Radiología. 2012;54(6):479-489 www.elsevier.es/rx ACTUALIZACIÓN Neumonías intersticiales idiopáticas T. Franquet y A. Giménez Sección de Radiología Torácica, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital de Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España Recibido el 2 de agosto de 2011; aceptado el 2 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 30 de septiembre de 2012 PALABRAS CLAVE Pulmón; Tomografía computarizada de alta resolución; Enfermedades intersticiales; Neumonías intersticiales idiopáticas; Fibrosis pulmonar Resumen Las neumonías intersticiales idiopáticas son enfermedades pulmonares difusas caracterizadas por inflamación intersticial y fibrosis. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) es la mejor técnica de imagen para estudiar las enfermedades intersticiales. Bajo el término general «neumonía intersticial idiopática» se incluyen a la neumonía intersticial usual/fibrosis pulmonar idiopática, la neumonía intersticial no específica, la neumonía intersticial descamativa, la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar, la neumonía organizada, la neumonía intersticial aguda y la neumonía intersticial linfocítica. El papel del radiólogo consiste en identificar el patrón morfológico macroscópico y trabajar conjuntamente con el clínico y patólogo para generar un diagnóstico clínico integrado. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las neumonías intersticiales idiopáticas y describir sus diferentes manifestaciones en la TCAR. 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Lung; High resolution computed tomography; Interstitial diseases; Idiopathic interstitial pneumonias; Pulmonary fibrosis Idiopathic interstitial pneumonias Abstract The idiopathic interstitial pneumonias are diffuse lung diseases characterized by interstitial inflammation and fibrosis. High resolution computed tomography (HRCT) is the best imaging technique for the study of interstitial disease. The general term idiopathic interstitial pneumonia includes usual interstitial pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis, nonspecific interstitial pneumonia, desquamative interstitial pneumonia, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, cryptogenic organizing pneumonia, acute interstitial pneumonia, and lymphocytic interstitial pneumonia. The radiologist s role consists of identifying the macroscopic morphological pattern and working together with clinicians and pathologists to generate an integrated clinical diagnosis. The objective of this article is to review the idiopathic interstitial pneumonias and to describe their different manifestations in HRCT. 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Autor para correspondencia. Correo electrónico: tfranquet@santpau.cat (T. Franquet). 0033-8338/$ see front matter 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.05.005
480 T. Franquet, A. Giménez Introducción La incidencia de enfermedad intersticial pulmonar se estima en 31,5 casos por cada 100.000 varones y 26,1 casos por cada 100.000 mujeres 1. Las enfermedades intersticiales más frecuentes son las neumonías intersticiales idiopáticas (NII), la sarcoidosis y la alveolitis alérgica extrínseca crónica 2,3. Las neumonías intersticiales idiopáticas son enfermedades pulmonares difusas caracterizadas por inflamación intersticial y fibrosis. Cada una de ellas representa una respuesta determinada a diversas agresiones pulmonares 4. Este grupo de enfermedades ha sido reclasificado en varias ocasiones. En 2001, la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS), basándose en criterios clínicos, radiológicos y anatomopatológicos, consensuaron una nueva clasificación de las NII. Bajo el término general «neumonía intersticial idiopática» se incluye a la neumonía intersticial usual (NIU)/fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la neumonía intersticial no específica (NINE), la neumonía intersticial descamativa (NID), la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar (BR-EIP), la neumonía organizada (NO), la neumonía intersticial aguda (NIA) y la neumonía intersticial linfocítica (NIL) 5. