Bocio y Nódulos Tiroideos Dr Nelson Wohllk Hospital del Salvador Universidad de Chile

Bocio y Nódulos Tiroideos Dr Nelson Wohllk Hospital del Salvador Universidad de Chile

Definición bocio Corresponde al aumento del tamaño del tiroides. Puede ser Difuso: por crecimiento homogéneo del tiroides (Enf. De Graves Basedow, Tiroiditis Crónica) Nodular: por la presencia de nódulo único (BUN) múltiple (BMN)

Bocio OMS Clasificación

% Medeiros Neto G. Med Clin N Am 2012.

Nódulo Tiroideo Mujer de 40 años la cual consulta por aparición de un cototo en el cuello. No refiere antecedentes familiares de Cáncer de Tiroides ni irradiación cervical en la infancia. Cuál es la evaluación más apropiada en esta paciente a nivel ambulatorio?

Prevalencia Nódulos Tiroideos palpación eco Mazzaferri E, 1994

Qué interesa descartar cuando nos enfrentamos a un nódulo tiroideo? La importancia de discutir la evaluación diagnóstica y opciones terapéuticas se basa en que 5-10% de los nódulos tiroideos son malignos.

Factores de riesgo para desarrollar Nódulos Tiroideos ORIGEN AMBIENTAL EVENTO Exposición radiación Tabaquismo. Deficiencia de Yodo Drogas (Amiodarona, Litio). Estres emocional. Embarazo. CONSTITUCIONAL Galofre J. Mt Sinai J Med 2008 Historia familiar. Género femenino. Edad.

Krohn K. Endocrine Review 2005; 26: 504

Nódulo Tiroideo Antecedentes o hallazgos sugerentes de malignidad: Historia familiar de Cáncer de Tiroides Exposición a irradiación externa en niños <14 á Crecimiento rápido del nódulo Ronquera Consistencia dura e irregular del nódulo Fijación del nódulo a los tejidos extratiroideos Adenopatía cervical ipsilateral Edad < 20 años o > 70 años. Sexo masculino Nódulo 4cm. EN ESTA PACIENTE EL NÓDULO ES INDOLORO, BLANDO, 3 CM., NO ADHERIDO Y QUE SE MUEVE CON LA DEGLUCION.

Cánceres Tiroideos familiares no Cáncer Papilar Idiopáticos 3.5-6.2% medulares Poliposis adenomatosa familiar (APC) Complejo de Carney (PRKAR1A) Sindrome de Cowden (PTEN)? Cáncer Folicular Sindrome de Cowden (PTEN) Sindrome de Werner (Adult Progeria, WRN) Kondo T. Nat Rev Cancer. 2006 Weber F. J Clin Endocrinol Metab 2008 Lindor NM. J Natl Cancer Inst 1998

Nódulo Tiroideo Sin embargo tanto la historia como el examen físico son poco sensibles y específicos para la detección de cáncer de tiroides

Presencia de Cáncer en Bocio Uni o multinodular % Cáncer BUN BMN McCall (Surgery 1998) 17% 13% Papini (JCEM 2002) 9% 6% DeAndrea (Endo Pract 2002) 6% 7% Marqusee (Ann Int Med 2000) 7% 9% Belfiore (Amer J Med 1992) 5% 4% Frates (JCEM 2006) 15% 15% Cochand-Priollet (AJM 1994) 13% 14% Capelli (Clin Endocr 2005) 9% 9% Sachmechi (Endo Pract 2000) 8% 10%

Exámenes de laboratorio TSH? T4L? T3? Tiroglobulina? Calcitonina? AcTPO, AcTg? Otros

Exámenes. Cuáles pedir? TSH Calcitonina Nódulo Tiroideo Predictores de malignidad PAF Inversión AcTPO/? AcTg ECO (TIRADS 4-5) Modificado de ATA Guidelines in Clinical Practice 2009

TSH En cualquier nódulo deberá medirse inicialmentetsh. Si el valor de TSH es subnormal (< 0.5 miu/ L), se realizará un cintigrama de tiroides para saber si ese nódulo es caliente, tibio o frío.

