Desmontando mitos y creencias sobre la eficacia, seguridad, adecuación y coste de los tratamientos más prevalentes en la comunidad.

Transcripción

1 Desmontando mitos y creencias sobre la eficacia, seguridad, adecuación y coste de los tratamientos más prevalentes en la comunidad.

2 Del griego mythos ( cuento ), un mito refiere a un relato de hechos maravillosos cuyos protagonistas son personajes sobrenaturales (dioses, monstruos) o extraordinarios (héroes). Los mitos forman parte del sistema de creencias de una cultura o de una comunidad, la cual los considera historias verdaderas. Suelen ir ligados al desconocimiento o a la posesión de información parcial o atrasada sobre un tema

3 Es un mito, que los ARA II son superiores a los IECA?, o lo que es lo mismo, es un cuento que la comunidad médica cree verdadero en base a una información no del todo adecuada

4 Qué piensan los profesionales cuando eligen entre IECA o un ARAII? Ventajas e inconvenientes

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6 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECAS? Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECAS? Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA? Los ARAII protegen más el riñón que los IECA? Interaccionan menos?.

7 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

8 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

9 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Revisión de 21 EC con comparaciones directas IECA vs ARAII

10 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Pacientes con cifras de PA 140/90 mmhg con / sin tratamiento antes de aleatorizar a IECA vs ARAII.

11 Los Ara II disminuyen la mortalidad mejor que los IECAS?

12 Los Ara II disminuyen la mortalidad mejor que los IECAS?

13 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? 6 Ensayos clínicos, pacientes. Comparaciones directas ARAII vs IECA

14 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

15 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

16 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Metaanálisis de EC, IECA o ARAII en pacientes de alto riesgo alto CV

17 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? ARAII vs placebo/tto activo 37 ECA seguimiento >=1 año

18 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

19 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

20 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

21 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Los ARAII : No reducen mortalidad total No reducen la mortalidad CV No reducen IAM

22 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Inhibidores SRA 20 ECA población hipertensa seguimiento >=1 año

23 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

24 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

25 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Los IECA reducen la mortalidad por todas las causas los ARAII no consiguen demostrarlo

26 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? 26 ECA pacientes (sin IC) IECA o ARAII vs placebo Seguimiento años

27 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

28 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?

29 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Solo IECA reduce mortalidad por todas las causas versus placebo

30 Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA? Los IECA han mostrado reducir mortalidad y morbilidad CV en estudios controlados con placebo, mientras que los ARAII no lo han demostrado. Los ARAII han demostrado ser no inferiores o similares a los IECA en los distintos escenarios en los que han sido comparados.

31 Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Si, no?? Cuanto más???...

32 Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Duran más???...

33 Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?

34 Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?

35 Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?

36 Abandono por efectos secundarios Amplia evidencia a favor de ARA II, en diversos metaanálisis (OR 0,51 0,86). Tasas de abandonos bajas (< 10%). Diferencias relativas también bajas, entre el 1,8 y el 3,7%. * Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med. 1 de enero de 2008;148(1): Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension Cochrane [Internet]. [citado 8 de enero de 2016]. Recuperado a partir de: * Sanders GD, Coeytaux R, Dolor RJ, Hasselblad V, Patel UD, Powers B, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs), Angiotensin II Receptor Antagonists (ARBs), and Direct Renin Inhibitors for Treating Essential Hypertension: An Update [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 [citado 8 de enero de 2016]. Recuperado a partir de: * Powers BJ, Coeytaux RR, Dolor RJ, Hasselblad V, Patel UD, Yancy WS, et al. Updated report on comparative effectiveness of ACE inhibitors, ARBs, and direct renin inhibitors for patients with essential hypertension: much more data, little new information. J Gen Intern Med. junio de 2012;27(6):

37 Abandono por efectos secundarios La tasa de abandono por efectos secundarios en los pacientes que toman IECAS es baja. De forma modesta, esta se reduce en los pacientes que toman ARA II

38 Adherencia * La evidencia es moderada, en la mayoría de los estudios analizados, que habitualmente se realizan por contaje de comprimidos y los resultados podrían no ser extrapolados fuera de los ensayos clínicos. * La adherencia es elevada por encima del 90% y no hay diferencias entre los grupos. Los pacientes hipertensos que toman IECAS tienen la misma adherencia que los tratados con ARA II

39 Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Ensayos clínicos Estudios observacionales

40 Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Comparativa de dosis, vida media y número de tomas

41 Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA? Los ARAII y los IECA son igual de eficaces reduciendo la PA, utilizados en dosis equipotentes. La duración del efecto es característica de cada principio activo, no del grupo farmacológico.

42 Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA?

43 Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA? 2012

44 Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA? Múltiples metaanálisis demuestran mayor incidencia de tos en los pacientes que toman IECAS sobre los que toman ARA II. RR 0,37 para los ARA II, con tasas de tos para ARA II del 2,2 3,2% y para IECA del 8,7 9,9% * Diferencias absolutas entre 6,7 7,8%. En estudios de cohortes y observacionales, la tasa de aparición de tos está por debajo del 4% y las tasas de diferencias absolutas con los ARA II entre el 1,1 1,2%.

45 Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA? Estudio ONTARGET: Sólo abandonan el tratamiento con IECAS por tos entre el 2,5 4,2% de los pacientes

46 Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA? La tos es más frecuente con los IECAs que con los ARA II En la práctica clínica habitual este problema es menos frecuente de lo esperado y en pocas ocasiones obliga a suspender el tratamiento. *Previamente a suspender un IECA por la aparición de tos, sería aconsejable descartar otras causas.