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) es la mejor técnica de imagen para estudiar las enfermedades intersticiales 6-9. El papel del radiólogo consiste en identificar el patrón morfológico macroscópico y trabajar conjuntamente con el clínico y el patólogo para generar un diagnóstico clínico integrado 10. El diagnóstico definitivo, tanto de las neumonías intersticiales idiopáticas como de otras enfermedades intersticiales, deberá hacerse siempre por consenso clínico-radiológico-patológico 6,11. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las neumonías intersticiales idiopáticas y describir sus diferentes manifestaciones en la TCAR. Métodos diagnósticos en la afección intersticial pulmonar La radiografía de tórax sigue siendo útil en el estudio de la enfermedad pulmonar intersticial. Es una técnica accesible, económica y su dosis de radiación es aceptable. Sirve también para valorar complicaciones asociadas como la neumonía, el neumotórax y el cáncer de pulmón. La comparación de los hallazgos radiológicos actuales con los previos permite valorar la progresión y gravedad del proceso. Radiológicamente, el patrón intersticial se caracteriza por imágenes lineales y nodulillares de distribución bilateral y difusa. Las enfermedades intersticiales son difíciles de interpretar radiológicamente; el desacuerdo entre observadores alcanza hasta un 30%. En su fase inicial, la sensibilidad de la radiografía de tórax es muy baja. Un estudio de correlación radiopatológica en pacientes con enfermedad intersticial, histológicamente probada, demostró que en el 10% de los casos, la radiografía de tórax era normal 12. Tomografía computarizada de alta resolución La TCAR es una técnica ampliamente aceptada para estudiar muchas enfermedades pulmonares y de la pequeña vía aérea. Técnicamente, combina los cortes finos (1-2 mm de grosor) con un algoritmo de reconstrucción de alta resolución, con el fin de demostrar detalles finos del parénquima pulmonar. Mediante esta técnica se obtienen imágenes morfológicas del lobulillo pulmonar secundario similares a la anatomía macroscópica pulmonar. En estudios de correlación TC-patológica de pacientes con enfermedad intersticial probada, la TCAR fue normal en el 11% de los casos 13. En la actualidad, los nuevos equipos de TC permiten adquirir los datos de corte simultáneamente a partir de múltiples filas adyacentes de detectores. La tomografía computarizada con multidetectores (TCMD) obtiene imágenes de alta resolución (1-2 mm) para un estudio completo de tórax durante una sola fase de apnea. Con esta adquisición (volumétrica) se obtienen imágenes casi isotrópicas de alta calidad en cualquier plano 14-17. A pesar de que la TCAR secuencial ha demostrado no ser eficaz (falsamente negativa) en el estudio de algunos pacientes con bronquiectasias conocidas y enfisema 18, sigue siendo tan útil como la TCAR volumétrica con TCMD para el estudio de las enfermedades difusas del pulmón. La utilización de reconstrucciones multiplanares con máxima intensidad de proyección (MIP) y mínima intensidad de proyección (MinIP) proporcionan información adicional a los estudios convencionales. Las indicaciones de la TCAR/TCMD son: a) demostrar la presencia de enfermedad pulmonar en los casos con sospecha clínica y radiografía normal; b) caracterizar de manera más precisa una enfermedad pulmonar previamente demostrada en la radiografía simple; c) valorar la posible actividad de la enfermedad y sus posibilidades de tratamiento y, finalmente, d) indicar el lugar anatómico más apropiado para realizar una biopsia y sugerir el tipo de biopsia a realizar. Signos de fibrosis pulmonar en la tomografía computarizada de alta resolución En la TCAR, los hallazgos sugestivos de fibrosis pulmonar (tabla 1) incluyen la reticulación, la distorsión parenquimatosa, las bronquiectasias/bronquiolectasias de tracción y la panalización. Recientemente, la Sociedad Fleischner ha descrito dichos hallazgos como parte de un glosario de términos relacionados con la afección pulmonar 19. El patrón reticular representa un engrosamiento fino del intersticio intralobular; este hallazgo es sugestivo de fibrosis pulmonar (fig. 1). Las bronquiectasias/bronquiolectasias de tracción representan dilataciones irregulares de la vía aérea causadas por una fibrosis retráctil en el parénquima pulmonar adyacente (fig. 2). La panalización consiste en pequeños quistes subpleurales; se considera un hallazgo específico de fibrosis y Tabla 1 Hallazgos en la TCAR sugestivos de fibrosis Hallazgos específicos - Panalización - Bronquiectasias de tracción - Bronquiolectasias de tracción Hallazgos inespecíficos - Reticulación irregular - Distorsión de la arquitectura - Densidad en «vidrio deslustrado»
