ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA QUÉ UTILIDAD TIENE EN NIÑOS? Teresa Cañas. Servicio de Radiodiagnóstico
ESQUEMA PRESENTACIÓN 1. INTRODUCCIÓN HEPATOPATÍA: - Importancia - Causas y complicaciones - Biopsia 2. ALTERNATIVAS A LA BIOPSIA HEPÁTICA - Elastografía
INTRODUCCIÓN Las enfermedades hepáticas pediátricas pueden hacerse crónicas y complicarse con fibrosis hepática. Es importante cuantificar el grado de fibrosis para valorar el pronóstico de la enfermedad y monitorizar la aparición de complicaciones que impliquen una decisión terapéutica. Gold estándar: Biopsia hepática. Test alternativos: Serológicos y Elastografía. Fibrosis Aumenta la rigidez Disminuye elasticidad
HEPATOPATÍA Hepatopatía: Alteración de la función hepática. AGUDA <6 MESES Virus hepatotropos Virus afectación sistémica (VEB, CMV, etc) Medicamentos CRÓNICA >6MESES
CAUSAS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA PREHEPÁTICA HEPÁTICA POSTHEPÁTICA -OBSTRUCCIÓN VENA PORTA EXTRAHEPÁTICA PRE- SINUSOIDAL Esclerosis hepatoportal Fibrosis hepática congénita POST-SINUSOIDAL CIRROSIS BILIAR Atresia vía biliar, Colangtis esclerosante, FQ, Sind. Alagille, Deficit alfa1antitripsina, Colestasis parenteral METABÓLICA Enf Wilson, Enf colágeno, Esteatohepatitis no alcóholica ENFERMEDAD VENOCLUSIVA BUDD-CHIARI CARDIACA CIRROSIS POSTNECRÓTICA Hepatitis neonatal Hepatitid autoinmune Hepatitis viral
HISTOLOGÍA Vena central Lobulillo hepático sinusoides Espacio porta espacio de Disse
FIBROGÉNESIS Fibrosis: Mecanismo de respuesta a un daño tisular, en el que se produce un exceso de colágeno en la matriz extracelular. Küpfrer activada Célula estrellada o de Ito quiescente TGF-β Célula estrellada o de Ito activa RO2 Daño Hepatocito dañado
CIRROSIS Estado final de la fibrosis, en la que existe una distorsión generalizada del hígado: - Nódulos de regeneración - Distorsión de la arquitectura vascular - Bandas de colágeno Compensada o descompensada
HIPERTENSIÓN PORTAL
IMPORTANCIA DE LA ESTIMACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA Establece el pronóstico de la enfermedad hepática Estable la indicación de tratamiento Valorar la respuesta al tratamiento
BIOPSIA HEPÁTICA Técnica gold standar METAVIR F: GRADO DE FIBROSIS A: Actividad Histológica F0: Hígado sano A0: Sin actividad F1:Fibrosis portal sin septos F2:Fibrosis portal algunos septos A1: Leve A2: Moderada F3: Múltiples septos A3: Severa F4: Cirrosis
LIMITACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA Es una técnica invasiva, con un 0.03% de mortalidad y un 0.5% de riesgo de complicaciones graves. En niños requiere sedación Tiene un 20% de variabiliadad interobservador. En pacientes con una afectación parcheada del hígado, puede sobrestimar o infraestimar el grado de la enfermedad, debido a que se biopsia una región del hígado. Uso limitado para estimar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
TÉCNICAS NO INVASIVAS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA MARCADORES SEROLÓGICOS DIRECTOS INDIRECTOS CUALITATIVA ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA Moléculas de la matriz extracelular Moléculas producidas por el daño hepático, colangiocito. FibroTest Ïndice de Forn
ELASTOGRAFÍA Estudia la rigidez de los tejidos basándose en sus propiedades elásticas, que se relacionan con la rigidez. Elasticidad: Capacidad de los materiales de volver a su forma original después de aplicar una fuerza que los deforma. Rigidez: Es la resistencia que pone la materia a la deformación. Módulo elástico: Constante elástica que describe la tendencia a la deformación de un objeto. - Módulo de Young (E) o módulo elástico longitudinal. - Módulo de compresibilidad (K). - Módulo elástico transversal (G).
