UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y CONSECUENCIAS EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN EL AÑO 2014. TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO Autor JUAN FRANCISCO ESPAÑA MERA Tutor DR. FELIPE ROBERTO ROBLES ESCOBAR Guayaquil Ecuador Año 2014
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Infecciones del Tracto Urinario y Consecuencias en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014. AUTOR/ ES: Juan Francisco España Mera REVISORES: INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 87 PALABRAS CLAVES: Infección del Tracto Urinario, Embarazo, Complicaciones. RESUMEN: La Infección del Tracto Urinario en el Embarazo es un problema muy frecuente encontrado durante la gestación, constituyendo un riesgo elevado tanto para el bienestar materno como neonatal por las morbilidades que ocasiona. Las Embarazadas con infecciones urinarias tienen una gran probabilidad de presentar complicaciones, entre las más frecuentes Parto Pretérmino, Bajo peso al nacer, amenaza de aborto, Rotura Prematura de Membranas, entre otras. Se realizó la determinación por observación indirecta de la incidencia de las Infecciones del tracto urinario y consecuencias en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014, por lo cual se elabora un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo no experimental y observacional. Se analizaron todas las pacientes con diagnóstico de Infección del Tracto Urinario en el embarazo, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y 31 de diciembre del 2014, atendidas en el área de consulta externa de Gineco-Obstetricia del Hospital Universitario de Guayaquil. En los resultados se estableció una Incidencia de 82.9 por cada 1000 embarazadas, el Grupo Etario más afectado fueron las adultas jóvenes de entre 20 26 años representado por el 35% (41 pacientes). El Trimestre del embarazo que tuvo mayor Prevalencia de Infecciones del Tracto Urinario correspondió al Segundo Trimestre de Gestación con el 60%. Dentro de los Factores de Riesgo asociados el principal fue el Bajo Nivel Educativo que tenían las gestantes (68%). Las principales Manifestaciones Clínicas fueron Fiebre, Disuria y Polaquiuria (47%). Las Complicaciones más frecuentes fueron Rotura Prematura de Membranas (12%) y Amenaza de Parto Pretérmino (9%). Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 6003810-0991831210 E-mail: juanfespana@gmail.com CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: 0422390311 E-mail: http://www.ug.edu.ec
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADO POR EL SR. JUAN FRANCISCO ESPAÑA MERA CON C.I. # 0930175724 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y CONSECUENCIAS EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL EN EL AÑO 2014. REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: DR. FELIPE ROBERTO ROBLES ESCOBAR TUTOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Juan Francisco España Mera, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de médico PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
DEDICATORIA Quiero ofrecer la culminación exitosa del presente trabajo en primer lugar al creador de todas las cosas, Dios, por estar siempre a mi lado, quien me ha brindado fortaleza, me ha iluminado y protegido en todo el camino de mi profesión y de mi vida. A mis padres, el Ing. Juan España Roca y Lcda. Fátima Mera Mera, por ser pilares fundamentales en mi vida estudiantil, que con el apoyo incondicional, ejemplo de esfuerzo, buenos consejos y sacrificios insuperables, me han impulsado a salir adelante, siendo entonces, parte de esta meta que estoy culminando, ya que sin ellos no hubiera podido jamás llegar al lugar donde me encuentro el día de hoy, y a los cuales estaré siempre eternamente agradecido. A mis hermanos, Juan Sebastián y Lissette Carolina que de alguna u otra manera me brindaron su ayuda y respaldo en todo momento. A mi compañera incondicional, Michelle Maldonado que con su compañía, paciencia, comprensión y aliento, siempre estuvo apoyándome en los momentos indicados. A mi sobrina, Victoria, quien llena de alegría mi existencia, quiero dedicarle este trabajo, como ejemplo de superación y entrega, para su futuro exitoso con sus estudios óptimos, aprovechando las herramientas adecuadas que la guíen en el trayecto de su vida. A esas 7 personas les ofrezco este trabajo Juan Francisco España Mera I
AGRADECIMIENTO Quisiera comenzar agradeciendo a esta alma mater, la Universidad de Guayaquil, quien me supo acoger dentro de sus aulas para poder llegar a la culminación de mi carrera universitaria. A mis docentes universitarios quienes impartieron y sembraron conocimientos con un interés único e insuperable, siendo los formadores de mi perfil profesional. Al Hospital Universitario, por abrirme sus puertas y brindarme la oportunidad de tener la experiencia médica inicial en el desarrollo de mi profesión, y haberme permitido ser parte de la comunidad médica. Juan Francisco España Mera II