Neumonías intersticiales idiopáticas 481 Figura 1 Patrón reticular. Imagen de TCAR de las bases pulmonares (ventana para pulmón) con un patrón reticular bilateral (flechas); el engrosamiento del intersticio intralobulillar es el responsable de esta morfología. constituye el criterio diagnóstico más importante del patrón de NIU (fig. 3) 19. Neumonías intersticiales idiopáticas Las NII forman un grupo heterogéneo de enfermedades pulmonares caracterizadas histológicamente por inflamación y fibrosis intersticial; un mínimo componente de afectación alveolar no es infrecuente en estas enfermedades. En 2001, la ATS y la ERS, basándose en criterios clínicos, radiológicos y anatomopatológicos, clasificaron en consenso a las NII en FPI/NIU, NINE, NIA, NID, BR-EPI, NIL y NO. La NIU y la NINE representan más de los 2 tercios de las NII. Sin embargo, las mismas manifestaciones radiológicas y anatomopatológicas pueden aparecer en otras Figura 2 Bronquiectasias/bronquiolectasias de tracción. Imagen de TCAR focalizada en la base pulmonar derecha (ventana para pulmón) en la que se ve un patrón en «vidrio deslustrado» asociado a una dilatación asimétrica de las pequeñas estructuras bronquiales/bronquiolares distales (flechas). Figura 3 Panalización. Imagen de TCAR focalizada en la base pulmonar derecha (ventana para pulmón) con un patrón reticular bilateral de localización simétrica y subpleural con pequeños quistes (panalización) (flecha). enfermedades como conectivopatías, alveolitis alérgica extrínseca crónica y reacciones pulmonares a fármacos. La TCAR es la técnica de imagen de elección en el estudio de las enfermedades intersticiales 9,20. El diagnóstico definitivo de las NII deberá establecerse siempre por consenso clínico-radiológico-patológico. El objetivo final debe ser, debido a su mal pronóstico, la distinción de la NIU del resto de las NII. Neumonía intersticial usual/fibrosis pulmonar idiopática La NIU/FPI es la forma más frecuente de neumonía intersticial idiopática, afecta generalmente a pacientes entre la quinta y séptima décadas de la vida y representa el 25-50% de los casos. En los Estados Unidos de América su incidencia y su prevalencia se estiman entre el 14,0-42,7 y 6,8-16,3 por 100.000 personas, respectivamente. La FPI es la entidad clínica asociada al patrón de NIU. Los hallazgos histológicos de la NIU coinciden con los descritos en la FPI. Por este motivo, los términos NIU y FPI se utilizan como sinónimos 9. Estos pacientes presentan un cuadro clínico caracterizado por disnea progresiva, tos seca y fatiga y tienen crepitantes inspiratorios finos en la auscultación. La FPI ocurre más frecuentemente en varones. Su pronóstico es malo y la mortalidad a los 5 y 10 años de su diagnóstico es del 43 y 15%, respectivamente 21. Los hallazgos histológicos consisten en áreas de fibrosis temporalmente heterogéneas, focos fibroblásticos diseminados, un componente inflamatorio mínimo y zonas de panalización. Existen áreas de parénquima pulmonar normal entremezcladas con las zonas fibróticas. La gran utilidad de la TCAR en los pacientes con NIU reside en mostrar el grado de fibrosis y establecer la fase evolutiva de la enfermedad. Los hallazgos radiológicos
482 T. Franquet, A. Giménez A B Figura 5 Neumonía intersticial no específica. Imagen de TCAR a la altura de las bases pulmonares (ventana para pulmón) en la que se ve un patrón bilateral en «vidrio deslustrado» asociado a la dilatación irregular de algunos pequeños bronquiolos distales (bronquiolectasias de tracción) (flechas). pulmonar por fármacos 24-26. La alveolitis alérgica extrínseca crónica y la sarcoidosis en estadio IV pueden en ocasiones presentar un patrón de NIU 27,28. Recientemente se ha publicado una guía basada en la evidencia sobre el diagnóstico y manejo de la FPI 29. Este documento ha sido el resultado del esfuerzo y la colaboración de la ATS, la ERS, la Sociedad Respiratoria Japonesa (JRS) y la Asociación Latino-Americana del Tórax (ALAT) 30. Neumonía intersticial no específica Figura 4 Neumonía intersticial usual. A) Imagen de TCAR de las bases pulmonares (ventana para pulmón) que muestra un patrón reticular bilateral de localización simétrica y subpleural asociado a bronquiectasias de tracción (cabeza de flecha). Los pequeños quistes subpleurales de tamaño milimétrico (flechas) son un hallazgo característico de este patrón. B) La reconstrucción coronal demuestra claramente la localización basal y la presencia de panalización (flechas). más frecuentes incluyen la disminución global del volumen pulmonar, las opacidades pulmonares basales bilaterales de tipo reticular y la panalización subpleural (fig. 4) 9. La presencia exclusiva de un patrón en «vidrio deslustrado» es un hallazgo TCAR infrecuente en la NIU. Cuando existe, representa zonas de fibrosis microscópica que se encuentran por debajo del poder de resolución de la TCAR. Aunque su distribución suele ser simétrica, la asimetría refleja la heterogeneidad temporal de dicho patrón. Dado que la FPI es una enfermedad de difícil tratamiento que tiene un mal pronóstico, en los casos con panalización evidente y criterios característicos en la TC, no debe realizarse biopsia pulmonar 7. El diagnóstico diferencial incluye a la fibrosis intersticial secundaria a la asbestosis 22, diversas enfermedades del colágeno (artritis reumatoide y esclerodermia) 23 y la toxicidad La NINE es una entidad clínico-patológica de etiología desconocida, diferente de la NIU y de la NID. A pesar de que el cuadro clínico es similar, su pronóstico clínico es mejor que el de la NIU y similar al de la NID. Se puede identificar un patrón de NINE en enfermedades del colágeno, la reacción pulmonar a determinados fármacos, asociado a infecciones pulmonares y, en ocasiones, puede ser de naturaleza desconocida (idiopático) 31. Histológicamente, la NINE es temporalmente y espacialmente homogénea y, dependiendo del grado de inflamación o fibrosis, existe una forma celular y otra fibrótica. En la NINE, los focos fibroblásticos activos y la panalización microscópica son raros 31. En algunos casos de NINE, como suele suceder en otras neumonías intersticiales, la radiografía de tórax es normal 32,33. En la TCAR, lo que caracteriza a la NINE es un patrón en «vidrio deslustrado» periférico, en las zonas medias y basales de ambos pulmones 34,35. La panalización ocurre en el 27% de los pacientes y, a medida que progresa la fibrosis, las bronquiectasias/bronquiolectasias de tracción son más visibles (fig. 5) 9,36. Los hallazgos radiológicos pueden desaparecer completamente tras el tratamiento con esteroides. Neumonía intersticial descamativa El término NID fue introducido por Liebow en 1965, que creía que las células intraalveolares visibles en estos
Neumonías intersticiales idiopáticas 483 Figura 6 Neumonía intersticial descamativa. Imagen de TCAR localizada en el inicio de la pirámide basal (ventana para pulmón) en la que se aprecia un aumento bilateral de la densidad del parénquima pulmonar (patrón en «vidrio deslustrado») con áreas focales asociadas de «empedrado». La distribución de los hallazgos es predominantemente periférica. Figura 7 Neumonía intersticial descamativa en un paciente fumador. Imagen de TCAR de las bases pulmonares que muestra un patrón bilateral en «vidrio deslustrado» con una distribución parcheada y asociado a una discreta distorsión parenquimatosa en la base pulmonar derecha. pacientes eran neumocitos tipo 2 descamados. Actualmente se sabe que la NID forma parte de un espectro de enfermedades intersticiales asociadas al consumo de tabaco entre las que se incluyen la bronquiolitis respiratoria y la BR-EIP 37,38. Un dato importante relacionado con esta enfermedad es que el 90% de los pacientes con un patrón histológico de NID son fumadores 37. A diferencia de la NIU, los pacientes con NID son significativamente más jóvenes y tienen una buena evolución clínica 37. En la radiografía de tórax, el patrón de la NID consiste en opacidades bilaterales en «vidrio deslustrado» de localización simétrica y basal 39. También se ha descrito un patrón reticular que en ocasiones es indistinguible de los hallazgos radiológicos descritos en la NIU. El estudio radiológico es normal en el 22% de los pacientes con NID 40. La TCAR muestra zonas de «vidrio deslustrado» en todos los casos (fig. 6). Dichas áreas se deben a la combinación de una ocupación alveolar difusa por macrófagos y a una discreta fibrosis intralobulillar 41,42. La NID tiene una distribución basal en muchos casos y periférica en un 60% de casos (fig. 7). Las opacidades lineares y reticulares son frecuentes aunque de extensión limitada 41. En la TCAR, el diagnóstico diferencial debe plantearse con la BR-EIP y la NO. Debido al solapamiento de sus manifestaciones clínicas y de los hallazgos histológicos y radiológicos, la NID y la BR-EIP se consideran parte de un espectro de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco 9,43. Mientras que las pequeñas zonas enfisema son frecuentes en la NID, la panalización es excepcional 39. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar La bronquiolitis respiratoria es un hallazgo frecuente en fumadores. Se caracteriza histológicamente por macrófagos pigmentados en el interior de los alvéolos y de los bronquiolos respiratorios de primer y segundo orden. Aproximadamente el 90% de los pacientes son fumadores asintomáticos 39,41,44. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes la enfermedad es más extensa y se parece a una enfermedad intersticial (BR-EIP) 45,46. La BR-EIP es la manifestación clínica de la BR cuando se acompaña de enfermedad intersticial. Esta entidad ocurre más frecuentemente en individuos jóvenes de 30-40 años 47-49. Los hallazgos histopatológicos de la BR-EIP y la NID son muy similares, y en ocasiones se solapan. Sin embargo, la distribución bronquiolocéntrica de los macrófagos es una característica histológica que permite distinguir a la BR-EIP de la NID, puesto que, en esta última, la distribución es difusa. Histológicamente se ha demostrado la coexistencia, en la misma biopsia, de áreas de histiocitosis de células de Langerhans, BR-EIP y NID. Estos hallazgos sirven para confirmar el espectro de manifestaciones histológicas asociadas con el tabaquismo. Además, algunos pacientes con NID nunca han sido fumadores 38. Por otro lado, aunque la BR-EIP pueden representar diferentes partes de un espectro 43, actualmente se consideran entidades separadas 38. Aproximadamente en el 30% de los pacientes con BR-EPI la radiografía de tórax es normal; en el restante 70% de casos, se pueden identificar pequeñas sombras reticulares y áreas en «vidrio deslustrado» 43,50,51. En la TCAR los hallazgos incluyen áreas multifocales de «vidrio deslustrado», pequeños nódulos centrolobulillares mal definidos y cambios enfisematosos mínimos (fig. 8). No existen bronquiectasias de tracción, ni áreas de panalización 43,51. El diagnóstico diferencial de la BR-EIP debe establecerse fundamentalmente con la alveolitis alérgica extrínseca. Neumonía intersticial aguda La NIA es una enfermedad intersticial rápidamente progresiva, caracterizada por el desarrollo rápido de opacidades pulmonares difusas, disnea e hipoxia. El cuadro de insuficiencia respiratoria se desarrolla a lo largo de varios días y/o una semana. El diagnóstico de la NIA debe sospecharse
484 T. Franquet, A. Giménez A B Figura 8 Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar. A) Imagen de TCAR a nivel del arco aórtico (ventana para pulmón) en la que se ven áreas multifocales bilaterales de enfisema centroacinar y paraseptal. B) En las bases pulmonares se aprecian áreas multifocales de densidad en «vidrio deslustrado» asociadas a mínima reticulación (flechas). cuando no existen factores de riesgo desencadenantes de un síndrome de distrés respiratorio agudo (sepsis, shock, cirugía mayor, aspiración, pancreatitis, etc.). Histológicamente, en la fase inicial se engruesan las paredes alveolares por edema e inflamación, los espacios alveolares se llenan de un exudado proteináceo y se forman membranas hialinas. Posteriormente, aparecen cambios proliferativos intersticiales, bronquiales y alveolares. Los hallazgos anatomopatológicos corresponden a los de un daño alveolar difuso (DAD), y son indistinguibles de los encontrados en el síndrome de distrés. En la TCAR aparecen áreas multifocales de consolidación que tienden a la coalescencia y progresan hacia un patrón alveolar difuso (fig. 9) 9,52-55. Si durante días o semanas el cuadro progresa, la TCAR mostrará signos de fibrosis caracterizados por la distorsión de la arquitectura del parénquima pulmonar, bronquiectasias de tracción y zonas de panalización. Neumonía organizada La NO, anteriormente denominada bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO), se caracteriza histológicamente por la proliferación de tejido de granulación en Figura 9 Neumonía intersticial aguda. Imagen de TCAR a nivel del cayado aórtico (ventana para pulmón) en un paciente intubado, con un aumento difuso de la densidad del parénquima pulmonar («vidrio deslustrado») y un patrón reticular superpuesto creando una apariencia en «empedrado». B) La reconstrucción coronal muestra claramente la preservación de las bases pulmonares. No existe derrame pleural ni cisural asociado. el interior de los bronquiolos, ductos alveolares y espacios alveolares adyacentes. La NO puede ser idiopática (neumonía organizada criptogénica) o representar una respuesta pulmonar ante diversos procesos, entre los que se incluyen las enfermedades del colágeno, las infecciones virales o bacterianas, los episodios de aspiración y los fármacos. Clínicamente, los pacientes presentan un cuadro subagudo de características «seudogripales» y síntomas inespecíficos que incluyen tos no productiva, disnea y fiebre. Los pacientes con NO generalmente tienen una buena respuesta al tratamiento con corticoides. La NO es generalmente bilateral (75%) y puede ser subpleural (25%) o peribronquial (25%). En la TCAR, la NO se caracteriza por múltiples zonas de consolidación, unilaterales o bilaterales, generalmente periféricas (subpleurales) (fig. 10) 56-58. Otros hallazgos TCAR menos frecuentes son la consolidación focal, las áreas de consolidación peribroncovascular, las opacidades nodulares de presencia variable, las opacidades de localización perilobular, las opacidades
Neumonías intersticiales idiopáticas 485 A B Figura 11 Neumonía organizada. Signo del «halo inverso». A) Imagen de TCAR de las bases pulmonares (ventana para pulmón) en la que se ven múltiples imágenes redondeadas caracterizadas por una zona central de densidad en «vidrio deslustrado» rodeada por una zona de mayor densidad («halo inverso») (flechas). Problemas diagnósticos con las neumonías intersticiales idiopáticas Figura 10 Neumonía organizada. A) Imagen de TCAR al nivel de la carina (ventana para pulmón) que muestra múltiples zonas de consolidación con una localización periférica/subpleural (flechas). B) La reconstrucción coronal (ventana para pulmón) muestra la extensión y distribución anatómica de las zonas organizativas (flechas). Uno de los problemas del diagnóstico histológico de NII radica en el tamaño de las muestras de biopsia y en la heterogeneidad de las lesiones. Aunque la biopsia transbronquial convencional tiene un papel limitado en el estudio de estas enfermedades, en la actualidad se está utilizando una técnica similar (criobiopsia transbronquial) con resultados todavía preliminares 63. En relación con el tamaño de la muestra obtenida, con la criobiopsia se obtiene un tamaño más adecuado y una mejor conservación del material obtenido. El «error de muestra» (sampling error) es otro factor añadido que influye de modo determinante en el diagnóstico histológico definitivo en este grupo de enfermedades. No es infrecuente encontrar en el mismo paciente patrones histológicos diferentes en biopsias realizadas en distintas zonas. En aquellos casos con hallazgos histológicos discrepantes en «banda» y las opacidades redondeadas con densidad en «vidrio deslustrado» rodeadas por áreas de mayor densidad (signo del «halo inverso») (figs. 11 y 12) 9,57,59,60. Neumonía intersticial linfocítica La NIL es un término clinicopatológico 61,62. Histológicamente se caracteriza por una infiltración intersticial difusa de linfocitos policlonales. La edad media de los pacientes es de 50 años y tiene un predominio por el sexo femenino. Los síntomas clínicos son: disnea, tos, y dolor torácico 61,62. En la TCAR los hallazgos característicos incluyen áreas multifocales de «vidrio deslustrado», generalmente bilaterales y predominantemente en los lóbulos inferiores, pequeños nódulos centrolobulillares de contornos mal definidos y quistes redondeados de paredes finas (fig. 13). Figura 12 Neumonía organizada. Signo del «halo inverso». A) Imagen de TCAR de los vértices pulmonares (ventana para pulmón) con múltiples opacidades de densidad en «vidrio deslustrado» en el vértice pulmonar izquierdo. En el vértice pulmonar derecho se aprecia una imagen típica de «halo inverso» (flechas).