TSH La presencia de una TSH suprimida no descarta la presencia de malignidad, especialmente si estamos frente a un nódulo pequeño o cuando el cintigrama tiroideo muestra una supresión incompleta del radio fármaco en el resto de la glándula. Pacientes con Metástasis pulmonares de Cáncer folicular y en menor proporción Papilar pueden presentar hipertiroidismo. Ante cualquier duda o sospecha de malignidad, puncionar.

Laboratorio en Nódulo Tiroideo TSH Si TSH está elevada, medir T4L y AcTPO/AcTg para confirmar Tiroiditis Crónica de Hashimoto. Sin embargo ante la presencia de un nódulo se debe realizar PAF para descartar Cáncer Papilar o Linfoma. 25-30% de los pacientes con Cáncer Papilar presentan Tiroiditis Crónica concomitante. La gran mayoría de los pacientes con nódulos y Cáncer de Tiroides son eutiroideos o hipotiroideos. Nuevo predictor de malignidad en la medida que aumenta hacia el rango superior. TSH paciente 1.2 uiu/ml (Normal 0.5-4.0)

La autoinmunidad tiroidea podría explicar parcialmente esta asociación, pero se requiere mayor estudio. Cooper DS. JCEM 2012 Haymart MR. JCEM 2008

Laboratorio en Nódulo Tiroideo Qué otro examen de laboratorio? T4L T3 AcTPO, Ac Tg Tiroglobulina Calcitonina Otros?

Laboratorio en Nódulo Tiroideo Medición de AcTPO en paciente con TSH elevada. Inversión de ATA: predominio de AcTg sobre AcTPO? Discutible medición de marcadores de Cáncer Tiroideo: Tiroglobulina: sobreposición de valores de pacientes con BMN y Cáncer. Útil solo en presencia de Nódulo Tiroideo y Enf. Metastásica de causa desconocida.

Medir Calcitonina a cualquier Nódulo Tiroideo? Guías ATA (2009) no sugiere o rechaza la medición de calcitonina sérica (CT) en el estudio inicial del nódulo tiroideo. La Declaración de Consenso Europeo, recomienda medir Calcitonina a cualquier nódulo tiroideo. Estudios recientes en USA han demostrado que medir calcitonina a todo nódulo tiroideo es costo-efectivo Consenso LATS: pacientes con nódulo y feocromocitoma o antecedentes familiares de CMT. Cooper DS. Thyroid 2009 Pacini F. European Journal of Endocrinology (2006) Cheung K. J Clin Endocrinol Metab 2008 Pitioa F. Arq Bras Endo 2009

Cuándo pedir calcitonina en presencia de Nódulo Tiroideo? Antecedente familiar de Cáncer Medular Antecedente familiar o personal de Feocromocitoma o hiperparatiroidismo PAF lesión/neoplasia folicular El nivel de calcitonina se correlaciona con la masa de células C. Permite un diagnóstico precoz y disminuye la mortalidad. Valor de Calcitonina basal > 100 pg/ml tienen VPP para CMT de 100%.

Galofre J. Mt Sinai J Med 2008

Examen imagenológico Cuál será el siguiente paso? Pedir otro examen? Ecografía Tiroides? Eco doppler? Cintigrama? RNM? TAC cuello? FDG-PET scan?

Ecografía Tiroidea La ecografía tiroidea es el examen imagenológico mas preciso para la detección de un nódulo tiroideo y es mandatario cuando este fue descubierto por palpación. Permite guiar la aguja para la punción en nódulos no palpables, elegir el nódulo predominante en los BMN o aquel que es sospechoso a la ecografía. Detecta ganglios cervicales sospechosos. 15% de pacientes no tendrán el nódulo que supuestamente se palpó. Cooper DS Thyroid. 2009

DIAGNOSTICO Que nos informa la ecografía contenido (sólido, quístico puro o mixto). tamaño volumen bordes y halo características ecográficas (hipo, iso o ecogénico) otros nódulos (uni o multinodular calcificaciones (micro o gruesas) doppler : flujo vascular intra o periférico).

