INFORME DE ACTIVIDADES DE GESTIÓN 211 DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA CLÍNICA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA IMPLEMENTACIÓN ÁREA DE CALIDAD DEMANDA INSATISFECHA En cuanto a la implementación del área de Calidad, se nombro a la Dra. Gabriela Malpica como jefe del área de Calidad del Servicio de Patología Clínica, se hizo el programa de calidad anual, elaborándose la política del Servicio de Patología Clínica, la misión, la visión, el mapa de procesos, y el fluxograma de atención del servicio. Con el fin de sistematizar el trabajo administrativo, se han elaborado las listas de chequeo de los procedimientos preanaliticos y post analíticos para verificar su implementación, y ser la base para la elaboración de un programa de mejora. Se cuenta con un programa de Control de Calidad interno se ha realizado en cada una de las Unidades del Servicio, ya que forma parte de la rutina. Se cuenta con un Programa de evaluación externa de calidad, se ha pasado en el área de microbiología, bioquímica e inmunológica con el Instituto Nacional de Salud. Y con La Universidad Peruana Cayetano Heredia las áreas evaluadas son bioquímica, Hematología y inmunológica. En cuanto a la implementación del Manual de bioseguridad se realizo un proyecto de mejora que se ha ido ejecutando a lo largo del año, teniend o una evaluación de su cumplimiento en el mes de Noviembre ( lista de verificación ), que sirve como base para el programa de mejora para el 212. Se realizo un programa de mejora para la atención de los pacientes de Consulta externa el cual se ha monitoreado su realización y cumplimiento se anexa informe. Se ha monitorizado indicadores de calidad como la demanda insatisfecha, tomando como base los registros de devolución de exámenes, en el cual mas del 5% es por falta de reactivo, esto se ha dado debido a la falta de reactivos por órdenes de compra demoradas y también por el aumento de la demanda. ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE No hay reactivo 52,9 53,7 73 7 68,8 78,8 77,8 66,7 59,1 18,2 33,3 5 DICIEMBRE No desea realizarse 2,6 19,5 7,7 15 25 9,1 22,2 29,6 27,3 18,2 33,3 33,2 No hay glucómetro 11,8 No es necesario 2,94 Error cajero 2,94 4,9 3,1 4,8 No hay muestra 2,94 Pago doble 2,94 14,6 3,9 1 3,1 3,7 13,6 54,5 19 Paciente asegurado 7,3 7,7 5 9,1 9,1 9,6 5,6 Error médico 3 5,6 No especifica 2,94 7,7 5,6 TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 DEMANDA INSATISFECHA ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL CASOS 34 41 26 2 32 33 18 27 22 11 21 18
NUEVOS SOLES En relación a muestras inadecuadas, se monitoriza las muestras recibidas en cada una de las áreas del Servicio de Patología clínica y en la ventana de recepción, aquí se muestra un ejemplo del informe del área de ventana del mes de Noviembre del 211, con esta información se realiza reuniones con el personal de toma de muestra y recepción de muestras. De los 26 procedimientos aprobados con Resolución Directoral se han implementado el 38% de los procedimientos aprobados del servicio de Patología Clínica. IMPLEMENTACIÓN DE INDICADORES ECONÓMICOS En cuanto a la implementación de indicadores económicos estos han sido monitorizados todos los meses, recaudación total, por RDR y SIS por cada Servicio del Departamento. INGRESO POR SERVICIOS 21-211 6 5 4 3 2 LABORATORIO BANCO DE SANGRE PATOLOGIA 1 1 2 3 SERVICIOS
NUEVOS SOLES NUEVOS SOLES INGRESOS TOTALES SERVICIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA INGRESOS TOTALES 6 5 4 3 TOTAL 2 1 27 28 29 21 211 AÑOS INGRESOS RDR AÑOS 27-211 4 35 3 25 2 15 1 5 27 28 29 21 211 AÑOS RDR INGRESOS EXAMENES SIS 27-211 25 2 15 1 SIS 5 27 28 29 21 211 AÑOS
NUMERO DE EXAMENES NUMERO DE EXAMENES Desde el mes de Junio 21, se empezó a tener más control con los análisis SIS, a través de un auditor del área de seguros, el cual tenía que sellar las órdenes del laboratorio para ver la cobertura por cada enfermedad. Esto hizo que se sinceré la cantidad de análisis reconocidos por el SIS y que mejorara la recaudación por RDR. Otro tipo de indicador fue la recuperación de Costos por cada Servicio del Departamento., el cual se mantiene entre 1 y 2. NÚMERO DE EXÁMENES EN PATOLOGÍA CLÍNICA COMPARARTIVO 29 21-211 COMPARATIVO 27-211 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 AÑOS 27 28 29 21 211 NÚMERO DE EXÁMENES POR FUENTE DE FINANCIAMIENTO 211 35 3 25 2 total de examenes 15 1 PAGADOS TIPO DE FINANCIAMIENTO SIS
