GUÍA RÁPIDA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA

Transcripción

1 H O S P T A L U N V E R S T A R GUÍA RÁPDA PARA EL MANEJO DEL PACENTE CON NSUFCENCA CARDACA L A F E Departamento de Salud 7. Valencia

2 1. Diagnóstico: Según se especifica en las guías diagnósticas y terapéuticas sobre la nsuficiencia Cardiaca (C) desarrolladas por la European Society of Cardiology, el diagnóstico de C implica la detección de los síntomas y signos característicos de la enfermedad (típicamente disnea de reposo o ejercicio, fatiga o edema), junto a la evidencia objetiva, en la mayor parte de los casos por ecocardiografía, de disfunción cardiaca en reposo de carácter sistólico, diastólico u obstructivo. Por otra parte, una respuesta favorable al tratamiento no es suficiente de forma aislada para efectuar el diagnóstico de C si bien, sí se vería reforzado. El diagnóstico de C debe incluir: 1) Diagnóstico sindrómico: establece la seguridad en el diagnóstico de C. 2) Diagnóstico fisiopatológico: permite diferenciar entre fallo sistólico y/o diastólico. 3) Diagnóstico etiológico: identifica la causa de la C y los factores precipitantes. 4) Diagnóstico funcional: establece la gravedad de la C según tolerancia al esfuerzo. 2. Clasificación: La C puede clasificarse de muy diferentes formas, dependiendo del criterio utilizado, generalmente descriptivas más que diagnósticas. Es necesario hacer hincapié en las clasificaciones más relevantes y útiles desde el punto de vista práctico y conceptual, con el fin de unificar criterios y disminuir la variabilidad terminológica. La nueva clasificación por estados de la insuficiencia cardiaca propuesta por el American College of Cardiology y la American Heart Association es la siguiente: 2

3 3. Guía Rápida de Tratamiento SUPERVVENCA / MORBLDAD SÍNTOMAS NYHA - ECA / ARA (intolerancia ECA) - ß-BLOQUEANTE (si post-ma) Reducir o suprimir DURETCO NYHA 1º) ECA (tto. 1ª línea)/ara (intolerancia ECA) 2º) Añadir ß-BLOQUEANTE +/- DURÉTCO dependiendo de la retención de fluidos NYHA 1º) ECA ó ARA sólo si intolerancia ECA 2º) Añadir ß-BLOQUEANTE 3º) Añadir ANTAGONSTA ALDOSTERONA - DURETCOS - DGOXNA NYHA V 1º) ECA / ARA 2º) Añadir ß-BLOQUEANTE 3º) Añadir ANTAGONSTA ALDOSTERONA - DURETCOS - DGOXNA - NOTROPOS.V.(temporal) TRATAMENTO ß-BLOQUEANTE Contraindicaciones para su utilización en C: - Asma bronquial - EPOC severo - Bradicardia o hipotensión sintomáticas. El paciente debe llevar tratamiento previo con ECA Relativa estabilidad clínica: sin necesidad de tratamiento inotrópico i.v. (retirado al menos 5 días) y prácticamente euvolémico (sin signos de marcada retención de fluidos) nicio con dosis baja, debiéndose doblar la dosis cada 1-2 semanas si la dosis precedente ha sido bien tolerada(*). Deterioro clínico durante el tratamiento: Si empeoramiento de los síntomas de CC (edemas, disnea...): aumentar la dosis de diuréticos y/o ECA, y, si es necesario, reducir transitoriamente la dosis de ß-bloqueante. Si hipotensión: 1º reducir la dosis de vasodilatadores; si es necesario reducir la dosis de ß-bloqueante. Si bradicardia: reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con fármacos cronótropos; sólo si es necesario reducir la dosis de ß- bloqueante. Cuando el paciente vuelve a estabilizarse: reintroducciónprogresión de la dosis ß-bloqueante. 3