Clasificación TIRADS Horvath E. JCEM 2009

A, B, C TIRADS 2: benign conditions (0% malignancy) D TIRADS 3, E TIRADS 4 A, F TIRADS 5

G TIRADS 4B pattern maligno A, H-I- J TIRADS 5 (pattern maligno B,C)

spongiform appearance Moon, W.-J. et al. Radiology 2008;247:762-770

Sholosh & Borhani. Radiol Clin N Am 2011.

Ecogra'a(en(Nódulo(sospechoso(de(CMT( 78% de los nódulos con CMT tienen micro o macrocalcificaciones, los cuáles son considerados los hallazgos más comunes Choi N. Acta Radiol 2011

Ecografía Tiroidea Los hallazgos ecográficos sospechosos de malignidad son: muy hipoecogénico microcalcificaciones ausencia de halo periférico bordes irregulares hipervascularidad intranodal nódulo más alto (AP) que ancho (T) adenopatías regionales. Una combinación de estos, puede tener alto valor predictivo de malignidad. Su uso rutinario en la población general es discutible.

Hallazgos ecográficos predictores de malignidad SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD MICROCALCIFICACIONES 44.2% 90.8% MAS ALTO QUE ANCHO 40.0% 91.4% HIPOECOGENICIDAD 41.4% 92.2% MACROCALCIFICACIONES 9.7% 96.1% MARGEN ESPICULADO 48.3% 91.8% 849 nódulos en 831 Pacientes; Diagnosticados por cirugía o biopsia Moon WJ et al., Radiology 2008

Cuándo pedir Ecografía? No indicada Como test de screening en la población general. Tampoco en pacientes con bajo riesgo de cáncer y palpación normal del tiroides. Indicada en: Pacientes con nódulo palpable Paciente con bocio por Tiroiditis Crónica que no disminuye a pesar del tratamiento con LT4. Pacientes con historia de irradiación en cuello Paciente con historia familiar de Cáncer Tiroides Presencia de adenopatía cervical inexplicada. Observación de Tiroiditis subaguda dolorosa (de Quervain). Modif de Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 2007

Rol del Cintigrama El cintigrama en el pasado fue el examen de elección. Sin embargo, 80-85% de los nódulos únicos, son fríos, con valor predictivo positivo para cáncer < 10%!. El rol actual del cintigrama es para aquellos pacientes con TSH subnormal o frenada, para demostrar autonomía en bocios uni o multinodulares o en pacientes con Nódulo cuya PAF fue informada como lesión o neoplasia folicular.

Nódulo Frío 72-85% Nódulo tibio 10% Nódulo Caliente 9%

Otras imágenes La Tomografía axial computarizada y la Resonancia Nuclear Magnética no distinguen confiablemente entre lesión benigna y maligna. Su única indicación sería en el diagnóstico y evaluación de un bocio subesternal. El PET Scan (18-fluorodeoxiglucosa) podría diferenciar lesión benigna de maligna pero dado su alto costo y poca accesibilidad, no reemplaza a la PAF. 33% de riesgo de malignidad en aquellos positivos.

Basaria S. NEJM 2004

Pemberton s sign A, Enlarged left lobe of the thyroid. Juki T, Kusi Z JCEM 2010;95:4175-4175 2010 by Endocrine Society

PAF (Punción Aguja Fina) La PAF es el examen más preciso para determinar la naturaleza del nódulo. sea palpable o no. La ecografía tiroidea cambia el manejo de los pacientes con nódulos hasta en el 63% de los casos.

