Valoración funcional instrumentada en epicondilitis DINAMOMETRIA DE FUERZA MANUAL Margarita Sauné Castillo Servicio de Rehabilitación Margarita MC Mutual Sauné Barcelona. Castillo. Rocio Unzurrunzaga Iturbe. Servicio de Rehabilitación MC- Mutual.
Que mide? Con que? Cualidades. Los estudios dinamométricos de prensión analizan la fuerza muscular generada en el gesto prensil. Miden la prensión en modo isométrico. Dinamómetro Jamar (Bechtol 1954). Recomendado por American Society of Hand Therapist (A.S.H.T). Rápido, sencillo, resultados reproducibles, fiables ( Stratford, Smidt 2002), fácil interpretación..
Que nos aporta? La epicondilitis es un diagnóstico clínico. Dinamometría de garra es una valoración objetiva. No explora toda la pérdida funcional.
Causas del déficit Evidencia de déficit de prensión (Burton 1984, Stratfort 1989, Smidt 2002, Dorf 2007) Alteración del balance agonista-antagonista (flexores/extensores). Dolor por micro desgarros/ excesiva cicatrización. Factores psicológicos: miedo al dolor o a lesionarse. Atrofia lesionada, hipertrofia sana, trastorno propioceptivo.
Para qué? Valoración funcional: es un índice objetivo de la integridad funcional de la mano. % déficit: F máxima(sana)- F máxima (lesionada) x 100 F máxima (sana) Déficits superiores a un 20% son significativos ( Sapega) 20-50% déficit leve. 51-75% déficit moderado. Dvir >75% déficit severo.
Para qué? Ayuda diagnóstica. Monitorización evolutiva. (Thurtle cols ) corticoides. ( Pienimäki y cols) ejercicios. Pronóstico. Valoración pericial clínico laboral ( AMA). Valor predictivo (???) ( Matheson, Bruyns).
Para qué? De 23 estudios randomizados hasta 2002, para comprobar efectividad fisioterapia en epicondilitis, 19 incluyen fuerza de garra. Sólo 9 describen protocolo de fuerza de agarre. En 10 de los 19 no se especifica si es fuerza máxima de garra o garra libre de dolor.
Metodología SEDESTACION Hombro adducción y en rotación neutra. Codo flexionado a 90º. Antebrazo en posición neutra. Muñeca en extensión 0-30º y DC 0-15º. AmericanSocietyHandTherapists AmericanSociety for Surgery of the Hand
Metodología La medición de la fuerza de garra en extensión de codo es más sensible en pacientes afectos de epicondilitis. (Smidt 2002). Por la arquitectura del ECRB, la posición de extensión de codo deja el ECRB en situación de máxima tensión--- exacerba síntomas de epicondilitis. La fuerza de prensión en el lado sano de pacientes con epicondilitis no está influenciada por la posición del codo, mientras que en el lado afecto se registran déficits significativos de fuerza cuando el test se realiza en extensión completa ( De Smet1996). La fuerza de garra es un 30% más potente en flexión que en extensión en el lado afecto ( The journal of hand surgery 2007) No hay evidencias en otras patologías.
Metodología La fuerza de garra es mayor a 15º de flexión dorsal de muñeca que en otros grados de extensión. En esta posición la actividad muscular de los extensores es menor. ( Bhargara et al 2010)
Metodología PROTOCOLO PARA MÁXIMA FUERZA DE GARRA 3 repeticiones. Media de tres repeticiones 60 segundos de reposo AmericanSocietyHandTherapists AmericanSociety for Surgery of the Hand
Mediciones 1) Fuerza de garra estática : 2ª posición. Máxima fuerza de garra. Garra indolora. Curva fuerza-tiempo. Medidas de variación: coeficiente de variación. 2) Modificaciones de la fuerza de garra: Test de las cinco posiciones. Test rápido alternante.
Mediciones * FUERZA DE GARRA 1. Máxima fuerza de garra: media o máxima de 3 intentos explosivos. Ratio: máxima fuerza de garra lesionada máxima fuerza de garra sana 2. Fuerza de garra indolora: prensión progresiva y frenado al inicio del disconfort. Ratio: máxima fuerza de garra sin dolor lesionada máxima fuerza de garra sin dolor sana. La fuerza de garra indolora es más sensible a los cambios y se correlaciona mejor con las escalas de valoración funcional.
Mediciones * TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA Capacidad de mantener esfuerzo de prensión durante un determinado espacio de tiempo. Precisa software específico Gráfica F/T. Curva normal: 1. Ascenso rápido. 2. Pendiente de caída.
Mediciones * TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA (cont.) Pendiente generación de fuerza (ascenso) Es menos pronunciada en la lesionada. Es menos pronunciada en esfuerzo submáximo. Pendiente caída de fuerza (descenso) Es menos pronunciada en la lesionada. Es menos pronunciada en el esfuerzo submáximo. (Smith, Bhagwant,Shechtman 2006)
Mediciones * TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA (cont.) Retraso en el inicio de garra. valores normales: 228-230 mseg. mecanismo instintivo de protección. Disminución calidad feedback sensorial. Retraso en la finalización de la fuerza. valores normales: 441 mseg. Un aumento evolutivo en la fuerza de garra no va necesariamente asociado con un incremento en el tiempo de reacción. ( Na jin ses 2011)
Mediciones Coeficiente de variabilidad No es un test sino un método estadístico que se aplica para comparar la estabilidad de las mediciones. El cálculo se basa en los tres intentos de la máxima fuerza de garra en una de las posiciones. C.V < 20%. El CV puede estar aumentado en pacientes con dolor haciendo difícil distinguir aquellos que deliberadamente realizan un esfuerzo submáximo de los individuos con patología (Simomsen, 1995)
Mediciones * TEST DE PRENSIÓN RÁPIDA ALTERNANTE Esfuerzo máximo en posición II de forma rápida sucesiva y alternante con ambas manos. Test negativo: los valores de fuerza de TPA son inferiores a los registrados en el test convencional de prensión instantánea. Test positivo: si TPA evidencia > o iguales valores de fuerza que el test convencional. En manos sanas, realizando esfuerzo máximo la diferencia de ambos test es de un 25% y en extremidades patológicas la diferencia puede alcanzar más de un 36%.
