VIII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN GASTROENTEROLOGÍA EN CONMEMORACIÓN DEL 65 ANIVERSARIO DE LA CLÍNICA DE GASTROENTEROLOGÍA Y 75 AÑOS DE LA SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGÍA DEL URUGUAY Del pólipo al cáncer.. Dr. Asadur J. Tchekmedyian Profesor Adjunto de Gastroenterología Servicio de Endoscopia Digestiva - Hospital de Clínicas Uruguay
Science Museum (UK) - Kathy Kincad. Images Courtesy of OptiScan (as cited)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(6). June 2009
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POLIPO Masa de tejido que protruye hacia la luz NEOPLASICOS: Adenomas Tubulares Tubulo-Vellosos Vellosos NO NEOPLASICOS: Hiperplásicos Hamartomas Agregados linfoides Inflamatorios
POLIPO Masa de tejido que protruye hacia la luz NEOPLASICOS: Adenomas Tubulares Tubulo-Vellosos Vellosos NO NEOPLASICOS: Hiperplásicos Hamartomas Agregados linfoides Inflamatorios
Epidemiología + 30 % de las autopsias en mayores de 60 añosa USA: Prevalencia adenoma 25-41% 1975: 5 % malignos 1997: NPS 2% Uruguay: Hospital de Clínicas 2005 2007: 1616 colonoscopias Adenomas 42 % (2.5% malignos) Wolf 1975 Winawer 1997
ADENOMA Proliferación monoclonal derivada de una mutación en una célula madre epitelial Pequeños Avanzados < 1 cm tubular >= 1 cm Componente velloso DAG Bond JH. Polyp guideline. Am J Gastroenterol 2000;95:3053-63
ADENOMA tamaño < 1cm 1.3 % 1-2 cm 9.5% fueron malignos > 2 cm 46% Muto T. Cancer 1975;36:2251-2270
ADENOMA componente velloso Tubulares 4.8 % Tubulo-vellosos 22.5 % Vellosos 40.7 % fueron malignos Muto T. Cancer 1975;36:2251-2270
ADENOMA Displasia D leve 5.7 % D moderada 18 % D severa 34.5 % fueron malignos Muto T. Cancer 1975;36:2251-2270
The rates and patterns of growth of 375 tumors of the large intestine and rectum observed serially by double-contrast enema study Welin S. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1963;90 : 673-687 21.000 CxE DC en 10 años / 2 o + estudios sobre 375 pólipos no resecados Mayoría de los pólipos crecen tan despacio que no alcanzaran un tamaño significante durante la más larga vida humana 1955 1960 1961
Natural history of untreated colonic polyps Stryker SJ Gastroenterology. 1987;93:1009-13. 226 pacientes. Pólipos 10 mm Seguimiento Rx (no cirugía era precolonoscópica pica) 37% aumento de tamaño 21 carcinomas invasores en una media de 108 meses RA de desarrollar un cáncer fue de: 2.5% (5 años), 8% (10 años), 24% (20 años) Recomiendan resecar pólipos 10 mm
Adenoma - Carcinoma
Adenoma - Carcinoma Normal Adenoma Cáncer APC loss Mutación Ki-ras Perdida 18q Mutación p53 Epitelio normal Epitelio hiperproliferativo ACF Adenoma precoz Adenoma avanzado Cáncer
Grafico Cortesía J. Bond
Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. Incidencia acumulada de CCR (%) n esperado. Mayo Clinic data n esperado. SEER data n observado n esperado. St. Marks data Años de seguimiento Winawer SJ N Engl J Med. 1993
Qué hacemos?
Pólipo benigno DAG POLIPO CON CANCER IN SITU (m) CURA CON POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
Pólipo maligno Es aquel adenoma con adenocarcinoma que invade mas alla de la muscularis mucosa Precoz No invasor Tis T1 T2 Mucosa (M) Muscularis mucosae (MM) Submucosa (SM) Muscular propia (MP) Invasor Avanzado
Manejo del Pólipo Maligno Polipectomía es suficiente? El riesgo del pólipo maligno resecado por polipectomía es mayor o menor que los riesgos de la resección quirúrgica?
