueve el crecimiento y la maduración cerebral. En el nacimiento de un prematuro extremo el proceso normal del sueño y descanso se ve 38

bruscamente interrumpido, en un promedio de 132 veces en 24 horas, debido a las múltiples rutinas y procedimientos que se realizan en la UCIN. El SNC es el de mayor prolongación en su desarrollo, ya que se extiende hasta la vida extrauterina, por ello esta en riesgo de presentar alteraciones, las cuales pueden tener un origen ambiental o congénito, estas alteraciones afectan diversas etapas del desarrollo causando anomalías y lesiones permanentes en la estructura anatómica, fisiológica y comportamental del ser humano en cada una de las etapas de crecimiento y desarrollo. Una de las complicaciones mas evidentes en los RNPTE es la Hemorragia Intraventricular (HIV) produciendo un mayor numero de secuelas neurológicas las cuales se relacionan con deficiencias motoras y cognitivas, que se harán evidentes en la edad escolar. El medio ambiente de las UCIN generan agentes estresantes como el ruido, la luz; que deterioran el neurodesarrollo de los RNPTE. El ruido en la UCIN es peligroso para el frágil sistema auditivo del RNPTE; los niveles muy altos de ruido pueden perjudicar la coclea causando perdida de la audición, además de interferir con el reposo y el sueño, lo que origina fatiga, agitación, irritabilidad y llanto; esto aumenta la presión intracraneana y predispone a la HIV. También aumenta el consumo de oxigeno y la frecuencia cardiaca, con lo cual crece el consumo de calorías y la ganancia de peso se hace mas lenta. El ruido, además de contribuir a la disminución de la capacidad auditiva del RNPTE, 39

interfiere con el sueño profundo, que tiene un papel importante para la maduración de las funciones cerebrales. Los niveles de decibeles por encima de 80-85 se asocian con sordera. A continuación se describen las actividades más comunes en la UCIN y su valor correspondiente en decibeles ACTIVIDAD DECIBELES Colocar el biberón encima de la incubadora 84 Cerrar la puerta de la incubadora 80 Ruidos generales en la UCIN 60-70 Cerrar el panel de acceso a la incubadora 70 Alarma de la incubadora 67 Ruido de radio moderado 60-62 Conversación normal 45-50 Cuchicheo 30 Otro agente estresor es la luz, la cantidad que esta alcanza en el interior del ojo neonatal, parece ser biológicos e incluyen: apertura de los párpados, transmisión a través de ellos, diámetro de la pupila, pues es sabido que no hay constricción del iris antes de las 30-34 semanas de edad gestacional y características de transmisión de los medios oculares. Por otra parte, es importante señalar que la retina es una parte del sistema nervioso central y que los neurobiólogos del desarrollo han establecido una ventana clínica para la maduración de muchas estructuras. El período crítico para la estimulación en la retina humana no está bien estudiado, pero se puede decir que la ventana de sensibilidad de la retina a la luz ambiental, puede ser más larga, o al menos diferente en los niños menores de 1.000 g que son los que tienen una mayor incidencia de presentar retinopatía, también se observó alteraciones del ritmo biológico y de la función endocrina, efectos físicos y bioquímicos negativos, así como también retardo en el 40

crecimiento. La iluminación continua interfiere con el desarrollo del patrón del ritmo día y noche, muy importante para el futuro neurodesarrollo, en el RNPTE este patrón de iluminación puede afectar el desarrollo normal de la retina elevando los riesgos de retinopatía de la prematurez, con posible ceguera 9. El promedio del nivel de intensidad de la luz en las UCIN va en un rango de los 60 a 75 lúmenes, Las normas del año 1992 de la Academia Americana de Pediatría para el cuidado perinatal, recomienda que la iluminación en la UCI deba ser de 60 lúmenes 10 El hecho de reducir la intensidad de la iluminación en la UCIN facilita y promueve el reposo de estos niños. ESTAR CON La enfermera como gestora del cuidado debe promover actividades que contribuyan a disminuir la sobre estimulación producidas por el ruido y la luz; tornando el ambiente de las UCIN mas parecido a la vida intrauterina. Por ello la enfermera debe estar en constante protección del medio ambiente de la UCIN para fortalecer el equipo y así contribuir con el neurodesarrollo de estos niños. HACER PARA Modifique el ambiente de la UCIN, para reducir los elementos causantes de estrés. Realice los cuidados teniendo en cuenta que debe respetar la tolerancia del bebé. 41