47 Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA? Protegen más el riñón?

48 Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA? Protegen más el riñón? Incluyo 50 EC en paciente con nefropatía diabética Medidas de resultado renales: IRT, duplicación de creatinina, prevención y progresión micro y macro albuminuria Sin diferencias entre IECA y ARAII

49 Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA? 35 EC en pacientes diabéticos, la mayoría hipertensos IECA o ARAII vs placebo/activo

50 Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA? IAM con IECA IAM con ARAII

51 Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA? Mortalidad con IECA vs placebo Mortalidad con ARAII vs placebo

52 Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA?

53 Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA? Tanto IECA como ARAII han mostrado reducir la progresión de la nefropatía en pacientes diabéticos. Sin embargo, los IECA además han demostrado reducir el riesgo de eventos CV y la mortalidad total.

54 Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA?

55 Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA? Interacciones inespecíficas derivadas del mecanismo de acción: interacciones relacionadas con efectos hipotensores e hiperkalemiantes: fármacos de uso extendido en pacientes hipertensos (p.ej: diuréticos y otros fármacos antihipertensivos) su control pasa por la vigilancia de los pacientes, estando su uso aceptado y en ningún caso contraindicado. Sustancias que por si mismas producen hipotensión (anestésicos, antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos): aumenta el riesgo de hipotensión Sustancias que incrementan la presión arterial (esteroides, ciclosporina, antiinflamatorios no esteroídicos): reducción del efecto antihipertensivo Las Fichas Técnicas de IECA recogen mayor número de interacciones que las de los ARA II, pero no podemos descartar que se deba a la mayor experiencia de uso ya que no existen estudios de calidad para determinar la incidencia de unas y otras.

56 Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA? Interacciones que pueden requerir una modificación del régimen terapéutico Efecto Recomendación Riesgo/Evidencia Aliskiren: IECA Hiperkalemia, Ictus, Combinación NO R: Alto ARA II diabéticos e IR Complicaciones renales, recomendada, Hipotensión contraindicada en E: Muy alta 1,2,3,4,5,6,7,8,9 Inductores del Losartan Disminuye niveles con posible Sustituir por una alternativa R: Alto CYP2C9 disminución del efecto hipotensor E: Media 34,35 Inductores del Losartan Disminuye niveles con posible Sustituir por una alternativa R: Alto CYP3A4 disminución del efecto hipotensor E: Media 34,35 Inhibidores del CYP2C9 Losartan Aumenta niveles con posible aumento de efecto hipotensor Sustituir por una alternativa R: Moderado E: Media 34 Polen de IECA Potenciación de reacciones Uso contraindicado R: Alto gramíneas (Exto. alérgicas graves Alergénico) E: Media 54 Ramipril Telmisartan Aumento de efectos adversos. Combinación R: Alto No se recomienda la terapia contraindicada combinada de IECA y ARA II E: Muy alta 3,56,57

57 Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA? Ficha técnica: IECA: Porfiria ARA II: Hiperaldosteronismo primario, colelitiasis e IH grave.

58 Resumen Los IECA han mostrado reducir mortalidad y morbilidad CV en estudios controlados con placebo, mientras que los ARAII no lo han demostrado. Los ARAII han demostrado ser no inferiores o similares a los IECA en los distintos escenarios en los que han sido comparados. Los ARAII y los IECA son igual de eficaces reduciendo la PA La tos es más frecuente con los IECA que con los ARA II En la práctica clínica habitual este problema es menos frecuente de lo esperado y en pocas ocasiones obliga a suspender el tratamiento

59 Resumen Tanto IECA como ARAII han mostrado reducir la progresión de la nefropatía en pacientes diabéticos. Sin embargo, los IECA además han demostrado reducir el riesgo de eventos CV y la mortalidad total. IECA y ARAII comparten interacciones Las Fichas Técnicas de IECA recogen mayor número de interacciones que las de los ARA II, pero no podemos descartar que se deba a la mayor experiencia de uso

60 Qué piensan los profesionales cuando eligen entre IECA o un ARAII? La sustitución de un IECA por un ARAII, por motivos de tolerabilidad, debe hacerse considerando que existe una menor evidencia de eficacia para los ARAII en relación a la mortalidad y morbilidad comparados con los IECA

61 Con qué te quedas??

62 Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post IAM?

63 Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post IAM? Revisión sistemática de 110 estudios clínicos publicados entre 1998 y No existe diferencias significativas entre IECA y ARAII sobre la Fracción de Eyección e Índice de Masa de ventrículo izquierdo.

64 Fueron incluidos un total de pacientes de los que el 75% eran pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica en prevención secundaria.

65 Telmisartán es tan efectivo como el Ramipril en la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

66 ELITE - OPTIMAAL - VALIANT IECA vs. ARA II en pacientes con Insuficiencia Cardiaca o IAM

67 Infarto de miocardio

68 Mortalidad cardiovascular

69 24 ECA, pacientes ICC Mortalidad Hospitalización por IC

70 Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post IAM? los ARA II no han demostrado ser superiores a los IECA, en los pacientes hipertensos con Insuficiencia Cardiaca, Hipertrofia Ventricular Izquierda o en post Infarto de Miocardio Solo se recomiendan los ARAII en caso de intolerancia a IECA

71 Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post IAM? Recomendaciones de tratamiento para pacientes con disfunción ventricular izquierda, con o sin fallo cardíaco Los IECA están recomendados en fallo cardíaco con disfunción ventricular ya que reducen la mortalidad por todas las causas y la muerte súbita. Los ARAII se contemplan solo como alternativa