Qué nódulo evaluar en búsqueda de malignidad? Paciente con antecedente familiar de cáncer de tiroides o historia de irradiación cervical en la infancia: Cualquier nódulo 5 mm sea o no sospechoso a la ecografía Sin factores de riesgo: Nódulo con presencia de adenopatía cervical 5 mm con 2 o mas signos ecográficos de malignidad Modificado de Cooper D ATA 2009

Qué nódulo evaluar en búsqueda de malignidad? Sin factores de riesgo Nódulo sólido iso o hiperecoico >1-1.5 cm. Nódulo mixto con algún hallazgo ecográfico sospechoso 1.5-2 cm. Nódulo predominantemente quístico o espongiforme no sospechoso ecográficamente > 2cm. Nódulo quístico puro. No puncionar. Modificado de Cooper D ATA 2009

PAF: por palpación vs ECO Izquierdo et al., Endocr Pract 2006; 12:609-14 376 nódulos in 276 pacientes PAF guiada por palpación en 157 nódulos Eco guiada en 219 nódulos Adecuada (%) Inadecuada (%) Guiada por palpación 60.9 11.2 Guiada por eco 80 7.1

Guias Británicas % PAF % Malignidad NO DIAGNOSTICA (menos de la celularidad mínima o artefacto que impide la interpretación). 10%.1-4%. NO NEOPLASICA O BENIGNA (nódulo coloideo o tiroiditis). 60-75%. 0-3%. LESION FOLICULAR O SOSPECHA DE NEOPLASIA FOLICULAR (debe incluir el nivel de sospecha de neoplasia: hiperplasia v/s. neoplasia). 20%. 15-30%.

Guias Británicas % PAF % Malignidad SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD (sospechoso, pero no diagnóstico de carcinoma papilar, medular o anaplástico o linfoma). 5-10%. 50-75%. DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD (características inequívocas de carcinoma papilar, medular o anaplástico o de linfoma). 3-5%. 97-99%.

Marcadores moleculares e inmunohistoquímicos BRAF: presente en 50% de CPT, RET/PTC presente en 30% de CPT PAX8/PPAR : se encuentra en 30-40% Ca folicular pero en 15% de Adenomas foliculares. Galectina 3: sensible para Cáncer folicular pero poco específico. HBME-1: Hector Battifora MEsotelial cell 1. Tiñe para CPT como para afecciones benignas

BRAF RET/PTC TOTAL Papilar Ausencia de sobreposición entre los marcadores BRAF, RAS and RET/PTC en Cáncer diferenciado de Tiroides La presencia de cualquiera de estos marcadores Prevalencia moleculares de la BRAF que no RAS se RET/PTC sobreponen, mutación tienen un valor predictivo positivo de 85-95% para 40 % Cáncer diferenciado + - del - tiroides especialmente para citología RAS 10 % - + - indeterminda (lesión/neoplasia folicular). PAX8/PPAR 30 % 80 % 45 % - - + - - - PAX8/ PPAR - - - + Ca Folicular Adaptada de Delellis R. J Surg Oncol. 2006 Yip L. JCEM 2012

PAF Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 2007

Histología final en nódulos > 4cm con PAF benigna. McCoy K. Surgery 2007

Paciente de 45 años, nódulo de 3 cm. En nuestra paciente la punción resultó ser una hiperplasia nodular coloidea (punción hecha bajo ecografía del nódulo de 3 cm y en donde además habían otros 3 nódulos : Uno espongiforme de 1.5 LD Un nódulo quístico puro de 2 cm LI Un nódulo mixto sin riesgo ecógrafico de 1.1 cm LI

Seguimiento de los Nódulos Benignos En el caso de nuestra paciente se decidió observarla, ya que no presentaba síntomas de compresión ni disfagia. Cabe destacar que el tamaño del nódulo cuya biopsia fue benigna no implica cirugía inmediata, sin embargo se podría considerar cirugía en aquellos nódulos de 4 cm por mayor riesgo de punciones falsas negativas. Cooper D Thyroid 2009

