1a - en el grupo de I.M.

Transcripción

1 Resultados de la exploración 1a - en el grupo de I.M. En consulta mostraron signos positivos de aprensión anterior y, excepto 7, también inferior. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en 12 casos; superior a 2 cm en 1 caso que, además, presentaba laxitud en dirección posterior; en 35 fue de sólo 1 cm y en otros 19, era negativa o de dudosa obtención. En 65 de los 67 hombros se pudo obtener un resalte de dirección anterior y un resalte de dirección inferior en 60; la presencia de laxitud pudo invalidar su obtención, pero fueron considerados como multidireccionales por los demás datos de la anamnesis, la exploración y por las características lesiones halladas en ellos. Así, todos los hombros presentaron lesiones con importante afectación de la zona inferior y ausencia de lesión típica de Bankart: desinserción capsulolabral junto a fractura - avulsión inferior o importante defecto óseo (Yoneda tipo 4) 36,94 en 17 hombros; amplia desinserción del labrum con retracción medial, ligamento glenohumeral inferior (LGHI) atenuado o roto y foramen inferior (Adolfsson C) 95 en 25 y amplia distensión capsular inferior con LGHI no definido o ausente (Yoneda tipo 5) en 26. La medición del DHI fue de grado II en 47 hombros y de grado III en 16. 1b - en el grupo de I.U.A. Estos pacientes mostraron únicamente signos positivos de aprensión anterior, excepto uno. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en un caso; de 1 cm, en 12 casos e inferior a 1 cm o dudosa, en 19 casos. Se obtuvo un resalte anterior en, únicamente, 19 casos; en los 13 restantes, su obtención era dudosa y, en el diagnóstico, primaron la anamnesis y los hallazgos patológicos. Se obtuvo un resalte inferior en un caso que se trató como IUA basándonos en los mismos datos de anamnesis y patología. Intraoperatoriamente, predominó la lesión anterior de tipo Bankart (en 5) o la desinserción del labrum anterior con retracción medial (en 27) descrita por Neviasser. 96 En tres de estos casos, fracasó la intervención realizada (reinserción capsular por artroscopia) y la recurrencia se acompañó de la aparición de los síntomas y signos típicos de la IM; estos casos serán analizados en el apartado de síntesis de resultados. La medición del DHI XVII

2 (tras rotación externa) fue de grado I en 19 casos y de grado 0 en los 8 restantes. Sin embargo, en 4 de ellos, fracasó la intervención realizada (plicatura capsular por artroscopia) y la recidiva se acompañó de la aparición de los signos clínicos y patológicos característicos de la IM; por ello, fueron considerados como falsos negativos. 2 - en el grupo B Predominaron en este grupo las limitaciones de rotación y presentaron sobre todo los signos típicos de dolor provocado de tipo subacromial y acromioclavicular; mostraron signos de aprensión anterior únicamente 2 casos. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en 5 casos; de 1 cm, en 42 e inferior a 1 cm o dudosa, en los restantes 21. Se obtuvo un resalte anterior de grado I en 2 casos e inferior de grado I, en uno. La patología, tratada por artroscopia en 47 casos, fue la propia de tendinitis, calcificación y/o ruptura parcial o leve del manguito rotador y, en 21 tratados por artrotomía, se trataba de rupturas importantes o de cirugía de revisión. Uno de los dos casos en los que se exploró un falso resalte anterior, ya citado, presentaba una lesión típica de Bankart; por ello, su cuadro doloroso se consideró como secundario a la inestabilidad y se le realizó tratamiento quirúrgico de la misma. Un caso, ya mencionado, presentaba lesión típica de Bankart con síndrome doloroso subacromial secundario y signos preoperatorios de dolor subacromial y laxitud moderada. La medición del DHI fue de grado 0 en 17 casos ó de grado I en 13 (tabla I). Los casos con laxitud articular mostraron inicialmente un DHI de grado II; sin embargo este valor se redujo (grado I) al aumentar la abducción del brazo por encima de 70º y realizar la maniobra de puesta en tensión del LGHI por rotación externa. 3 en el grupo C Dos casos presentaron una leve (grado I) aprensión anterior y 3, un falso resalte anterior, pero la anamnesis no recogió ningún síntoma de inestabilidad. La prueba del surco fue solamente positiva de 2 cm en 4 casos; de 1 cm, en 19 y negativa o dudosa, en 35. En estos casos no se realizó un balance de la articulación ni medición del DHI ya que la patología no dependía directamente de la misma. XVIII