ELASTOGRAFÍA Distensión: El cambio de forma que experimenta un material al aplicarle una fuerza. La elastografía estudia la distensión del tejido cuando se aplica un estrés. La relación entre estrés y distensión está representada en el Módulo de Young: E= δ/ϵ Dónde: E es el módulo de elasticidad longitudinal δ es la presión ejercida sobre el área de sección transversal del objeto ϵ es la deformación
TÉCNICAS DE ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA (DE PRESIÓN) Esaote: Elaxto Sonoelastography Hitachi Aloka: Real-time tissue Elastography Mindray: DC-8 Elastography Phillips: Strain elastography Samsung: ElastoScan Siemens: Virtual Touch CUANTITATIVA (ONDA DE CIZALLAMIENTO) Echosens: Fibroscan Elastografia Transitoria Siemens: Acoustic Radiation Force Impulse Imaging ARFI Supersonic imaging: Supersonic Shear Imaging Philips: ElastPQ Technology Toshiba: Q elastography
ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA Técnica de imagen para medir la elasticidad de los tejidos integrada en un ecógrafo. Estudia la deformidad de un tejido debido a la aplicación de una presión: compresión manual. Real time elastography in the assesment of liver fibrosis: a review of qualitative and semiquantitative methods for elastogram analysis..ultrasound in Medicine and Biology 2014
ELASTOGRAFÍA Tres patrones: CUALITATIVA - Patrón blando difuso: representado por una imagen homogénea de color homogéno. - Patrón Intermedio: imagen parcialmente moteada - Patrón parcheado : imagen punteada Real time elastography in the assesment of liver fibrosis: a review of qualitative and semiquantitative methods for elastogram analysis..ultrasound in Medicine and Biology 2014
ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA ESTUDIO SEMICUANTIATIVO Real time elastography in the assesment of liver fibrosis: a review of qualitative and semiquantitative methods for elastogram analysis..ultrasound in Medicine and Biology 2014
TÉCNICAS DE ELASTOGRAFÍA CUALITATIVA (DE PRESIÓN) Esaote: Elaxto Sonoelastography Hitachi Aloka: Real-time tissue Elastography Mindray: DC-8 Elastography Phillips: Strain elastography Samsung: ElastoScan Siemens: Virtual Touch CUANTITATIVA (ONDA DE CIZALLAMIENTO) Echosens: Fibroscan Elastografia Transitoria Siemens: Acoustic Radiation Force Impulse Imaging ARFI Supersonic imaging: Supersonic Shear Imaging Philips: ElastPQ Technology Toshiba: Q elastography
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA E=3pV s 2 E : módulo de elasticidad longitudinal expresado en Pascales p : la densidad del tejido V s : la velocidad de la onda de cizallamiento. Cortesía Dra. Fontanilla A MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDO
FIBROSCAN ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA
FIBROSCAN INDICACIONES: ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA - Distingue los distintos grados de fibrosis en niños con hepatopatía crónica - Buena discriminación entre fibrosis significativa ( F2) (P < 0.001), severa ( F3) (P < 0.001), y cirrosis (F4) (P = 0.003). - Monitorización de la progresión de la enfermedad - Predicción de presencia de varices esofágicas en niños con atresia biliar. - Valoración de fibrosis en niños con transplante hepático.
ELASTOGRAFÍA FIBROSCAN LIMITACIONES: CUANTITATIVA - La medida se toma siempre en el mismo punto. - Al no ser una técnica de imagen no permite ver la anatomía del tejido estudiado y así evitar estructuras vasculares, vesícula, etc, que pueden dar valores erróneos. -Limitado en pacientes con ascitis o con alto índide de masa corporal. - Factores de confusión: Ayuno, anestesia, transductor utilizado
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA ELASTOGRAFÍA DE IMAGEN Y CUANTIFICACIÓN: ARFI A MAYOR VELOCIDAD, MAYOR RIGIDEZ DEL TEJIDO
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA, ARFI VALORES NORMALES EN NIÑOS ESTUDIO PACIENTES VELOCIDADONDA CIZALLAMIENTO(M/S) Hanquinet 109 1,12 Eiler 132 1,16 Fontanilla, Cañas 60 1,19
ELASTOGRAFÍA CUANTITATIVA: ARFI INDICACIONES: -Resultados muy similares a Fibroscan: Buena para diagnóstico de fibrosis significativa (F2) y severa (F3) Excelente para el diagnóstico de cirrosis hepática (F4) VENTAJAS: -Está integrada en un ecógrafo -Toma medidas en distintas regiones del hígado -La ascitis no es una limitación -La obesidad no es una limitación - No requiere sedación
AUTOR REVISTA PACIENTES OBJETIVO CONCLUSIÓN Noruegas Ped Rad 2011 Hanquinet Ped Rad 2012 Margineana Eur J Radiol 2012 20 controles 32 enfermos con biopsia hepática 103 controles 39 enfermos con biopsia hepática 32 sanos 19 hepatcrónica. BH 13 NAFLD 39 oncológicos Utilidad diagnóstico fibrosis Congruencia ARFI y fibrosis Valorar fibrosis Monti Rad Med2012 75 FQ Utilidad de ARFI en diagnostico de hepatopatía Leschied PedRad 2014 11 niños<1año sospecha hepatopatia Picó Aliaga Radiologia 2014 16 sanos 31 hepatopatía y biopsia Distinguiratresia biliar otra patología Utilidad de ARFI en diagnostico de fibrosis Losenfermos valores más altos Los valores aumentan con fibrosis Solapamiento estadios iniciales Valoresmuy altos F3 F4 Difícil distinguir F0 F1 Correlación + entre: - fibrosis histol y ARFI - AST y ARFI Valores más altos con score ecográfico alto Útilen seguimiento y screening biopsia Valores más altos en atresia La velocidad se correlacionó con la fibrosis
PERSPECTIVAS DE FUTURO Screenig de pacientes con riesgo de fibrosis: pacientes obsesos con riesgo de estatohepatitis enfermedades sistémicas con riesgo de hepatopatía: FQ Predicción riesgo de varices Transplante hepático. Infiltración tumoral Respuesta a tratamiento
CONCLUSIONES Técnicas de elastografía cuantitativa son una herramienta específica para el diagnóstico de fibrosis No es invasiva No requiere sedación Rápida Buena correlación con la biopsia hepática Útil en: screening, seguimiento, riesgo de complicaciones. Valora la necesidad de tratamiento