Factores pronósticos desfavorables 1. Mal diferenciado 2. Invasión n vascular / Invasión n linfática 3. Compromiso del margen de resección 4. Resección n endoscópica insuficente
Polipectomía es suficiente? SM, sin elementos desfavorables. Resección completa Pediculado: 0.3% riesgo de M. ganglionar Sesil: 1.5% riesgo de M. ganglionar FPD / Invasión SM masiva: ~20% riesgo de M. ganglionar Cranley. 1986. Nascimbeni 2002
Mortalidad de la colectomía 0,2% en bajo riesgo Q.. > 5% en alto riesgo Q Birkmeyer J. NEJM 2002;346:1128-37. Bond 2000
Polipectomia es suficiente si: Resección n completa y enviada in toto Adecuado procesamiento de la pieza Margen libre Bien o mod. diferenciado Sin invasión n vascular o linfática
Cuando enviar a cirugía? Al inicio: 1. Lesión extensa 2. Compromiso en profundidad (EUS) 3. Apariencia de malignidad (Notoría / Movilización en block / No se sobreeleva) 4. Invasión del apéndice, un divertículo, interior de la válvula ileocecal Luego de la AP: Por hallazgos histológicos Procesamiento de la pieza (orientación, etc)
Muchas gracias.
VIII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN GASTROENTEROLOGÍA EN CONMEMORACIÓN DEL 65 ANIVERSARIO DE LA CLÍNICA DE GASTROENTEROLOGÍA Y 75 AÑOS DE LA SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGÍA DEL URUGUAY Pesquiza y seguimiento
Inicio Síntomas Muerte 5 años 5 años 10 años El screening es la detección y el tratamiento de la patología en etapas asintomáticas...con el deseo de que el tratamiento en estos estadios será más efectivo que cuando se presenten los síntomas
Definiciones 1. Screening 2. Diagnóstico 3. Seguimiento
Screening en CCR 1) Alta incidencia y mortalidad? 2) Tiempo entre estadio precoz y avanzado prolongado? 3) Existen lesiones pre-malignas? 4) Existe una terapéutica efectiva? 5) Métodos de detección eficaces? 6) Se puede disminuir la mortalidad por CCR?
MORTALIDAD EN EL URUGUAY - AÑO 1998 TOTAL DE MUERTES EN EL AÑO: 32.082 OTRAS CAUSAS 36.9% ACCIDENTES 4.6% CANCER 23.5% ENF. AP. CIRCULATORIO 35.0% FUENTE: DIVISION ESTADISTICA - M.S.P.
HOMBRES PULMON PROSTATA COLO-RECTO ESTOMAGO VEJIGA BUCO-FARINGE ESOFAGO RIÑON LARINGE PANCREAS TC PRIM.DESC. 67.87 41.9 33.83 19.04 17.69 13 12.47 12.37 9.62 8.86 7.16 7.01 21.2 18.59 14.36 9.95 5.81 5.56 8.18 50.76 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 325.35 URUGUAY 1996-1997 PRINCIPALES LOCALIZACIONES (*) INCIDENCIA 19.27 18.19 MORTALIDAD 198.03 400 300 200 100 0 100 200 300 400 (*) Se excluye Cáncer de Piel - No Melanoma. Tasa Ajustada x 100000.
MUJERES MAMA COLO-RECTO CERVIX PULMON OVARIO ESTOMAGO ENDOMETRIO PANCREAS L.N.H. RIÑON TC PRIM.DESC. 76.11 URUGUAY 1996-1997 PRINCIPALES LOCALIZACIONES (*) 26.41 26.35 10.08 9.25 7.99 7.74 6.05 5.53 5.27 5.97 6.16 5.05 6.01 2.36 5.59 2.93 2.38 14.38 24.72 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 250.75 INCIDENCIA 11.04 10.11 MORTALIDAD 112.75 400 300 200 100 0 100 200 300 400 (*) Se excluye Cáncer de Piel - No Melanoma. Tasa Ajustada x 100000.
Screening en CCR 1) alta incidencia y mortalidad? 2) tiempo entre estadio precoz y avanzado prolongado? 3) Existen lesiones pre-malignas? 4) Existe una terapéutica efectiva? 5) métodos de detección eficaces? 6) Se puede disminuir la mortalidad por CCR?
Periodo útil Grafico Cortesía J. Bond
Screening en CCR 1) alta incidencia y mortalidad? 2) tiempo entre estadio precoz y avanzado prolongado? 3) Existen lesiones pre-malignas? 4) Existe una terapéutica efectiva? 5) métodos de detección eficaces? 6) Se puede disminuir la mortalidad por CCR?