NUMERO DE EXAMENES NUMERO DE EXAMENES NUMERO DE EXAMENES NÚMERO DE EXÁMENES POR UNIDAD DE PRODUCCIÓN EN EL SERVICIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA. TOTAL EXAMENES POR AREAS 4 35 3 25 2 15 TOTAL 1 5 BIOQUIMICA HEMATOLOGIA INMUNOLOGIA MICROBIOLOGIA AREAS NÚMERO DE EXÁMENES POR LABORATORISTA EN EL ÁREA ANALÍTICA. NUMERO DE EXAMENES POR LABORATORISTA EN CADA AREA 25. 2. 15. 1. BIOQUIMICA HEMATOLOGIA INMUNOLOGIA MICROBIOLOGIA 5.. ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO julio agosto setiembre OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE MESES TOTAL DE EXÁMENES SEGÚN FUENTE DE FINANCIAMIENTO Y POR SERVICIOS EXAMENES 211 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION AREAS EXAMENES PAGADOS EXAMENES SIS
CANTIDAD NUEVOS SOLES INGRESO EN NUEVOS SOLES POR ÁREAS DE EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA Y HOSPITALIZACIÓN INGRESO 211 25 2 15 1 INGRESO 5 EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION INGRESO 196523 199916 1285115 AREAS MONITOREO LAS ACTIVIDADES EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA EXAMENES SERVICIO DE PATOLOGIA 12 1 8 6 4 2 biopsias citologia necropcias EXAMENES Monitoreo las órdenes de compra de forma mensual lo que nos permite saber las deudas de los proveedores, y estar atentas para la ejecución del presupuesto asignado. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO, EQUIPAMIENTO E INFRAESTRUCTURA. ORDENAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DEL SERVICIO DE LABORATORI O CLÍNICO Se remodelo los ambientes de Toma de muestra de Consulta externa, urianalisis y baño de los pacientes. La remodelación de los sillones para toma de muestra se realizo en forma parcial.
Se amplio el Laboratorio de Emergencia y se acondiciono con mueblería reciclada. Se realizo la renovación de Mobiliario en el área de Toma de muestra, sala de toma de muestras especiales, área de psicología, urianalisis, oficina de la jefatura y parcialmente en áreas de microbiología, bioquímica, inmunológic a y hepatología. Se realizo el pedido de Compra de bancos y sillas Se realizo una adecuación de un área para archivo de resultados para el Servicio de patología Clínica en el Servicio de Anatomía Patológica. Se levanto las observaciones del perfil de proyecto de ampliación del servicio de Patología Clínica, el cual fue aprobado en el mes de Noviembre, tiene código SNIP, y estamos en espera de la asignación de presupuesto COMPRA DE EQUIPOS POR REEMPLAZO Este año se ha hecho el listado de equipos por reposición de todo el Departamento. Se ha realizado las especificaciones técnicas de los equipos en coordinación con la Unidad de gestión Tecnológica. Se han comprado 2 microscopios, 4 centrifugas, 2 hornos y 1 refrigeradora para el servicio de Patología Clínica. Se compro una centrifuga para el Banco de sangre. Se ha hecho el requerimiento para compra de autoclave y criostato pero no se llego a comprar. IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE EQUIPOS Se han aprobado 4 guías de procedimientos para mantenimiento preventivo y correctivo tanto para equipos biomédicos como de cómputo, los de equipos biomédicos han sido implementados. Se ha hecho el levantamiento de información de los equipos, y se envío el pedido de mantenimiento preventivo de los equipos del Departamento para la elaboración del programa por la oficina de Gestión Tecnológica. PROGRAMA DE RECURSOS HUMANOS - PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUA Se cuenta con un programa de educación continua en el cual se ha realizado en dos partes, el primer semestre 211 (Febrero Agosto), donde se ha capacitado a 28 personas Bioseguridad, Servicio al Cliente, Exámenes Moleculares, Buen trato, Calidad, en el segundo semestre (Setiembre Diciembre), bioseguridad, talleres con psicología para fortalecer trabajo en equipo, servicio al cliente, Auditorias, Enfermedades transmisibles mas frecuentes. Donde se han capacitado 18 personas. MAPA MICROBIOLÓGICO Se ha socializado el mapa microbiológico hospitalario 211, el cual se mantiene actualizado y se han hecho reuniones con los Departamentos finales, con el Comité de Infecciones Intrahospitalarias y con el Comité Farmacológico. MEJORA DE ATENCIÓN DEL USUARIO En cuanto a mejoras para la atención del usuario, se ha ampliado el horario de Toma de muestra de la Consulta externa de 7am a 7pm. Se ha implementado un buzón de sugerencias en el área de consulta externa, lo que nos va a ayudar a mejorar nuestra atención. Se ordeno el área de toma de muestras aumentando un sillón mas para la toma de pacientes de consulta externa, el área de desglose de órdenes se ha incorporado al área de toma de muestras para agilizar y disminuir una cola a los usuarios externos, así como la cola del paciente SIS para el sigeo respectivo empieza a las 7am, y aquí mismo se realiza el desglose de ordenes.
