Dr.Edgardo Escobar Profesor de Medicina Universidad de Chile

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Profesor de Medicina Universidad de Chile

2 Clasificación IC Disfunción Sistólica:! Fracción de eyección menor de 40 % Disfunción Diastólica (o IC con fracción de eyección conservada)

3 D IC Refractaria Síntomas en reposo Hospitalización C Enfermedad estructural Síntomas previos o actuales 1.7% 6.3% Cambios estructurales: HVI, IM, Dilatación VI Valvulopatía. DVI sistólica/diastólica AUSENCIA DE SÍNTOMAS B A F de R : HA - DM CC ER Drogas Cardiotóxicas- Hx familiar de MD SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES NI FUNCIONALES AUSENCIA DE SÍNTOMAS 32% 60% Brozena S,Jessup M. Geriatrics,June 2003

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5 Medicamentos concomitantes Extrema precaución Aine-Corticoides-Litio- broncodilatadores con efecto simpaticomimético Contraindicados Antidepresivos tricíclicos-antiarritmicos clase I- CaA no dihidropiridinas:verap., diltiazem;y dihidrop.de 1 gen: nifedip Rosigliotazona; Anorexigenos; efedrina IC: Objetivos del tratamiento " Prevenir ocurrencia o progresión de IC "Mejorar o mantener calidad de vida! Reducir los síntomas! Evitar efectos secundarios de la terapia! Prevenir morbilidad ( ej. TE/! hosp.) "Reducir mortalidad

6 IC: TRATAMIENTO PALIATIVO REPOSO- REGIMEN- EJERCICIO DIURETICOS IECA O ARA II ANTIALDOSTERONICOS VASODILATADORES:NITRITOS/HIDRALAZ BETABLOQUEADORES DIGITAL Y OTROS INOTRÓPICOS ANTIARRITMICOS RESINCRONIZACIÓN - DEFIBRILADOR IC: Uso de Diuréticos Utiles en el tramiento inicial Activación SRA puede limitar su utilidad Uso con IECA, importante en tratamiento a largo plazo Relativamente seguros a dosis bajas Diuresis agresiva se asocia a depleción de K y predispone a arritmias

7 Diuréticos en IC IC LEVE: TIAZIDICOS HCTZ: 25mgrs c/12 o 24 horas Metolazona: 2,5mgrs c/24 horas IC Moderada a severa Furosemida 20-40mgrs c/12 o 24 horas (máximo 400mgrs) Furosemida IV 20-40mgrs Se puede combinar con tiazidicos IC: Uso IECA Consensus CF 4 n ENA vs PI 1d 20 m < Mort < IC SOLVD (Trat) CF 2-3 n ENA vs PI m Id V - HeFT II CF 2-3 n ENAvs H -I años < Mort < MB SOLVD (Prev) CF 1 n ENA vs PI m < Mort < ICC < Hosp

8 INHIBIDORES ECA EN IC mgrs Dosis inicial Máxima Captopril 6,25 c/8 h 50 c/8h Enalapril 2,5 c/ c/12 Lisinopril 2,5 c/ c/24 Perindopril 2 c/ c/24 Ramipril 1,25-2,5 c/24 10 c/24 Quinapril 5 c/12 20 c/12

9 Efectos secundarios IECA Hipotensión arterial Tos Hiperkalemia I.renal Anomalías fetales Edema angioneurótico Disgeusia

10 ARA II EN IC mgrs Dosis inicial Máxima Losartan c/12h c/24 Valsartan c/ c/24 Candesartan 4-8 c/24 32 c/24 INDICADOS SI HAY INTOLERANCIA A IECA IECA + ARA II EN IC Estudios Valiant y ValHeft con Valsartan..efectos adversos Estudio CHARM (Candesartan) disminución de mortalidad/rehospitalizaciones,pero > hipotensión,deterioro fx renal e hiperkalemia COMBINACION NO RECOMENDADA EN FORMA RUTINARIA HASTA MAYOR EVIDENCIA