Adenoma - Carcinoma Normal Adenoma Cáncer Pólipos APC loss K-ras mutation p53 loss Epitelio normal Epitelio hiperproliferativo ACF Adenoma precoz Adenoma avanzado Cáncer
Screening en CCR 1) alta incidencia y mortalidad? 2) tiempo entre estadio precoz y avanzado prolongado? 3) Existen lesiones pre-malignas? 4) Existe una terapéutica efectiva? 5) métodos de detección eficaces? 6) Se puede disminuir la mortalidad por CCR?
Terapéutica efectiva? Polipectomía es curativa Lesiones de alto riesgo: ADENOMAS AVANZADOS: 10 mm, velloso, DAG.
Screening en CCR 1) alta incidencia y mortalidad? 2) tiempo entre estadio precoz y avanzado prolongado? 3) Existen lesiones pre-malignas? 4) Existe una terapéutica efectiva? 5) métodos de detección eficaces? 6) Se puede disminuir la mortalidad por CCR?
Test de Sangre Oculta (TSOMF) 1. Test Bioquímicos 2. Test Inmunológicos
TSOMF Guayaco (Hemoccult, etc) Inmunológicos Test detecta actividad peroxidasa Ac anti Hb humana Costo Bajo Intermedio Especificidad Baja Mejor Disponibilidad Amplia Limitada Dieta, medicación. Afecta No afecta Facilidad Fácil Complejo La efectividad del TSOMF depende de la realización del TEST ANUAL 1.. 1 Lieberman. GIE 2003
TSOMF. Evidencia: ECA / RCT Minnesota (EEUU) 1 Göteborg (Suecia) 2 Nottingham (UK) 3 Funen (Dinamarca) 4 Número de individuos 46445 68308 152850 61933 Test Hemoccult 2 muestras de 3 Hemoccult 2 muestras de 3 Hemoccult II 2 muestras de 3 Hemoccult II 2 muestras de 3 Grupos de estudio 1. Cribado anual 2. Cribado bienal 3. Control 1. Cribado 2. Control 1. Cribado bienal 2. Control 1. Cribado bienal 2. Control Años de seguimiento 13 9 7.8 13 Reducción de la Cribado anual: 33% mortalidad 1 Cribado bienal: 6% No disponible Bienal: 15% Bienal al 2002 15% 1 Mandel JS. N Engl J Med 1993; 328: 1.365-1.371 2 Kewenter J. Scand J Gastroenetrol 1994;29:468-73 3 Hardcastle JD Lancet 1996; 348: 1.472-1.477. 4 Kronborg O Lancet 1996; 348: 1.467-1.471. ECA: ensayo clínico controlado y aleatorizado 1 por CCR
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA RSC (recto sigmoidoscopia)
RSC. Evidencia Estudios de casos y controles muestran una reducción n de la mortalidad 1-3 Varios ECA en curso efecto se limita a la zona examinada. Selby JV. N Engl J Med 1992; 326: 653-657. Newcomb J Natl Cancer Inst 1992; 84: 1.572-1.575. Newcomb J Natl Cancer Inst 2003; 95:622-625.
TSOMF + RSC Podría a superar las limitaciones de c/u aislada 1. 2 estudios randomizados: S+SO > SO aislada 2-3 No ECA con endpoint mortalidad 1 estudio no aleatorizado: S+SO vs S sola: NS 4 Menor adherencia 5 1 Walsh JM, JAMA 2003;289: 1297-1302 2 Berry Br J Surg 1997;84:1274-1276 3 Rasmussen M, Scand J Gastroenterol 1999;34:73-78 4 Winawer J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1311-1318 5 Verne BMJ 1998
ENDOSCOPIA Colonoscopia
Colonoscopia (FCC) evidencia Examen más m s exacto para detectar lesiones Screening / tratamiento en un acto No ECA 1 estudio de casos y controles 1 : disminución n de la mortalidad por CCR en un 50% 1 Muller. Arch Intern Med 1995; 155: 1741-1748.
FCC y Polipectomía Estudios de cohortes Incidencia U.S. National Polyp Study 1 76 90% Italian Multicenter Study Group 2 66% 1 Winawer, Zauber et al NEJM 1993 2 Citarda et al GUT 2001
RADIOLOGIA COLON POR ENEMA POR DOBLE CONTRASTE Un excelente método para detectar lesiones inoperables Gilbertsen. Cancer 1980
Evidencia para CxE DC No ECA que evalué incidencia / mortalidad (1 estudio de casos y controles no evidenció reducción significativa de la mortalidad 1 ) Baja sensibilidad: 48% para pólipos p > 1cm 2 No permite biopsias Opción. 1 Mayo Clin Proc 1999; 74: 1.207-1.213. 2 Winawer NEJM 2000;342;1766-72.
