APROXIMACION DEL PEDIATRA A LAS INMUNODEFICIENCIAS Dr. Juan Luis Santos. Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 1.- A qué llamamos inmunodeficiencias? En primer lugar, es necesario definir cuál es el papel del sistema inmune. En un sentido amplio, este es un sistema desarrollado para distinguir lo propio de lo extraño, de forma que es esencial para el mantenimiento del resto de sistemas del individuo. El reconocimiento de lo extraño se va a traducir fundamentalmente en la defensa frente a agentes infecciosos. Su alteración tiene como consecuencia una mayor susceptibilidad a infecciones. El reconocimiento de lo propio da lugar a fenómenos de tolerancia antigénica y su fracaso ocasiona la aparición de fenómenos autoinmunes y está relacionado con el desarrollo de tumores. El sistema inmune está formado por diversos componentes, que interactúan entre sí: - Células: linfocitos B, linfocitos T, células NK, neutrófilos, células presentadoras de antígenos. - Moléculas: Anticuerpos, sistema del complemento, citokinas. Según la causa de las inmunodeficiencias (ID), estas pueden ser: - Primarias (IDP): El defecto está condicionado genéticamente y suele estar presente al nacimiento. - Secundarias: Originada por otros procesos: VIH, otras infecciones, malnutrición, fármacos.
Según el componente afectado, las IDP se clasifican en: - IDP predominantemente de anticuerpos - IDP combinadas - Defectos de la fagocitosis - Defectos del complemento 2.- Porqué son más frecuentes las infecciones en Pediatría? La inmunidad es un sistema no totalmente desarrollado en la infancia. Durante la época fetal, su evolución está ligada sobre todo a aprender a reconocer antígenos propios. Tras el nacimiento el sistema inmunitario es inmaduro, lo que se reconoce por unas inmunoglobulinas séricas disminuidas, valores disminuidos de algunos factores del complemento y de factor B. Existe también una disminución de los fenómenos de adherencia, fagocitosis, quimiotaxis y opsonización. El sistema inmune madura progresivamente hasta los 10-12 años, siendo esencial para ello el contacto con diferentes antígenos. Como consecuencia, es frecuente la presentación en el niño de 6 8 infecciones respiratorias al año, así como frecuentes procesos gastrointestinales. Son infecciones en general autolimitadas, y que no dejan secuelas. Su incidencia disminuye a partir de los 5 años. A ello contribuyen además factores asociados, como la asistencia a guarderías, la inhalación pasiva de tabaco, exposición a agentes infecciosos, presencia de asma o atopia, factores anatómicos, presencia de cuerpos extraños y reflujo gastroesofágico.
3.- Ya que las infecciones en la infancia son tan frecuentes, cómo podemos sospechar la presencia de inmunodeficiencias en el niño? Existen unos signos de alarma en las infecciones que nos indican la necesidad de investigar una IDP: 1.- 8 o más infecciones de oido en un solo año 2.- 2 o más sinusitis graves en un solo año 3.- 2 o más meses tomando antibióticos con poco resultado. 4.-2 o más neumonías en un solo año 5.- Retraso ponderoestatural no explicado por otras causas 6.- Abscesos cutáneos profundos u orgánicos recurrentes 7.- Aftas cutáneo-mucosas recurrentes después del año de vida 8.- Necesidad de antibióticos intravenosos para aliviar infecciones 9.- 2 o más infecciones profundas 10.- Historia familiar de IDP 4.- Qué estudios están indicados para el diagnóstico de las IDP? Como puede suponerse, el diagnóstico del tipo concreto de IDP requiere el uso de estudios cuantitativos y funcionales de los distintos componentes del sistema inmune, precisando en muchos casos pruebas complejas y técnicas de biología molecular y diagnóstico genético. En este sentido, nos interesa establecer distintos niveles de complejidad de pruebas que nos acerquen al diagnóstico concreto.
Quizá lo más importante sea determinar pruebas de primer nivel o de cribaje, que son accesibles para los pediatras a todos los niveles y de fácil interpretación. Estas pruebas son el hemograma y la cuantificación de inmunoglobulinas. El hemograma identifica la presencia de linfopenia (< 3000 linfocitos/mm 3 en menores de un año y < 1500 linfocitos/mm 3 en mayores de 1 año) y neutropenia (< 1.500 PMN/mm 3 ). Los valores de inmunoglobulinas varían según la edad, por lo que tendremos que compararlas con tablas de referencia. En general, podemos considerar que los niveles son normales si la IgG > 400 mg/dl y la suma de IgG, IgA e IgM es > 600 mg/dl. Un segundo nivel de complejidad implicaría la realización en casos seleccionados de subclases de inmunoglobulinas, respuesta de anticuerpos a antígenos naturales y a vacunas, función linfocitaria T in vivo y subpoblaciones linfocitarias. Por último, los estudios de tercer nivel incluirían estudios funcionales in vitro, determinación de citokinas, antígenos de activación, moléculas de adhesión, diagnóstico genético, etc. 5.- En cuanto a las subpoblaciones linfocitarias, es una prueba que se solicita con frecuencia a nivel hospitalario. Cómo podemos interpretar sus valores? Efectivamente, se trata de una prueba muy disponible, pero su interpretación es difícil en muchos casos. Se basa en la expresión de los distintos tipos de células de antígenos en su superficie que marcan cada subpoblación. De forma rutinaria se identifican las siguientes subpoblaciones: CD3+ CD4+: Linfocitos T colaboradores CD3+ CD8+: Linfocitos T citotóxicos/supresores CD19+: Linfocitos B
