Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Lumbociática Versión: 1.0 Páginas: 12 Elaboración: Noviembre 2011 Vigencia: 3 años Protocolo de Referencia y Contrarreferencia de Lumbociática Autores de la Elaboración Subcomisión de Neurocirugía : Dr. Patricio Hernández Médico Neurocirujano Hospital Base Osorno Dr. Oberto Sosa Médico Cesfam Ovejería, Osorno Q.F. Fernando Román Químico-Farmaceútico Subdepto. Atención Sanitaria, Servicio Salud Osorno
INDICE 1. Objetivo 3 2. Alcance 3 3. Documentación de Referencia 3 4. Responsables de la ejecución 3 5. Definiciones 4 6. Distribución 4 7. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas 4 8. Introducción 5 9. Diagnóstico, Clínica y Tratamiento de Lumbociática 5 10. Manejo Clínico en Atención Primaria 6 11. Criterios de Derivación a Especialidad 7 12. Manejo en Atención Secundaria 7 13. Contrarreferencia 8 14. Flujograma de Proceso de Atención de Lumbociática 9 15. Tabla : Síntomas de Alarma o Banderas Rojas 10 16. Indicador de Pertinencia en la Referencia 11 17. Autorización del Documento 12
OBJETIVO Esta Guía es una referencia para la atención de pacientes con sospecha diagnóstica de Lumbociática. Sus objetivos son: Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes con sospecha diagnóstica de Lumbociática. Realizar un Diagnóstico adecuado y oportuno de esta patología,, estableciendo un diagnóstico diferencial con otras patologías asociadas con dolor radicular. Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinación entre los distintos niveles de la Red Asistencial mediante mecanismos de Referencia y Contrarreferencia. Elaboración de flujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias. Identificar criterios de derivación a nivel secundario según corresponda. ALCANCE Este documento aborda la atención de todo paciente que presente Síndrome Doloroso Radicular en todos los niveles de atención de salud de nuestra Red Asistencial. Establece recomendaciones para el manejo de la Lumbociática Las presentes recomendaciones están dirigidas a Médicos generales, Médicos de Familia o Médicos especialistas, Kinesiólogos y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno con responsabilidad en el manejo de pacientes con síndromes radiculares. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Minsal. Guía Clínica de Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar, año 2007 RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Profesionales Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas, Kinesiólogos y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno con responsabilidad en el manejo de pacientes con síndromes radiculares.
DEFINICIONES Glosario de Términos : AINES APS CAE Cesfam Cecosf GES HBO HNP RNM Rx SAPU SIC SUR TAC TEPE cruzado VHS Anti-inflamatorios no Esteroidales Atención Primaria de Salud Centros Ambulatorios de Especialidades Centro de Salud Familiar Centro Comunitario de Salud Familiar Garantías Explícitas en Salud Hospital Base Osorno Hernia del Núcleo Pulposo Resonancia Nuclear Magnética Radiografía Servicio Atención Primaria de Salud Solicitud de Interconsulta Servicio de Urgencia Rural Tomografia Axial Computarizada Test de Elevación de la pierna extendida contralateral Velocidad de Eritrosedimentación DISTRIBUCIÓN Nivel Primario Dirección de Deptos. Salud Municipal Dirección de Hospitales comunales Dirección de Establecimientos APS ( Cesfam, Cecosf, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales) Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos Servicios de Urgencia ( SAPU, SUR) Nivel Secundario Unidad de Neurocirugía HBO Unidad de Traumatología HBO Servicio de Urgencia Hospital Base Osorno Dirección de Hospital Base Osorno Centros Ambulatorios de Especialidades ( CAE) RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS Direcciones de Establecimientos de APS Servicio de Neurocirugía HBO Servicio de Traumatología HBO Dirección HBO Dirección de Servicio de Salud Osorno
INTRODUCCIÓN Definiciones: La lumbociática, es un dolor ocasionado por un proceso irritativo situado en el trayecto de las raíces que integran el nervio ciático (L4, L5 y S1), manifestado frecuentemente por parestesias y otros signos y síntomas a nivel del miembro inferior. La hernia del núcleo pulposo (HNP) es la protrusión del material gelatinoso central (núcleo pulposo) de un disco intervertebral a través de una fisura en el anillo fibroso externo que la rodea. Epidemiología: La epidemiología de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del lumbago. El lumbago es actualmente la mayor causa de convalescencia crónica, la de mayor impacto económico y una de las causas mas frecuentes de jubilación en adultos menores de 45 años. Diagnóstico DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA DE LUMBOCIATICA Los síntomas, signos y antecedentes relevantes para la sospecha de HNP incluyen: - Irradiación radicular - Aumento del dolor con Valsalva. - Dolor paroxístico - Dolor mayor en la pierna que en la espalda - Edad entre 30 y 50 años El examen físico debe poner énfasis en el examen neurológico periférico. - Signo de Lassegue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Se considera concluyente si el dolor aparece antes de los 30º, sugerente si aparece entre los 30º y 60º, y dudoso cuando lo hace después de los 60º. - Test de elevación de la pierna extendida contralateral (TEPE cruzado) positivo (poco sensible pero altamente específico) - Escoliosis antálgica irreductible - Paresia de un miómero específico El estudio de estos pacientes debe poner énfasis en la presencia de síntomas de alarma o "banderas rojas". * El paciente con radiculopatía tolerable y sin síntomas de alarma no requiere exámenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.