3 Síntesis de los resultados Los hombros del grupo B nos permitieron evaluar la presencia de las pruebas de resalte dinámico y la especificidad comparativa de la prueba del surco en pacientes que, presentando patología de su/s hombro/s, no referían síntomas de inestabilidad. Los pacientes del grupo C ó sanos nos permitieron evaluar la aparición de signos de resalte favorecida únicamente por efecto de la anestesia. La recurrencia con síntomas y signos típicos de IM que se dio en tres casos, considerados y tratados (plicatura capsular por artroscopia) como IUA, nos hizo considerarlos como falsos negativos de las pruebas de aprensión inferior y resalte inferior. En relación con la prueba del DHI medido por artroscopia, el hecho conocido de que la cabeza humeral puede desplazarse normalmente entre 1 y 2 cm en cualquier dirección y en conjunción con el resto de los hallazgos de la exploración, solamente los grados II y III de DHI se pudieron considerar como claramente patológicos e indicativos de la presencia de una lesión capsuloligamentosa inferior propia de las formas de inestabilidad multidireccional, especialmente cuando la medición persistía tras la puesta en tensión del LGHIA. Del análisis estadístico que se realizó de forma comparativa entre los tres grupos se pudieron inferir las siguientes características: Aprensión anterior. Sensibilidad, 97,97%; especificidad: 91,11%; valor de predicción positivo (V.P.P.), 80,16%; valor de predicción negativo (V.P.N.), 99,19%.(40 ppp) Aprensión inferior. Sensibilidad, 85,71%; especificidad: 98,17%; V.P.P., 89,55%; V.P.N., 97,40%. Sulcus inferior B.A.. Sensibilidad, 45,71%; especificidad: 55,69%; V.P.P., 25,53%; V.P.N., 75,53%.(41 ppp) Resalte dinámico anterior B.A.. Sensibilidad, 86,86%; especificidad: 97,95%; V.P.P., 92,47%; V.P.N., 96,26%.(42 ppp) Resalte dinámico inferior B.A.. Sensibilidad, 95,71%; especificidad: 95,41%; V.P.P., 81,70%; V.P.N., 99,04%. Desplazamiento humeral inferior por artroscopia. Sensibilidad, 98,50%; especificidad: 96,20%; V.P.P., 95,65%; V.P.N., 98,70%.(43 ppp) XIX

4 Resultados de la ligamentoplastia Entre julio de 1991 y julio de 1998 fueron intervenidos 66 pacientes (67 hombros) que presentaban una inestabilidad multidireccional Los pacientes fueron evaluados según la prueba de Constant 97 con un seguimiento de 24 a 84 meses (45 meses de promedio). (44 ppp) Cuarenta de ellos (59,70 %) obtuvieron un resultado muy bueno con desaparición de los signos de aprensión; sin dolor; sin restricciones significativas de movilidad y con reincorporación a actividades deportivas. Veinticuatro pacientes (35,82 %) alcanzaron un buen resultado; presentaron alguna limitación de la movilidad, precisando entre 5 y 15º de antepulsión para conseguir una abducción frontal de 90º, o refirieron algún dolor ocasional; tres casos que presentaron un episodio aislado de subluxación o luxación por traumatismo añadido, realizaron un programa específico de potenciación muscular y los signos de aprensión volvieron a ser negativos; por ello se consideraron igualmente como buenos resultados. En 4 pacientes (5,97 %) se reprodujo la inestabilidad por un nuevo traumatismo y una vez transcurridos más de 24 meses desde la intervención; tres de ellos han sido reintervenidos con la misma técnica y han vuelto a alcanzar un buen resultado; un cuarto fracasó nuevamente tras practicarle una plicatura capsular como la descrita por Neer. (45 ppp) Complicaciones (46 ppp) Un caso de infección (absceso) por contaminación en el abordaje quirúrgico asilar se controló con desbridamiento quirúrgico y antibioterapia endovenosa. Tres casos desarrollaron complicaciones de índole neurológica: una paciente presentó un cuadro de meralgia dolorosa y parestesia que se trató con analgésicos y que cedió espontáneamente a los dos meses de la intervención; otros dos casos presentaron atrofia en el territorio del nervio musculocutáneo que se atribuyó a la utilización de tracción durante el acto quirúrgico y/o a la colocación de separadores; se recuperaron XX

5 completamente precisando programas más prolongados de Rehabilitación. No se presentó ninguna lesión en el trayecto del nervio supraescapular. No se produjo ninguna reacción de rechazo al material implantado de dacron, como se ha referido en alguna otra serie con utilización del mismo material, 98 posiblemente debido a su trayecto predominantemente extraarticular. Otros resultados (47 ppp) Con carácter multicéntrico, tuve la ocasión de presentar una serie más amplia que incluía los casos de la presente junto con los del Dr. Sánchez en Vitoria y el Dr. Albillos de San Sebastián. En conjunto se trataba de 147 pacientes (148 hombros) con un seguimiento evolutivo entre 1 y 6 años, un porcentaje de recidiva del 4,05% (6 pacientes) y en la que otros 6 pacientes (4,05%) presentaron algún episodio aislado de subluxación o luxación. 99,100 XXI