Cuál es el mejor método para seguir un paciente con un nódulo tiroideo benigno? Los nódulos benignos crecen, aunque lentamente. La Guía ATA 2009, considera que el nódulo tiene un tamaño estable cuando ha crecido <50% en volumen o < 20% en dos dimensiones. En la mayoría de los casos, el repuncionar no cambia el manejo de los nódulos. El crecimiento del nódulo per se no es indicación de cirugía, pero podría repetirse la biopsia. Cooper DS Thyroid. 2009

Cuál es el mejor método para seguir un paciente con un nódulo tiroideo benigno? En Nódulos palpables o no, la ecografía es el mejor método de seguimiento con una periodicidad anual. Si el nódulo es estable se pueden alargar los plazos de seguimiento Cooper DS Thyroid. 2009

Cuál es el rol del tratamiento médico? Solo se recomienda tratamiento con levotiroxina en areas deficientes de yodo. Un panel de expertos, no recomienda uso de rutina como terapia supresora; quizás en pacientes con TSH en el límite superior podrían recibirla. Mayor riesgo de FA y osteopenia en el adulto mayor. Pacientes que presentan crecimiento del nódulo y que han sido re-puncionados deberán ser monitorizados continuamente o cirugía en el caso de que aparezcan síntomas o signos, especialmente nódulos sólidos. Cooper DS Thyroid. 2009

Tratamiento I-131 BUN Es una alternativa para aquellos nódulos autónomos, sólidos con o sin hipertiroidismo o en pacientes que han recidivado por bocio operado benigno. Reducción de 40% al año. Principal riesgo es la inducción de hipotiroidismo el cual ocurre en 10% de los pacientes al cabo de 5 años. Realizar mediciones periódicas de TSH durante el primer año. En caso de que nódulo crezca a pesar de este tratamiento, realizar nueva punción.

Tratamiento BMN con 131 I La cirugía está más bien indicada en pacientes jóvenes. Mientras más grandes los bocios, mayores son las complicaciones. Pacientes con BMN muy grandes que producen OVAS son generalmente de edad avanzada y la cirugía puede estar contraindicada por otras condiciones médicas (enfermedades cardiopulmonares). Se podrían tratar con 131 I siempre y cuando se haya descartado malignidad mediante PAF.

Tratamiento BME con 131 I En la mayoría de los pacientes este tratamiento además alivia los síntomas compresivos los cuales se acompañan de un aumento sustancial del diámetro de la tráquea y mejoría de la función respiratoria Los efectos colaterales debido a tiroiditis por radiación son muy leves y transitorios así como poco frecuentes son las exacerbaciones de los síntomas compresivos. Tampoco se recomienda usar corticoides en forma profiláctica o terapéutica

Cuándo derivar a un paciente con nódulo tiroideo? Todo paciente con nódulo tiroideo palpable independiente del tamaño. Todo paciente con nódulo tiroideo > 10 mm. Todo paciente con nódulo entre 5 y 10 mm, muy sospechoso a la ecografía (2 o más signos ecográficos o presencia de adenopatía o con factor de riesgo para cáncer (antecedente de irradiación cervical en la infancia o historia familiar de cáncer tiroideo).

TSH Con cuáles exámenes derivar a un paciente con nódulo tiroideo? T4L si la TSH es subnormal Ecografía de Tiroides si es que ya la tiene

Conclusiones Durante las últimas 3 décadas la PAF y ECO han cambiado el manejo de los nódulos tiroideos, pasando del tratamiento quirúrgico al médico. Nódulos benignos deben ser seguidos sin terapia con T4. Aquellos 1cm seguirlos en consultorio (APS). En el caso de citología sospechosa se prefiere el tratamiento quirúrgico. Existen controversias respecto a la medición rutinaria de calcitonina y el uso de marcadores histoquímicos o moleculares.