Tratamiento Los pacientes con una radiculopatía por una probable HNP deben ser sometidos a tratamiento conservador hasta un plazo aproximado de 6 semanas antes de ser enviados con interconsulta a especialista El tratamiento conservador puede iniciarse y completarse en caso de respuesta Favorable en la atención primaria de salud. Los pacientes con antecedente de radiculopatía previa también deben ser sometidos a tratamiento conservador como terapia de primera línea. No se recomienda la indicación de reposo en cama por más de 2-3 días, en los pacientes con HNP. Los pacientes deben recibir indicación de mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares, dentro de los límites dados por el dolor. Esquemas de tratamiento sugeridos: AINEs * + Relajante muscular + kinesioterapia MANEJO CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA Los pacientes con una radiculopatía por una probable HNP deben ser sometidos a un tratamiento conservador hasta un plazo aproximado de 6 semanas antes de ser enviados en interconsulta a especialista. Esquemas de tratamiento sugeridos en Orden Ascendente o combinación : AINEs * + Relajante muscular + kinesioterapia (Salas de Rehabilitación motora) *Complejo B im AINEs en APS ( Diclofenaco, Piroxicam, Metamizol, Ketoprofeno *, Ibuprofeno, Paracetamol) Relajante Muscular en APS (Ciclobenzaprina, Diazepam) * De acuerdo a Guía Clínica GES de HNP, el acceso a tratamiento quirúrgico está indicado dentro de 45 días desde la indicación de cirugía en pacientes con presencia de ciática radicular compresiva que no responde a tratamiento conservador después de un plazo de 6 semanas o presenta compromiso progresivo.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD La derivación a Traumatólogo o Neurocirujano debe realizarse en cualquier momento después de la primera consulta, si la condición clínica es invalidante o empeora pese al tratamiento. Esto incluye: Traumatismo (en los últimos 30 días) como motivo de consulta Uso de corticoides (tratamientos a permanencia) Osteoporosis difusa. Historia de cáncer: pulmón, mama, riñón, próstata Dolor nocturno intenso que no remite o empeora en posición supina Síndrome febril persistente o intermitente Baja de peso Inmunosupresión, VIH Uso drogas intravenosas Edad menor de 18 años Paresia brusca o progresiva Hiperalgia irreductible, rebelde a tratamiento hospitalario con analgesia endovenosa Si a las 6 semanas de tratamiento conservador no hay respuesta favorable en el grado de dolor o discapacidad, se recomienda que el paciente sea derivado a especialista. MANEJO EN ATENCIÓN SECUNDARIA En general, se deriva a Neurocirugía para evaluación quirúrgica; el tratamiento quirúrgico de la HNP está indicado en pacientes con ciática radicular compresiva que no responden a tratamiento conservador después de un plazo de 6 semanas o presentan compromiso funcional progresivo importante. La cirugía no está indicada: Cuando no existe compromiso radicular. Cuando una HNP no es sintomática. El compromiso clínico se encuentra en regresión. No existe concordancia clínico-radiológica. En protrusiones discales simples. No se ha determinado cuál es el plazo óptimo para realizar la cirugía, por lo que ésa debe programarse teniendo en consideración la severidad del cuadro clínico (dolor y limitación funcional) y la condición laboral del paciente. De acuerdo a guía clínica GES de HNP, en el Seguimiento : Control por especialista dentro de 30 días después del alta.