Reduzca los ruidos ambientales y la sobre iluminación, para favorecer el sueño profundo y el reposo. Manipule al RNPTE de forma lenta, suave y firme. Acérquese de forma suave, para evitar el sobresalto. Arrope al RNPTE suavemente, permitiendo que las manos estén cerca de la cara/boca. Evite despertarlo para proporcionar el cuidado. Agrupe los cuidados en períodos breves, observando los signos de estrés, y detenga la atención si observa estos signos; permitiendo que trascurra un tiempo para que el RNPTE se reorganice y calme. Hable en tono suave y breve para calmarlo. Evite los ruidos innecesarios, como conversaciones en voz alta cerca del RNPTE y el uso de radios. Responda rápidamente a las alarmas de los equipos. Reduzca el volumen de teléfonos y timbres. Cierre suavemente las puertas de las incubadoras Retire el agua de los circuitos del ventilador. Evite colocar objetos encima de las incubadoras. Reduzca las luces por determinados periodos, cubriendo las incubadoras para proporcionar un ambiente más oscuro. Cubra parcialmente las incubadoras para proteger de la luz directa. 42

9.2. POSICION Es importante que el RNPTE permanezca alineado y contenido, para simular su posición fetal, ya que por su inmadurez músculo esquelético permanece en un desorden físico, lo que no permite que logre la estabilidad y seguridad que anteriormente tenia en el útero, por ellos debemos proporcionarle una postura adecuada que lo lleve a la calma y estabilidad. CONOCER Los RNPTE tienen gran riesgo de desarrollar trastornos posturales que afectaran su vida futura; puesto que no han tenido la oportunidad de desarrollar la flexión fisiológica que ocurre en el último trimestre de la gestación, como respuesta al menor espacio dentro del útero y a un proceso activo de su neurodesarrollo. 43

Los RNPTE poseen, tono muscular disminuido, contenidos cartilaginosos aún en proceso de maduración y disminución espontánea del movimiento de las extremidades; además los huesos son estructuras vivas y dinámicas sujetas a modelado por fuerzas mecánicas externas; al igual que los músculos, tejidos blandos, tendones y ligamentos también responden a estas fuerzas externas; si estas fuerzas no son adecuadas pueden producir deformidades y afectar el desarrollo; además una inmovilización prolongada sobre una superficie dura, con el efecto de la gravedad, puede producir deformidades posturales como: Retracción y abducción del hombro Tobillo y pies invertidos Aumento de la extensión del cuello, de preferencia para una de los lados Aumento de la extensión del tórax con arqueo del cuello y del dorso. Aplanamiento progresivo de la cabeza, Problemas de cadera debido a la posición ventral por mucho tiempo sin apoyo Abducción y rotación externa de cadera. Estos trastornos causados por la postura incorrecta de los RNPTE puede afectar su desarrollo psicomotor a futuro, y tener dificultades, en especial para caminar en forma correcta, para levantar peso y para llevar las manos hacia el centro del cuerpo. Al posicionar correctamente al RNPTE promovemos la estabilidad fisiológica y facilitamos la flexión de las extremidades y del tronco, favoreciendo el equilibrio y 44

la capacidad de centralización, que es un movimiento que sirve como base para otras funciones que vendrán posteriormente, como succionar, sentarse, gatear y caminar entre otras. Se ha observado que el posicionamiento adecuado disminuye el estrés y refuerza el sistema motor, facilitando el movimiento del cuello y reduciendo el aplanamiento de la cabeza, muy común en los prematuros. La posición en supino debe ser evitada pues trae disminución de la oxigenación y desorganiza al bebe, aumentando la agitación, batiendo brazos, piernas y gastando una preciosa cantidad de energía y calorías; pero si esta posición fuese imprescindible, se debe procurar favorecer la flexión y alineación correcta de las extremidades, utilizando ayudas como nidos, rollos, para conseguir flexión de las caderas y soporte para apoyar los pies. En lugar de medicación estos niños pueden estar calmados si se les coloca en un «nido» de sabanas con las extremidades flexionadas dentro de ese útero artificial 11. La contención del cuerpo es otra medida que incrementa la sensación de seguridad del niño, proporciona quietud y autocontrol, y mejora la tolerancia al estrés. Muchos prematuros «viajan» a los lados y al extremo de la incubadora buscando fronteras. Las maniobras de contención y recogimiento tales como envolverlos, agárrales de los dedos o las manos, cruzarles las manos en la línea media, mientras se les manipula, ayuda a la autorregulación 12. 45

En la manipulación de rutina o en los procedimientos, no levantar al niño en posición supina, dejándole «planear» y arquearse, puede producirle sobresalto, apnea o hiperextensión de la cabeza. Una técnica mejor es manipular al niño siempre conservando la flexión, favoreciendo la posición de prono o lateral. ESTAR CON El cuidado de enfermería debe contribuir a la disminución de efectos dañinos que pueden alterar la adecuada organización de los RNPTE, disminuyendo los movimientos y posiciones que generen estrés, procurando cuidados sutiles, suaves, precisos y oportunos que conduzcan al RNPTE rápidamente a una situación de estabilidad, seguridad y reposo que beneficien su neurodesarrollo. HACER PARA Mantenga siempre la posición fetal, con las manos y las piernas flexionada hacia la línea media del tórax. Evite la estimulación permitiendo que el niño focalicé el estimulo y le de tiempo de organizarse. Genere tranquilidad y confort; colocándolo en nidos de barrera hechos de ropa suave. Elabore los nidos de contención como se describe a continuación : Doble los extremos de una sabana o sobresabana como indica la fotografía 46