RESUMEN La Infección del Tracto Urinario en el Embarazo es un problema muy frecuente encontrado durante la gestación, constituyendo un riesgo elevado tanto para el bienestar materno como neonatal por las morbilidades que ocasiona. Las Embarazadas con infecciones urinarias tienen una gran probabilidad de presentar complicaciones, entre las más frecuentes Parto Pretérmino, Bajo peso al nacer, amenaza de aborto, Rotura Prematura de Membranas, entre otras. Se realizó la determinación por observación indirecta de la incidencia de las Infecciones del tracto urinario y consecuencias en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014, por lo cual se elabora un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo no experimental y observacional. Se analizaron todas las pacientes con diagnóstico de Infección del Tracto Urinario en el embarazo, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y 31 de diciembre del 2014, atendidas en el área de consulta externa de Gineco-Obstetricia del Hospital Universitario de Guayaquil. En los resultados se estableció una Incidencia de 82.9 por cada 1000 embarazadas, el Grupo Etario más afectado fueron las adultas jóvenes de entre 20 26 años representado por el 35% (41 pacientes). El Trimestre del embarazo que tuvo mayor Prevalencia de Infecciones del Tracto Urinario correspondió al Segundo Trimestre de Gestación con el 60%. Dentro de los Factores de Riesgo asociados el principal fue el Bajo Nivel Educativo que tenían las gestantes (68%). Las principales Manifestaciones Clínicas fueron Fiebre, Disuria y Polaquiuria (47%). Las Complicaciones más frecuentes fueron Rotura Prematura de Membranas (12%) y Amenaza de Parto Pretérmino (9%). Palabras clave: Infección del Tracto Urinario, Embarazo, Complicaciones. III
ABSTRACT Urinary Tract Infection in Pregnancy is a common problem encountered during pregnancy, constituting a high risk for welfare maternal as neonatal by morbidities causing. Pregnant with urinary tract infections have a high probability of complications, the most frequent premature labor, low birth weight, threatened abortion, Premature rupture of membranes, among others. Determination by indirect observation of the incidence of urinary tract infections and consequences in pregnant women treated at the University Hospital of Guayaquil in 2014 was performed, whereby was developed a study retrospective, descriptive and observational not experimental. All patients were analyzed with diagnosis of urinary infection in pregnancy, during the period between January 1 until December 31, 2014, served in the outpatient area of Gynecology and Obstetrics, University Hospital of Guayaquil. It results an incidence of 82.9 by 1000 pregnant was established, the age group most affected were young adults aged 20 to 26 years. The trimester of pregnancy had a greater prevalence of Urinary Tract Infections corresponded to the second trimester of pregnancy. Within the Risk Factors associated the main was the low level of education that had pregnant. The main clinical manifestations were fever, dysuria and frequency. The most frequent complications were premature rupture of membranes and preterm labor. Keywords: Urinary Tract Infection, Pregnancy, Complications. IV
INDICE GENERAL DEDICATORIA... I AGRADECIMIENTO... II RESUMEN... III ABSTRACT... IV INDICE GENERAL... V ÍNDICE DE TABLAS... VII ÍNDICE DE GRÁFICOS... IX INTRODUCCION... 1 CAPÍTULO I... 3 1. EL PROBLEMA... 3 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 3 1.2 JUSTIFICACION... 5 1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA... 6 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA... 6 1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS... 7 CAPÍTULO II... 8 2. MARCO TEÓRICO... 8 2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS... 8 2.2 BASES TEORICO-CIENTÍFICAS... 9 2.3 PREGUNTA DE HIPÓTESIS... 24 2.4 VARIABLES... 24 CAPÍTULO III... 25 3. MATERIALES Y MÉTODOS... 25 3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO... 25 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA... 26 V
3.3 VIABILIDAD... 26 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN... 27 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN... 28 3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN... 29 3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN... 29 3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS... 29 3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS... 31 3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN... 31 3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS... 31 CAPITULO IV... 32 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN... 32 4.1 RESULTADOS... 32 4.2 DISCUSIÓN... 53 CAPÍTULO V... 55 CONCLUSIONES... 55 CAPÍTULO VI... 56 6. RECOMENDACIONES... 56 BIBLIOGRAFÍA... 57 ANEXOS... 61 VI