CD 16+ CD56+: Células NK La dificultad de interpretar los resultados viene dada por su variabilidad a lo largo de la infancia, que hace necesario tener valores de referencia. Por otra parte, los valores están sometidos a múltiples variaciones, relacionados con la presencia de infecciones, stress, etc. Por ello recomiendo tener en cuenta las alteraciones significativas y repetidas. Hay que tener en cuenta que los valores absolutos de las subpoblaciones varían con la edad, aunque el porcentaje se mantiene casi constante (Valores orientativos: CD3 70%, CD4 40%, CD8 30%, CD19 20%, CD56 10%). Si es importante la determinación de CD4 en la progresión de la infección por VIH, puesto que se relaciona con el grado de inmunodepresión. En base a ello distinguimos: CD4 / mm 3 < 1 año 1 5 años > 5 años Sin > 1500 > 1000 > 500 > 25 % inmunodepresión Inmunodepresión 750 1499 500 999 200 499 15 24 % moderada Inmunodepresión grave < 750 < 500 < 200 < 15 % 6.- Qué debemos tener en cuenta en el tratamiento de los niños con inmunodeficiencia? En relación al tratamiento hay que distinguir varios niveles: - Tratamiento etiológico - Tratamiento sustitutivo - Profilaxis de infecciones - Tratamiento de infecciones
Como tratamiento etiológico consideramos el transplante de médula ósea, que se ha mostrado eficaz en la curación de algunas inmunodeficiencias, ya que permiten sustituir los progenitores hematopoyéticos, y con ello corregir el defecto. La terapia génica se ha llevado a cabo en casos de inmunodeficiencia combinada severa. Aunque se encuentra aún en una fase experimental, se perfila como un tratamiento con expectativas de éxito en el futuro. El tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas se ha demostrado eficaz en aquellas inmunodeficiencias con insuficiente producción de anticuerpos. Las inmunoglobulinas se administran por vía intravenosa, a dosis entre 400 y 800 mg/kg a un intervalo entre 3 y 4 semanas. El capítulo de la prevención de enfermedades es importante en los pacientes con inmunodeficiencia. Es muy importante una vacunación correcta. Hemos de tener en cuenta que las vacunas de microorganismos vivos están contraindicadas. Se pueden administrar vacunas de microorganismos muertos o fracciones. En aquellos pacientes que van a recibir tratamiento inmunosupresor, si es posible se debe completar el calendario vacunal antes de empezar el mismo. Los convivientes, así como el personal sanitario que atiende a estos niños debe estar correctamente inmunizados. Está indicada la administración de vacuna neumocócica conjugada a los menores de 2 años y posteriormente la vacuna de polisacáridos. La vacuna de la varicela se puede administrar en ID con afectación exclusiva de la inmunidad humoral. Están contraindicadas las vacunas de polio oral (no incluida en el calendario vacunal en la actualidad), así como BCG y triple vírica. En el niño con infección por VIH, el calendario vacunal es igual al de la población general, con algunas modificaciones: - La vacuna de la hepatitis B se administra a los 0 1 y 6 meses, con doble de la dosis habitual (20 µg) y repetir la pauta si no existe seroconversión a los 3 meses de completar la primovacunación.
- Triple vírica: Vacunar a los 12 y 13 meses y revacunación a los 3 años, salvo en caso de inmunodepresión grave (CD 4 < 15%). - Varicela: Vacunar a los 12 meses con dosis de recuerdo a los 15 si no existe inmunodepresión (CD4 > 25%). - Neumococo: Vacunación con heptavalente a los 2, 4, 6 meses y recuerdo a los 15 18 meses y 2 dosis de 23-valente a los 24 meses y a los 5 8 años. - Vacuna de la gripe anual al paciente desde los 6 meses de edad y a los convivientes. - Vacuna de la hepatitis A en pacientes con hepatopatía asociada, coinfectados con virus de hepatitis C y residentes en zonas de riesgo. La profilaxis antibiótica está indicada en pacientes con inmunodeficiencia celular para prevenir la infección por pneumocystis jirovecii. Se realiza con trimetropín sulfametoxazol (150/750 mg/m 2 /día). En el niño con infección VIH está indicada además la quimioprofilaxis (QP) en los siguientes casos: -TBC en pacientes con mantoux > 5 mm y contactos con TBC activa, (INH 10 mg/kg/día durante 9 meses) - Mycobacterium avium complex: Inmunosupresión grave (claritromicina 7,5 mg/día o azitromizina 20 mg/k/semana). - Toxoplasma: Inmunodepresión grave (Tmp/Smx 150/750 mg/m 2 / día). El tratamiento de las infecciones debe realizarse de forma precoz, según el tipo de infección predominante para cada ID, adecuándose posteriormente al diagnóstico microbiológico. 7,- Son eficaces los tratamientos para potenciar el sistema inmune en niños sanos? Como sabemos, se han propuesto algunos tratamientos con carácter supuestamente potenciadotes del sistema inmune con la intención de disminuir
el número de infecciones en los niños, así como la duración de los mismos. En concreto, en Pediatría se han utilizado sustancias como el glicofosfopeptical (AM3) y el palmidrol. El efecto supuestamente inmunomodulador de estas sustancias se basa en estudios animales o in vitro o en estudios con escaso número de pacientes y metodología deficiente, por lo que no podemos recomendar su uso en la actualidad, También se utilizaron las inmunoglobulinas polivalentes administradas por vía intramuscular. Los valores de IgG sérica aumentan poco con esta vía de administración, por lo que actualmente no se aconseja. Por otra parte, al tratarse de derivados obtenidos a partir del suero de múltiples pacientes, su uso indiscriminado no está exento de riesgos. Actualmente sólo están indicadas en la profilaxis post-exposición de hepatitis A y sarampión y de pacientes con inmunodeficiencias.