Mediciones * TEST DE LAS CINCO POSICIONES Garra máxima en cada una de las cinco posiciones del Jamar. Curva con pico de fuerza en la segunda o tercera posiciónesfuerzo máximo. Curva plana- esfuerzo submáximo.
Mediciones * TEST DE LAS CINCO POSICIONES(cont.) individuos con dolor tienen tendencia a realizar el test de las 5 posiciones mostrando curvas planas (Innes 1984) la morfología acampanada se mantiene para extremidades lesionadas aunque con fuerza reducida ( Goldman, 1991) Se considera inapropiado utilizar este test para determinar la sinceridad en el esfuerzo de individuos con lesión en extremidad superior (Hamilton Fairfax 1996)
Material y métodos 50 casos intervenidos. 25 abiertos (desinserción y cruentación epicóndilo) 25 artroscópicos (desinserción ECRB y desbridamiento). Un solo cirujano de todos los casos. Pacientes laborales con epicondilitis > 6m evolución. Criterios exclusión: Imposibilidad de control postoperatorio o no consentimiento. Patología articular previa. Patología médica que contraindique la IQ. Cirugías por epicondilitis previas(ipsilateral o contralateral). Arcada de froshe.
Material y métodos
Material y métodos Pre-operatorio: DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) MEPS (Mayo Elbow Performance Score) Dinamometría de garra (Sistema biometrics e-link). Post-operatorio 3 m: DASH MEPS Dinamometría Post-operatorio 1 año: DASH MEPS Dinamometría
Material y métodos DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand): Pre-IQ y 3 m y 1 a post-iq Valora, en porcentaje, el grado de discapacidad debida a patología de la extremidad superior para: - actividades de la vida diaria - actividad laboral - practicar deporte/tocar un instrumento musical Evalúa 30 variables (5 opciones cada una) + 2 módulos opcionales: - deporte/músicos - laboral Se administra de forma auto aplicada (10 )
Material y métodos Valoración resultados MEPS : Pre-IQ y 3 m y 1 a post-iq Excelentes >90 Buenos 75-89 Regulares 60-74 Malos <60
Material y métodos DINAMOMETRÍA DE GARRA (BIOMETRICS E-LINK): Pre-IQ y 3 m y 1 a post-iq Fuerza en Kg. 3 repeticiones de fuerza máxima con cada mano. Valor fuerza máxima. Posición estándar. Test de prensión mantenida 10 seg.
Material y métodos Parámetros Grupo abierta Grupo artroscópica Sexo 15H/10M 10H/15M Edad media 43,5 (29-58) 45,4(34-61) Dominancia 24 D/1 I 25 D Lado IQ 18 D /7 I 20 D/ 5 I
Resultados: Parámetro G abierta G artroscópica Complicaciones ninguna Fístula sinovial Incapacidades 1 Baremo 1 Baremo / 1 IPP Tiempo de baja postiq 130,88 dias 128,72
Resultados DASH artroscopia: 56 31 27% DASH abierta: 59 32 27%
Resultados DASH ocupacional artroscopia: 77 50 29% DASH ocupacional abierta: 84 52 31%
Resultados MEPS abierta 70---->83 -----> 84 MEPS artroscopia 66---->84 -----> 86
Resultados de fuerza máxima
Resultados fuerza-tiempo TPM
Resultados: resistencia ABIERTA 0,00-0,20-0,40-0,60 Pendiente resistencia AFECTA en - kgs / sec PREOP Pendiente resistencia AFECTA en - kgs / sec TRES MESES Pendiente resistencia AFECTA en - kgs / sec 1 AÑO ABIERTA ARTROSCOPIA -0,80-1,00-1,20 0,00-0,20-0,40-0,60-0,80 Pendiente resistencia AFECTA en - kgs / sec PREOP Pendiente resistencia AFECTA en - kgs / sec TRES MESES Pendiente resistencia AFECTA en - kgs / sec 1 AÑO ARTROSCOPIA -1,00-1,20-1,40-1,60
Resultados relación F/DASH abierta 1 AÑO 3 MESES % Déficit Fuerza DASH Discapacidad PREOP 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Resultados relación F/DASH artroscopia 1 AÑO 3 MESES % Déficit Fuerza DASH Discapacidad PREOP 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Conclusiones Prueba rápida, sencilla, fiable, válida y reproducible. Se correlaciona con escalas de valoración funcional. Útil en cuantificar magnitud del déficit y monitorización de tratamientos. > sensibilidad al cambio garra indolora. Los test utilizados para detectar esfuerzos fingidos no son útiles en la epicondilitis. Patrón dinamométrico epicondilitis: Disminución valor fuerza de garra máxima. Mayor pérdida de fuerza con codo en extensión. Aplanamiento curva fuerza- posición. Ascenso y descenso suave pendientes curva F/T.