Colonoscopía a Virtual No sería costo / efectivo 1 1 Sonnenberg. Ann Intern Med 2000;133:573-84
Todos los caminos conducen a. a TSOMF FRSC CxE DC Colonoscopía virtual Otros... FCC Pólipos?...Seguimiento
Screening en CCR 1) alta incidencia y mortalidad? 2) tiempo entre estadio precoz y avanzado prolongado? 3) Existen lesiones pre-malignas? 4) Existe una terapéutica efectiva? 5) métodos de detección eficaces? 6) Se puede disminuir la mortalidad por CCR?
Si!! Se vive mas.. Los Tu se detectan en estadios precoces (E I-II) que tienen una SV a 5 años cercana al 90%
Relación n costo / efectividad (Costo/Año o de vida salvado) Screening Cancer Colorectal $25.000 Screening cáncer c de mama $35.000 Airbags dobles $120.000 Detectores de humo en los hogares $210.000 Cinturones de seguridad en el transporte escolar $1.800.000 CDC-John Bond, M.D
Sociedad de Gastroenterología a del Uruguay Recomendaciones Para La Detección Precoz y Seguimiento Del Cáncer Colorrectal Iade B, Tchekmedyian A, Bianchi C, San Martín J, Raggio A, Rocha M, Cohen H. Rev Med del Uruguay 2003;19:172-77
Screening A quienes? De acuerdo a: Edad AP AF
CANCER DE COLO-RECTO - URUGUAY Tasas específicas por edad 600 Tasas Específicas por edad (casos x 10 5 ) 500 400 300 200 100 0 INCIDENCIA MORTALIDAD 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y + Programa Vigilancia Epidemiológica C.H.L.C.C. Intervalo de edades
Cuatro grupos de riesgo: 1. Riesgo bajo 2. Riesgo medio 3. Riesgo incrementado 4. Alto riesgo
Riesgo bajo Grupo de riesgo bajo Toda la población menor de 50 años asintomática y sin antecedentes personales ni familiares que los coloquen en los otros grupos. No entran en el programa de screening.
Grupo de riesgo medio Edad de inicio Opciones Intervalo (años) Toda la población mayor de 50 años asintomática 50 años CCR o adenomas en Familiar pero NO de 1º grado
Grupo de riesgo Incrementado Edad de inicio Recomendación Intervalo (años) Antecedentes Familiares de primer grado (hermanos, hijos, padres): 1 Familiar mayor de 60 años con CCR o adenoma (s) 40 40 años o 10 años antes de la edad del caso de menor edad
Grupo de alto riesgo Edad de inicio Recomendación Intervalo (años) Antecedentes Familiares de: Poliposis Adenomatosa Familiar 12 FRSC (FCC en PAF atenuada) 1-2 Sindrome de Lynch Desde los 21 A partir de los 40 FCC 2 FCC 1
Compliance El punto crítico del screening es la aceptación por parte del público y del cuerpo médico (y de los prestadores de salud..)
Encuesta Nacional screening y seguimiento Sexo: 56% mujeres 44% hombres Especialidades: - 48 % gastroenterólogos - 21% cirujanos. - 17% oncólogos. - 23% otras 58% MVD 42 % interior
Screening según especialidad Gastroenterología (%) Cirugía (%) Oncología (%) Otros (%) Screening (SI) 89,2 64,9 69,0 60,9 Toman 50 años como edad de inicio para screening (SI) 91,9 76,0 90,0 64,3 Método de screening: - colonoscopía - sangre oculta en materia 59,0 45,8 25,0 55,6 25,0 90,0 19,0 47,6
Seguimiento post-polipectomía por el total de encuestados. Comparación con guías publicadas. Situación clinica Hiperplasico de 9 mm Sesil en fragmentos 2003 Uruguay En 3-6 meses % medicos que recomiendan seguimiento, % En 1 año En 3 años En 5 años En 10 años Sin seguimiento 10 años 5 26 29 N/A 24 16 3-6 meses 82 13 2 2 N/A 1 2 pediculados, TV c/dbg 1 año 22 53 19 6 N/A 0 15 mm c/dag 1 año 69 23 6 1 N/A 1 N/A: no corresponde respuesta Iade B, Tchekmedyian A, Bianchi C, San Martín J, Raggio A, Rocha M, Cohen H. Recomendaciones de la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay para la detección precoz y el seguimiento del cáncer colorrectal. Revista Médica del Uruguay 2003;19:172-77.