CONTRARREFERENCIA Los pacientes serán contrarreferidos a Atención Primaria luego de el o los controles ambulatorios postoperatorios necesarios, con documento escrito ( Solicitud de Interconsulta Contrarreferencia ) en donde se indique fecha de atención, estudio realizado, diagnóstico, tratamiento e indicaciones. Si se descarta Hernia discal lumbar, se contrarreferirá a Atención Primaria con documento escrito ( SIC Contrarreferencia ), con toda la información pertinente, tratamiento sintomático y control a APS.
Flujograma de Proceso de Atención de Lumbociática Paciente consulta en la Red por Síndrome Doloroso Lumbar RADICULAR NO RADICULAR Sospecha Cauda Equina Paresia o Plejia de musculatura de la pierna afectada? SI SIC Derivación Urgente a Neurocirugía o Traumatología Banderas Rojas? SI SIC NO Control y Tratamiento en APS NO Estudio Imagenológico Lumbar con TAC Derivación precoz a Neurocirugía ó Traumatología Tratamiento conservador en APS por 6 semanas Respuesta a Tratamiento? NO SIC SI Cirugía Urgencia HNP Si hay sospecha de Cáncer o infección, solicitar Hemograma VHS. Si hay sospecha de Fractura, cáncer o infección, solicitar - Rx Columna cervical AP-Lat y Transoral, - Rx Columna dorsal AP-Lat o - Rx Lumbar AP-Lat y 5 Espacio Derivación a Neurocirugía o Traumatología Estudio Imagenológico Lumbar con TAC Imagen de Hernia Discal Lumbar? SI Tratamiento Médico por 30 días NO Control y Tratamiento en APS Banderas Rojas: Traumatismo (en los últimos 30 días) como motivo de consulta Uso de corticoides (tratamientos a permanencia) Osteoporosis difusa. Historia de cáncer: pulmón, mama, riñón, próstata Dolor nocturno intenso que no remite o empeora en posición supina Síndrome febril persistente o intermitente Baja de peso Inmunosupresión, VIH Uso drogas intravenosas Edad menor de 18 años Respuesta a Tratamiento? NO Cirugía Programada de HNP sintomática SI
Tabla: Síntomas de Alarma o Banderas Rojas Síntomas/ Signos Fractura Cáncer Infección Traumatismo (en los últimos 30 días) como motivo de consulta X * Uso de corticoides (tratamientos a permanencia X * X Osteoporosis difusa. X X Historia de cáncer: pulmón, mama, riñón, próstata Dolor nocturno intenso que no remite o empeora en posición supina X X X Síndrome febril persistente o intermitente X X Baja de peso X X Inmunosupresión, VIH Uso drogas intravenosas X X Edad menor de 18 años X * La presencia de al menos 2 de estos factores debe hacer sospechar fractura. Los pacientes con sospecha clínica de infección o fractura como causa del dolor lumbar deben ser derivados a Especialista en un plazo no mayor de 48 hrs. Los pacientes con sospecha clínica de cáncer como causa del dolor lumbar deben ser derivados a Especialista en un plazo no mayor de 7 días. Exámenes que deben incluirse en la interconsulta: Pacientes con sospecha de fractura, cáncer o infección: Columna cervical: radiografías AP, lateral y transoral Columna dorsal: radiografías AP y lateral Columna lumbar: radiografías AP, lateral y 5º espacio Pacientes con sospecha de cáncer o infección: - Hemograma y VHS
Indicador Pertinencia en la Referencia de Protocolos RCR en la Red Asistencial Servicio Salud Osorno X 100
Autorización del Documento Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Subcomisión de Neurocirugía Comisión Continuidad Asistencial Médico Neurocirujano Hospital Base Osorno Dr. Patricio Hernández Jefe Depto. Subdirección Gestión Asistencial Servicio Salud Osorno Dr. Sergio Bornscheuer R. Consejo Integración de la Red Asistencial (CIRA) con fecha 14.12.2011 Presidido por el Director Servicio Salud Osorno Sr. Marcelo Larrondo C.