CASO CLÍNICO Varón de 84 años, que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva Dr. Luis Manzano Espinosa Hospital Universitario Ramón y Cajal
Varón de 84 años ANTECEDENTES Exfumador. DM tipo 2 (15 años). Hipercolesterolemia (10 años). IAM anterior (5 años). Enfermedad de dos vasos no susceptible de revascularización. Ultimo cateterismo (6 meses) sin cambios. FE 35%. Ingresos repetidos por IC. EPOC estadio II. Enfermedad renal crónica estadio III-IV.
SITUACIÓN BASAL IAVD Vive con su esposa con buen apoyo social CF III. Apenas sale de su domicilio. Facultades mentales normales
MEDICACIÓN Furosemida, 160 mg/día Nebivolol, 1,25 mg/día Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana AAS, 100 mg/ día Atorvastatina, 40 mg/día Insulina glargina, 25 U/día Tiotropio, 1 inh/día A consecuencia de ERC e hipotensión arterial se retiró enalapril, que tomaba previamente.
Hª ACTUAL Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en MMII, de instauración progresiva y 5 días de evolución No dolor torácico No fiebre ni clínica de infección respiratoria No cambios en el tratamiento
EXAMEN FÍSICO Consciente y orientado Marcado incremento del trabajo respiratorio Sat O2 83%. PA 95/55 mmhg; Fc 85 lpm, rítmico; 26 rpm, Ingurgitación yugular AP: crepitantes diseminados en ambos campos, espiración prolongada AC: soplo sistólico politópico II-III/IV Edema hasta rodillas en MMII
EXPLORACIONES ANALÍTICAS Hemograma: Hb 11,2 g/dl. Bioquímica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 meq/l K 4.7 meq/l, glucemia 185 mg/dl. GAB: ph 7.38, po2 45, pco2 49, CO3H 32 BNP 1600 pg/ml Troponina T normal Perfil férrico: normal Hormonas tiroideas: normales
ELECTROCARDIOGRAMA
RX DE TÓRAX
MANEJO DURANTE EL INGRESO Oxigenoterapia Diuréticos de asa a altas dosis Perfusión de nitroglicerina (20 mcg/min) Ipratropio en aerosoles Prednisona 30 mg/día, pauta corta Insulina glargina con bolos de I. rápida Mejoría sintomática progresiva Pérdida de 8 Kg en 6 días
SITUACIÓN AL ALTA Eupneico reposo, PA 90/52 mmhg, FC 85 lpm, Sat O2 92% Creat 2,3 mg/día, MDRD 27 K 4,5 meq/l BNP 900 pg/ml Ausencia de signos Rx de IC Ecocardiograma: FE 37% Furosemida, 120 mg/día Resto de tratamiento de base Alta y derivación a la UICARV* *Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Cardiovascular
Varón de 84 años, exfumador, EPOC II, DM, hipercoleste. IAM ant. enfermedad coronaria de dos vasos no susceptibles de revasculari. ICC clase III. PA 90/52, RS a 85 lpm, BRI, Cre 2.3, MDRD 27, K 4.5, Hb 11.2, BNP 900. Eco: dilata cavi izdas, FE 37%. En tto con digoxina, seguril, nebivolol a bajas dosis, insu, AAS, atorvastatina y tiotropio. 1. Existe contraindicación para IECA? 2. Están contraindicados los BB? 3. Asociaría espironolactona? 4. Podría ser útil la ivabradina?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO 1. Existe contraindicación para IECA? NO * La hipotensión asintomática no es contraindicación (las guías ni siquiera establecen una cifra límite de PA) * Se pueden administrar IECA con creati. de hasta 2.5 Deben introducirse de manera progresiva y secuencial
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO 2. Están contraindicados los BB? NO * La EPOC no es contraindicación de BB No obstante, dada la conveniencia de introducir IECA, probablemente sea muy difícil incrementar la dosis
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO 3. Podría ser útil la ivabradina? SÍ ICC clase II-IV Disfunción sistólica Ritmo sinusal Fc > 75 lpm No reduce la presión arterial No altera la función renal
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO 4. Asociaría antagonistas de aldosterona? NO * Contraindicados los AA por el grado de insuficiencia renal
TRATAMIENTO EN LA UICARV Se mantuvo nebivolol 1,25 mg/día Se añadió perindopril 2 mg/día Monitorización Creat 2,2 mg/dl, K 4.7 meq/l PA 95/58 mmhg Fc 83 lpm
TRATAMIENTO EN LA UICARV Se inició ivabradina 2,5 mg/12 horas Se suspendió digoxina Monitorización Creat 2,2 mg/dl PA 102/54 mmhg Fc 72 lpm Se incrementó la dosis de ivabradina a 5 mg/12 horas, con reducción de la Fc a 63 lpm.
SITUACIÓN CLÍNICA A LOS 3 MESES DEL ALTA Perindopril 2 mg/día Nebivolol 1,25 mg/día Ivabradina 5 mg/12 horas Furosemida 80 mg/día ICC clase II Actividad extradomiciliaria Creat 2,1 mg/dl; K 4,6 meq/l BNP 525 pg/ml Fc > 63 lpm, PA 105/65
EXPERIENCIA DEL CASO La insuficiencia renal e hipotensión arterial asintomática no es contraindicación para el uso de IECAs Los BB pueden administrarse en pacientes con EPOC Ivabradina forma parte del tratamiento de base de la ICS, en ritmo sinusal y Fc > 75 lpm. Especialmente indicada en pacientes con asma o hipotensión arterial, por contraindicación o intolerancia de los BB. El tratamiento de la IC requiere un seguimiento estrecho