11 ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA EN IC Utiles en IC crónica moderada a severa y en postinfarto con FE <40% Espironolactona 12,5mg /dia hasta 25mg/dia No usar con Cl de creatinina <30ml/min o potasemia > 5mEq/l Evaluar K a los 3 y 7 dias y c/30 hasta los 3 meses

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14 DIGITAL EN IC Digoxina 0,25mg/dia Disminuir a 0,125 m en mayores de 70 años o con daño renal Concentración plasmática ideal alrededor de 1.0 ng/ml

15 IC: Betabloqueadores Deben usarse en el tratamiento de la IC? Si es así cómo deben usarse?

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18 Terapia antiarritmica--ic No está indicada,exceptuando los BB para prevención primaria en pac con arritmias asintomáticas En caso de síntomas:amiodarona o BB DEF.IMPLANTABLE para prevenir MS, en pac en CF II,III,post IAM>40 días y FE <30-40% DEF en pac sintomáticos con FE<30%

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20 Factores No Cardiacos Que Pueden Contribuir a Intolerancia Al Esfuerzo Función vascular periférica Fisiología del músculo esquelético Actividad neurohormonal Actividad autonómica refleja

21 Filosofía tratamiento IC Cuántas drogas? Disfunción miocárdica en IC Pac. Asintomático (No congestivo) Pac. Sintomático Congestivo Estrategias de Prevención IECA BB Estrategias de Tratamiento Diuréticos IECA (o ARA II ) BB Digoxina. Antialdost. No olvidar medidas no farmacológicas IC: Tratamiento Escalonado D C B A DX Trasplante Apoyo Mecánico Cardiomioplastía Inotrópicos parenterales MP.Biventricular IECA / Diuréticos Digital / Vasodilatadores/Antialdos IECA / Betabloqueadores Establecer Severidad Terapia Específica

22 RESINCRONIZACIÓN Pacientes de preferencia en RS con IC III-IV a pesar de tratamiento farmacológico óptimo y FE < 35% y que en el ECG tienen BCRI con QRS > 120 mseg Que es IC con Fx sistólica conservada Incapacidad para alcanzar llene VI adecuado sin elevación anormal de PDF, por rigidez de la cámara o relajación miocárdica inadecuada. FE >40% Puede producirse con disfunción sistólica, o aisladamente Hasta un 50% de pac. Con IC sintomát. Más frec en mujeres,obesos,hipertensos y tercera edad.

23 Disfunción diastólica: Procesos subayacentes HVI Propiedades miocárdicas alteradas! Envejecimiento! Fibrosis! Diabetes Isquemia miocárdica

24 Candersartan en IC por Disfunción Diastólica Estudio Charm-Preserved n: 3025 pac. Disminución de muerte y hospitalización por IC en 11% y de hosp.por IC de 15% Sin efecto en mort. Cardiovasc. Yusuf S et al. Lancet 2003;362: Errores Frecuentes en Tratamiento IC Hipert. arterial no bien tratada Falta de adhesion al tratamiento No considerar revascularización miocárdica Subutilización de inhibidores ECA Subutilización de bloqueadores receptores AG No considerar uso de betabloqueadores

25 Errores Frecuentes en Tratamiento IC No considerar uso de antagonistas de la Aldosterona No controlar bien peso corporal No controlar bien ejercicio Inadecuado uso de diuréticos Errores diagnósticos: valvulopatías, pericarditis constr. Evaluación De IC 1. Historia y Examen físico completos 2. ECG 3. Radiografía de tórax 4. Eco bidimensional con Doppler (inicial) 5. Ventriculografía radioisotópica 6. Coronariografía y Viabilidad miocárdica

26 Evaluación De IC 7. Otros estudios:! Biopsia miocárdica! Tolerancia al esfuerzo (VO 2 )! Cateterismo cardiaco! Concentraciones de sustancias vasoconstrictoras o vasodilatadoras! ECG ambulatorio! Estudio electrofisiológico Evaluación del Tratamiento de la IC Sintomas Evaluación de retención de líquido(peso) Necesidad de medicación concomitante Tolerancia al esfuerzo Autoevaluación(escala de cal.de vida) Sobrevida Lab:Fx ventricular(eco); Hemodinámica

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