Se ha implementado nuevos exámenes como microalbuminuria, dimero D, lipasa, electrolitos en orina, hemoglobina glicosilada. Se concluyo la Licitación LP3 211 para la compra de insumos para el Departamento de Patología Clínica y Anatomía Patológica. Se solicito y realizo la actualización de costos de exámenes del servicio de Patología Clínica según los nuevos precios de reactivos de la LP 3-212 HNCH, se encuentra en espera la aprobación del nuevo tarifario. BANCO DE SANGRE Se ha realizado 7 campañas de donación voluntaria de sangre. Se ha adquirido los equipos para aféresis en Diciembre del 211, y se ha solicitado la remodelación del área, empezara a funcionar en 212. Se ha elaborado un proyecto de mejora e el Banco de sangre. Se ha realizado el levantamiento de disconformidades del 211 y se ha elaborado un plan de implementación de medidas preventivas y correctivas para el Banco de sangre el 212... Se realizo la auditoria de la implementación del sistema de calidad de pronahebas el cual a mejorado los procesos de 47% al 7% de criterios conformes, Se tiene 6 % criterios no conformes que no se han implementado y un 24% de criterios en proceso de mejora, se hará seguimiento en el 212. LABORATORIO DE BIOLOGÍA MOLECULAR Y HISTOCOMPATIBILIDAD Se termino el laboratorio de Biología molecular y Histocompatibilidad. Se compraron los insumos de Histocompatibilidad y los materiales necesarios para la realización de las pruebas en el mes de Noviembre y Diciembre. Se renovó la plataforma del equipo analizador molecular por uno de ultima generación, se ha calibrado y capacitado al personal. Se solicito la actualización de costos de análisis de biología Molecular. Se envío a capacitar al Biólogo Molecular al Brasil en nuevas tecnología Moleculares al Brasil. Se esta realizando los procedimientos de toma de muestra de pacientes para análisis de Histocompatibilidad y biología Molecular. Se ha realizado el Listado de Equipos del Laboratorio de Histocompatibilidad y Biología Molecular. ORDENAMIENTO DEL ÁREA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Con el fin de sistematizar el trabajo administrativo, Se elaboraron: 2 procedimientos operacionales estándar, 1 del área preanalitica, con instructivo de rechazo de muestras y otra del área post analítica. Se solicito la actualización de tarifas de Anatomía Patológica pero no se concreto. Se han comprado los insumos para la realización de exámenes de Inmuno histoquímica, se capacito al personal encargado en la Universidad Cayetano Heredia. Se han eliminado los restos de patología 21 211 acumulados en el área, y se ha definido el procedimiento para la eliminación de los mismos. Se compro un microtomo para el área de procesamiento de muestras de Patología. Se solicito por reemplazo la compra de un criostato que quedo pendiente para este año.