4 ß-bloqueante (*) 1ª dosis (mg) ncrementos(mg/día) Objetivo (mg/día) Tiempo Carvedilol 3,125 6,25, 12,5, 25, Semanas-mes Bisoprolol 1,25 2,5, 3,75, 5, 7,5, Semanas-mes Metoprolol 12,5/25 25,50,100, Semanas-mes Nevibolol 1,25 2,5, 5, Semanas-mes TRATAMENTO ECA O ARA Revisar la necesidad de tratamiento y dosis de diuréticos y vasodilatadores Evitar excesivo tratamiento diurético antes de iniciar el tratamiento Recomendable inicio del tratamiento por la tarde-noche (decúbito minimización del potencial efecto negativo sobre la TA) nicio con dosis baja y progresivo incremento hasta la dosis mantenimiento objetivo (*) Ante deterioro sustancial de la función renal, interrumpir el tratamiento Evitar diuréticos ahorradores de K durante el inicio del tratamiento Evitar ANES Chequear TA, función renal y electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, a los 3 meses y posteriormente, a intervalos regulares cada 6 meses. ECA-ARA (*) Dosis inicial Dosis mantenimiento Captopril 6,25 mg/8 h mg/8 h Enalapril 2,5 mg/ dia 10 mg/12 h Lisinopril 2,5 mg/dia 5-20 mg/dia Ramipril 1,25-2,5 mg/dia 2,5-5 mg/12 h Trandolapril 1mg/dia 4 mg/dia Candesartan 4 mg/dia 4-32 mg/dia Valsartan mg/dia mg/dia TRATAMENTO DURÉTCO Tratamiento diurético inicial: diuréticos de asa o tiazidas (siempre asociado a ECA) Si el aclaración de creatinina es <30 ml/min, no utilizar tiazidas, salvo en terapia sinérgica con diuréticos de asa Si respuesta insuficiente: - aumentar la dosis del diurético - combinar diuréticos de asa con tiazidas - administrar diuréticos de asa 2 veces al día - diuréticos de asa i.v. en bolo o, preferiblemente, en perfusión continua. Añadir diuréticos ahorradores de K sólo si persiste hipokaliemia tras el inicio del tratamiento con ECA y diuréticos. nicio con una dosis baja y chequear K y creatinina a los 5-7 días ajuste de dosis (si K = 4

5 5-5,5 reducir la dosis un 50%; si K > 5,5 interrumpir). Rechequear cada 5-7 días hasta que las cifras de K sean estables. Diurético Dosis inicial Dosis máxima diaria Furosemida mg/ dia mg/dia Torasemida 5-10 mg/dia mg/dia Hidroclorotiazida 25 mg/dia mg/dia ndapamida 2,5 mg/dia 2,5 mg/dia + ECA/ARA ECA/ARA + ECA/ARA ECA/ARA Espironolactona 12,5-25 mg/dia mg/dia 50 mg/dia mg/dia 4. Causas más frecuentes de descompensación 4.1. NO CARDACAS No cumplimentación del tratamiento (sal, líquido, medicación) Reciente prescripción de otros tratamientos: antiarrítmicos diferentes a la amiodarona, beta-bloqueantes, ANES, verapamil, diltiazem) nfección Abuso de alcohol Disfunción renal (excesivo uso de diuréticos) Embolismo pulmonar Hipertensión Disfunción tiroidea (p.ej. amiodarona) Anemia 4.2. CARDACAS Fibrilación auricular Otras taquicardias supraventriculares o arrítmias ventriculares Bradicardia squemia miocárdica (frecuentemente asintomática), incluyendo MA Aparición o empeoramiento de insuficiencia mitral o tricúspide Excesiva reducción de precarga (p.ej. diuréticos+ecanitratos...) 5. Tratamiento de la descompensación 5.1. Valoración inicial Disnea, ortopnea, tos nocturna, diaforesis, ingurgitación yugular, edemas de MM, taquicardia, arritmia, estertores húmedos, tercer ruido, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, tensión arterial sistólica (TAS) 5.2. Descompensación de CC Disnea progresiva de mínimo esfuerzo o reposo, estertores húmedos, 3º ruido Furosemida mg iv 5