486 T. Franquet, A. Giménez A B Figura 13 Neumonía intersticial linfocítica. A) Imagen de TCAR de las bases pulmonares (ventana para pulmón) con múltiples quistes pulmonares de morfología redondeada, paredes finas y distribución aleatoria (flechas). B) La reconstrucción coronal demuestra que las lesiones quísticas son más numerosas en las bases pulmonares. será el patrón de NIU el determinante tanto del diagnóstico, como del pronóstico. La TCAR permite estudiar morfológicamente amplias zonas del pulmón y, en muchos casos, sugerir un diagnóstico definitivo. Los hallazgos de la TCAR y los hallazgos histológicos son muchas veces complementarios. Biopsia pulmonar en las neumonías intersticiales idiopáticas La indicación de biopsia pulmonar en las NII es una decisión compleja y generalmente realizada para establecer el pronóstico de la enfermedad. El número de biopsias quirúrgicas está determinado por diversos factores entre los que se incluyen el estado clínico del paciente, la presentación clínica atípica, la experiencia del equipo médico (cirujano, radiólogo y patólogo), el tipo de biopsia, la morbilidad de la propia biopsia y las complicaciones del tratamiento 11. Figura 14 Neumonía intersticial usual, fase acelerada. Imagen de TCAR de las bases pulmonares (ventana para pulmón) que muestra un patrón bilateral de tipo reticular asociado a zonas focales de panalización (flechas). B) Al cabo de 2 meses, el estado clínico del paciente sufre un deterioro importante. En el mismo nivel de corte, la TCAR muestra una progresión significativa de los hallazgos previos. Asociadas a las zonas de reticulación y de panal, aparecen zonas multifocales bilaterales en «vidrio deslustrado», correspondientes a la aparición de un daño alveolar difuso. Siguen apreciándose las zonas de panalización (flechas). La biopsia pulmonar puede evitarse cuando el cuadro clínico y las manifestaciones de la TCAR sugieren una determinada enfermedad. Esto puede ocurrir en la NIU, NINE y NO. En la TCAR, los hallazgos característicos de la NIU son la reticulación basal bilateral con áreas de panalización y mínimas zonas de «vidrio deslustrado». El patrón típico de NIU se identifica en el 40% de los casos. En la forma no fibrótica de NINE las manifestaciones características de la TCAR incluyen áreas bilaterales de consolidación y/o de «vidrio deslustrado» localizadas en las bases pulmonares. En algunos casos la zona periférica del pulmón no se afecta y da lugar a una banda radiolúcida subpleural. Formas aceleradas de neumonía intersticial usual y neumonía intersticial no específica La exacerbación aguda de la NIU, también denominada fase acelerada de la FPI, se caracteriza por la instau-
Neumonías intersticiales idiopáticas 487 ración de un fallo respiratorio agudo con opacidades pulmonares difusas 64,65. Histológicamente se caracteriza por un patrón de daño alveolar difuso con datos histológicos típicos de NIU o NINE. Las manifestaciones en la TCAR, una semana después del inicio de la sintomatología aguda, consisten en distorsión de la arquitectura pulmonar, bronquiectasias de tracción y zonas de «vidrio deslustrado» (fig. 14). También se han descrito exacerbaciones agudas de NINE asociada a enfermedades del colágeno 64,66. Seguimiento y pronóstico de la fibrosis pulmonar idiopática En la TCAR, un patrón reticular con zonas de panalización es característico de fibrosis pulmonar y, por consiguiente, refleja una situación irreversible de la enfermedad. Al contrario, un patrón predominante en «vidrio deslustrado» se asocia histológicamente a una infiltración inflamatoria y representa una fase potencialmente tratable de la enfermedad. Sin embargo, patrones sugestivos de NINE en la TCAR, pueden tener características histológicas típicas de NIU en la biopsia