RECURSOS HUMANOS Se contrato un medico patólogo Clínico para el área de Microbiología, un Asistente de servicio de salud y un técnico de laboratorio pues teníamos un medico patólogo Clínico que renuncio, una asistente de Servicio de Salud (Sra. Margarita Guillen) que ceso, y un Técnico de laboratorio (Sra. Fausta Rosales) que estaba enfermo. IMPLEMENTACION DEL SOFTWARE DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA Se adquirió el software de Gestión de Laboratorio (Labore de Rócheme Bizcare.) Se envío los requerimientos para la compra del Hardware para la implementación del software de Gestión del Servicio de Patología Clínica que no se pudo adquirir y esta pendiente la compra para el 212. ACTIVIDADES PENDIENTES Compra del hardware para la implementación del Software del laboratorio, además de Red y licencia SQL 25-28. Compra del Criostato para Anatomía Patológica Compra de Autoclaves para Patología Clínica Implementar Directiva de Toma de muestra de pacientes hospitalizados. Actualización de Costos del Servicio de Anatomía Patológica. Actualización de Costos de exámenes de Biología Molecular y Histocompatibilidad Actualización del manual de Bioseguridad adecuación de los procedimientos pre y post analíticos debido a la implementación del software. Auditorias de procesos por la oficina de calidad. Tanto par los procesos del Servicio de patología Clínica y del Sistema de calidad de PRONAHEBAS. Contratación de un Técnico de Laboratorio para apoyo de las actividades en el área de inmunológica por gran demanda de exámenes. Programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos y computo. Implementación análisis inmuno histoquímica y Histocompatibilidad Implementación aféresis. PROPUESTAS DE MEJORA Estandarización del trabajo en las áreas analíticas. Seguir implementando mas indicadores de Calidad.- Programa de calidad 212 Programa de mejora continúa a través de encuesta de satisfacción de los pacientes que acuden a la consulta externa de pacientes ambulatorios y particulares. Ampliar cartera de servicios - Implementación de nuevos exámenes de laboratorio Herpes 1 y 2; Parbovirus, Epstein Barr, Tracolimus. Ver posibilidad de Tercializacion para exámenes de poca demanda. Hacer una sala de espera en el área del jardín interior, para dar más comodidad a los pacientes que acuden a la consulta externa, con un ordenador de colas. Continuar con renovación del mobiliario del Servicio de Patología Clínica Remodelar el baño de pacientes. Remodelación área de inclusión de Anatomía Patológica Implementar área de aféresis en Banco de Sangre Implementar aire acondicionado en laboratorio de Emergencia y Sala de Toma de Muestras de Consulta Externa. Implementar área de citogenética en el Servicio de Anatomía Patológica.
TABLA RESUMEN PLAN OPERATIVO 211 ACTIVIDAD A DESARROLLAR TAREAS ASOCIADAS UNIDAD DE MEDIDA META TO TAL A EJECUTAR META EJECUTADA % BIOQUIMICA EXAMENES 375 341342 91 HEMATOLOGIA EXAMENES 144 134395 96 INMUNOLOGIA EXAMENES 9 8943 99 MICROBIOLOGIA EXAMENES 54 44498 89 BIOLOGIA MOLECULAR EXAMENES 12 SERVICIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA PAQUETES GLOBULARES PLASMA FRESCO CONGELADO UNIDAD UNIDAD 6 74 117 42 4729 113 PLAQUETAS UNIDAD 36 4721 131 CRIOPRECIPITADO UNIDAD 6 73 117 GRUPOS SANGUINEOS RN CAMPAÑAS DE DONACION PATOLOGIA QUIRURGICA EXAMENES CAMPAÑA 48 4855 11 4 7 175 EXAMENES 18 119 94 ANATOMÍA PATOLÓGICA CITOPATOLOGIA EXAMENES 42 3671 87 NECROPSIAS UNIDAD 4 3 75 INMUNOHISTOQUIMICA EXAMENES 48 BIOPSIAS POR CONGELACION EXAMENES 6 14 23 ACTIVIDAD DE GESTIÓN ELABORAR PROCEDIMIENTOS DOCUMENTO 5 26 52 PROGRAMACION DE TAREAS RRHH DOCUMENTO 12 12 1 MONITOREO DE ACTIVIDADES DOCUMENTO 12 12 1 AUTOEVALUACION DE RESULTADOS POR INDICADORES PROYECTO DE MEJORA DOCUMENTO 4 4 1 DOCUMENTO 1 2 2 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CONTINUA CURSOS PERSONAS 4 46 115
En relación a las metas de Plan Operativo Anual del 211 Se han logrado las metas en relación a la cantidad de análisis de las áreas de Bioquímica, Hematología, Inmunologia y Microbiología. En relación a Biología Molecular e Histocompatibilidad recién se han adquirido los reactivos e implementos en Diciembre por lo que no se logro la meta. Las metas del Banco de Sangre también se han logrado en su totalidad. Las metas del Servicio de Anatomía Patológica se ha logrado en relación a Patología quirúrgica y citopatología, pero las metas programadas para biopsias por congelación no se alcanzaron pues el Criostato se malogro en el mes de marzo, se solicito compra por reposición la cual permanece aun pendiente. En relación a las metas de inmuno histoquímica recién se adquirieron los reactivos en Diciembre se implementara el a ño 212. En relación a las actividades de gestión se han logrado las metas programación de RRHH, monitoreo de actividades y autoevaluación de resultados, pero solo se han elaborado 26 procedimientos de los 5 programados, pues la meta era muy alta, pero si se realizo 2 proyectos de mejora una de atención de los pacientes de Consulta externa el cual se ha monitoreado su realización y cumplimiento se anexa informe y la otra de implementación de medidas de Bioseguridad. En relación a capacitación se realizo el programa de Educación continua, ya descrito y se llego a la meta programada.