Enrolle la sabana hasta darle una forma cilíndrica Dóblelo en forma de U como se muestra a continuación 47

Coloque un rollo para ser utilizado debajo de los hombros del Bebe Coloque una manta sencilla que cubra la U y el rollo, haciendo presión en el centro 48

Luego doble el sobrante de la manta alrededor de la U sin levantarla Por ultimo acune al Bebe en el nido elaborado 49

Para alimentarlo levante la cabeza y el tronco del Bebe en posición semisentado Programe los cambios de posición de acuerdo a la estabilidad del RNPTE, colocándolo en prono, lateral o supino y decúbito lateral izquierdo o derecho, según la necesidad del bebe. Permita que el RNPTE lleve la manos cerca de su rostro o boca, que chupe el dedo y que flexione las piernas; esto constituye un mecanismo que el neonato utiliza para confortarse. Promueva estabilidad fisiológica del RNPTE mediante un adecuado posicionamiento y apoyo postural. Favorezca estabilidad y contención del bebé, ya que el, debe sentir confianza y seguridad. Disminuya la actividad motora para evitar la perdida de energía (anidado) Promueva flexión y contención con apoyo, evitando los patrones extensores. 50

Promueva auto consolación: : mano- a boca /cara Promueva el buen alineamiento, sin perturbar los periodos de sueño y descanso Mantenga los bordes del nido en contacto con el bebe, para evitar inestabilidad. Utilice la posición prona solo cuando el bebe este monitorizado y supervisado. Utilice la posición lateral, por ser la mejor para promover la autorregulación y organización. Mantenga anidado y arropado para evitar la inestabilidad. Conserve el apoyo anterior y posterior en la posición lateral, Para favorecer la estabilidad. 51

9.3 HIGIENE Dentro del proceso de mantenimiento de la integridad de la piel, el cuidado de enfermería debe ir encaminado, no solo a la eliminación de partículas y células muertas, sino también a protegerla de lesiones, que pueden convertirse en factor de desequilibrio hidroelectrolitico y térmico, además de ser una puerta de entrada para bacterias y hongos, que conllevan a mayores complicaciones para el RNPTE. 52

CONOCER La piel sirve de barrera protectora al organismo contra acciones químicas, mecánicas y biológicas esta compuesta por dos partes principales: La epidermis y dermis. EPIDERMIS: Es la capa mas externa, donde ocurre el proceso de queratizacion, se inicia al rededor de la 17ª semana de gestación y esta formada por epitelio pavimentoso estratificado. DERMIS: Esta situada debajo de la epidermis y compuesta por tejido conjuntivo denso. Bajo la dermis se encuentra el tejido subcutáneo, que esta infiltrado por tejido adiposo. Este tejido aísla y protege a los órganos y tejidos internos, contiene vasos sanguíneos, las glándulas sebáceas y sudoríparas, terminaciones nerviosas, que conducen las sensaciones de calor, frió, tacto, presión y dolor hacia el SNC. La piel colabora con la regulación y mantenimiento de la temperatura corporal; por poseer un tejido adiposos que proporciona una capa aislante al frió. Se debe tener en cuenta que la piel del RNPTE, no está totalmente desarrollada, debido a que el estrato córneo es pobre en queratina, produciendo un aumento de la perdida insensible de agua, por la permeabilidad de la piel, y la resistencia de difusión del agua es alta. Además, el tejido adiposo es muy poco o nulo, lo que 53

ocasiona que estos niños pierdan calor por evaporación, por ello es más difícil mantener estable la temperatura corporal. También los vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas, son inmaduros, tornándolos más vulnerables a las agresiones de la UCIN. De igual manera la piel produce sustancias acidas con propiedades bactericidas cumpliendo una función inmunológicas. Los RNPTE no poseen esta capa, por esto al nacer, la piel es prácticamente estéril, corriendo el riesgo de ser colonizado por gérmenes gramnegativos como: staphyloccus aureus, epidermidis y candida albicans. ESTAR CON La enfermera debe proporcionar un cuidado de enfermería, suave, oportuno y comprometido, encaminado a detectar problemas, mediante acciones preventivas, que además de procurar limpieza y efectos estéticos, también disminuyan la alteración del equilibrio químico de la piel, las lesiones físicas que podrían alterar la integridad cutánea y llevar a infecciones que conlleven a empeorar el cuadro clínico del bebe. HACER PARA Durante el cuidado de enfermería para la protección de la piel del RNPTE debemos tener encuentra lo siguiente: Mantener la integridad de la piel. 54