pulmonar. Por otro lado, los hallazgos de la TCAR no permiten distinguir entre una NIU y una NINE fibrótica 36,67. El valor pronóstico de los diferentes patrones encontrados en la TCAR es un tema de debate. El seguimiento de estos pacientes puede llevarse a cabo mediante pruebas de función pulmonar y TCAR 68. Recientemente se ha demostrado que la capacidad pulmonar para la difusión del monóxido de carbono (D LCO ) y la cuantificación (grado) de la fibrosis en la TCAR son factores pronósticos independientes de la supervivencia de los pacientes con NIU y NINE fibrótica 69. Conclusión Las NII requieren un manejo diagnóstico multidisciplinar. El radiólogo desempeña un papel muy importante en el manejo de este complejo grupo de enfermedades y debe conocer sus manifestaciones radiológicas. Las manifestaciones de la TCAR quedan resumidas en la tabla 2. Algunas entidades como la NIU y la NO pueden presentar hallazgos típicos que pueden hacer innecesaria la práctica de una biopsia. En general, la distribución basal y simétrica de zonas reticulares asociadas a bronquiectasias de tracción y áreas de panalización, son características de un patrón de NIU. Del mismo modo, un patrón en «vidrio deslustrado» es sugestivo de una NINE o NID y la presencia de quistes múltiples se encuentran en la NIL. Sin embargo, el diagnóstico final deberá ser el resultado de un trabajo multidisciplinario. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Tabla 2 Hallazgos TCAR característicos de las NII Neumonía intersticial usual (NIU) - Panalización - Bronquiectasias de tracción - Pocas áreas de densidad en «vidrio deslustrado» - Distribución subpleural y basal de los hallazgos Neumonía intersticial no específica (NINE) - Densidad en «vidrio deslustrado» - Mínima fibrosis: bronquiectasias de tracción y reticulación - Panalización inexistente o mínima - Predominio subpleural y basal de los hallazgos - Respeto de la zona inmediatamente subpleural Neumonía intersticial descamativa (NID) - Densidad en «vidrio deslustrado» - Mínima fibrosis - Quistes - Predominio subpleural y basal de los hallazgos Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial - Zonas multifocales de «vidrio deslustrado» - Nódulos centrolobulillares «mal definidos» Neumonía organizada (NO) - Condensaciones o zonas de «vidrio deslustrado» de distribución parcheada - Nódulos centrolobulillares mal definidos - Signo del halo inverso - Fibrosis, generalmente discreta Neumonía intersticial linfocítica - Zonas multifocales de «vidrio deslustrado» - Nódulos centrolobulillares «mal definidos» - Quistes NII: neumonías intersticiales. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Autorías 1. Responsable de la integridad del estudio: TF. 2. Concepción del estudio: TF. 3. Diseño del estudio: TF. 4. Obtención de los datos: TF y AG. 5. Análisis e interpretación de los datos: TF y AG. 6. Tratamiento estadístico: No procede. 7. Búsqueda bibliográfica: TF y AG. 8. Redacción del trabajo: TF y AG. 9. Revisión crítica del manuscrito: TF y AG. 10. Aprobación de la versión final: TF y AG. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
488 T. Franquet, A. Giménez Bibliografía 1. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:967-72. 2. Flaherty KR. High-resolution computed tomography and the many faces of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:367-8. 3. Johkoh T, Muller NL, Cartier Y, Kavanagh PV, Hartman TE, Akira M, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: diagnostic accuracy of thin-section CT in 129 patients. Radiology. 1999;211: 555-60. 4. Wittram C. The idiopathic interstitial pneumonias. Curr Probl Diagn Radiol. 2004;33:189-99. 5. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. 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