6 Días laborables (mañana): Aviso telefónico a la Gestora de Casos Resto días: valorar respuesta diurética y clínica a furosemida: - Buena: Aviso diferido a la Gestora de Casos - Mala: Aviso a Ambulancia Medicalizada 5.3. Edema Agudo de Pulmón (EAP) Taquipnea, ortopnea, diaforesis, estertores húmedos casi globales Posición de sentado en cama y O2 en Ventimask a 8 l/min, si posible Furosemida: mg V. Repetir cada min hasta respuesta diurética. Cafinitrina SL hasta canalizar vía venosa Si TAS> 90 mmhg: NTG 5mg en 250 ml de SG 5%: Comenzar con 10 μg/min (30 ml/h, 10 gotas/min). ncrementar en 10 gotas/min cada min hasta máximo de 50 gotas/min Cloruro Mórfico V: diluir 1 ampolla de 10 mg/ml en 9 ml de SF: bolos de 2 4 ml cada 5-10 min. Precaución si patología respiratoria adicional. Si no mejora: considerar Dobutamina sólo si TAS>90 mmhg. Diluir 1 ampolla de Dobutrex 250 mg en 500 ml de SG 5%. Comenzar con 3 μg/kg//min (6 gotas/min en p. de 50 Kg y 10 gotas/min en p de 80 Kg.). ncremento progresivo si precisa hasta máximo de 20 μg/kg/min. Aviso a Ambulancia Medicalizada 5.4. Shock Cardiogénico EAP + TAS < 90 mmhg, palidez y/o cianosis Furosemida como en EAP Dopamina a dosis β- : Diluir 2 ampollas de 200 mg en 500 ml de SG 5%. Comenzar con 5 μg/kg/min: 6 gotas/min para p. de 50 Kg y 10 gotas/min para p. de 80 Kg.). ncremento progresivo si precisa hasta máximo de 50 μg/kg/min. Aviso a Ambulancia Medicalizada 6. Criterios de derivación para estudio por especialista 1. Deterioro clínico tras revisión del protocolo terapéutico 6

7 2. Efectos secundarios de alguno de los fármacos que requieran ajuste preciso de la dosis, sustitución o retirada del mismo. 3. Sospecha de nueva cardiopatía (isquemia miocárdica, pericarditis) 4. Descompensación hemodinámica sin claro factor desencadenante, hipotensión sintomática (TA sistólica < 90 mmhg) 5. Alteraciones bioquímicas graves: hiponatremia mantenida, disfunción renal especialmente si es reciente, hipokaliemia o hiperkaliemia 6. Alteraciones tiroideas u otras patologías concomitantes de nueva aparición que dificulten el tratamiento 7. Criterios de derivación a Urgencias Hospitalarias 1. C inestabilizada (edema agudo de pulmón, shock cardiogénico) 2. C refractaria a tratamiento oral y diurético i.v. 3. Enfermedad grave asociada (hemorragia digestiva, TEP, AVC, insuficiencia renal aguda, neumonía, sepsis...) 4. Proceso de base intercurrente descompensado: EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal squemia miocárdica de nueva aparición (angina inestable, MA) 6. Confirmación de intoxicación digitálica grave. 7. Evidencia o sospecha de arritmia grave. Síncope. 8. Criterios para el Programa de Gestión de Casos Proceso de atención integral proactivo y continuo a pacientes con una enfermedad crónica avanzada que precisan de un control continuado en el tiempo, integrando guías, protocolos y programas educativos específicos, gestionando el curso total de la enfermedad desde su diagnóstico, con coordinación de los recursos a lo largo de un continuum asistencial, con el fin de asegurar la cobertura de las necesidades del paciente y su familia. Criterios de nclusión o Paciente diagnosticado de nsuficiencia cardiaca sintomática con daño estructural en estadio C y D de la American Heart Association y, al menos, dos ingresos previos en los últimos 12 meses. Criterios de Exclusión o nsuficiencia cardiaca en edad pediátrica o Posibilidad de tratamiento de causas reversibles y/o específicas de insuficiencia cardiaca (valvulopatías pendientes de cirugía, cardiopatía isquémica pendiente de intervención, etc) o Negativa del paciente a entrar en el programa. o ncapacidad de autocuidado (paciente y/o familiar) 7