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución de las gestantes atendidas en la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil, durante el año 2014..... 33 Tabla 2. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Factores de Riesgo.... 34 Tabla 3. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Principales factores de riesgo.... 35 Tabla 4. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Nivel de Escolaridad.... 36 Tabla 5. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Infección Urinaria Previa.... 37 Tabla 6. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Actividad Sexual..... 38 Tabla 7. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Paridad.... 39 Tabla 8. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Nº. de Control Prenatal.... 40 Tabla 9. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Grupo etario.... 41 Tabla 10. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Edad gestacional.... 42 VII
Tabla 11. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Manifestaciones clínicas más frecuentes.... 43 Tabla 12. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicación.... 44 Tabla 13. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Tipo de Complicación.... 45 Tabla 14. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicaciones y Grupo Etario... 46 Tabla 15. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicaciones y Edad Gestacional.... 47 Tabla 16. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicaciones y Nivel de Escolaridad.... 48 Tabla 17. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicaciones e Infecciones Previas del Tracto Urinario.... 49 Tabla 18. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicaciones y Paridad.... 50 VIII
Tabla 19. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicaciones y Actividad sexual.... 51 Tabla 20. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicaciones y Control Prenatal.... 52 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Distribución de las gestantes atendidas en la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil, durante el año 2014...33 Gráfico 2. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Factores de Riesgo.... 34 Gráfico 3. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Principales Factores de Riesgo.... 35 Gráfico 4. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Nivel de Escolaridad.... 36 Gráfico 5. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Infección Urinaria Previa.... 37 Gráfico 6. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Actividad Sexual.... 38 IX
Gráfico 7. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Paridad.... 39 Gráfico 8. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Nº. de Control Prenatal.... 40 Gráfico 9. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Grupo etario.... 41 Gráfico 10. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Edad gestacional.... 42 Gráfico 11. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Manifestaciones clínicas más frecuentes.... 43 Gráfico 12. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Complicación.... 44 Gráfico 13. Distribución de las 116 gestantes con Infección del Tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, de acuerdo a: Tipo de Complicación.... 45 X
INTRODUCCION Las infecciones del tracto urinario forman parte de una de las complicaciones más frecuentes de la gestación después de la anemia del embarazo, y su importancia radica en que pueden repercutir tanto en salud materna y perinatal, como en la evolución del embarazo (1). Según la OMS la infección urinaria en el embarazo es un proceso infeccioso que resulta de la invasión y desarrollo de bacterias en el tracto urinario que pueden traer consigo repercusiones maternas y fetales (2). En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa (> 100.000 unidades formadoras de colonias UFC/ml de un único uropatógeno) en orina recogida por micción espontánea, o >1.000 UFC/ml si se recoge la orina por cateterización vesical, o cualquier cantidad si la muestra de orina es tomada por punción suprapúbica (3). Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos, aunque la mayor parte de las veces se trata de bacteriurias asintomáticas, en ocasiones son procesos clínicos sintomáticos como cistitis y pielonefritis (4). De acuerdo a lo expresado por Vallejos, se estima que el 40% de las mujeres han tenido un episodio de ITU alguna vez en su vida, y cerca del 2-7% de embarazadas presentarán ITU en alguna etapa de la gestación (5). Siendo más frecuente en multíparas, en medio socio económico bajo, con episodios previos de ITU, y de acuerdo a mayor actividad sexual, mayor predisposición a este tipo de infecciones (6) (7) (8) (9). Las mujeres embarazadas tienden a desarrollar fácilmente infecciones del tracto urinario, debido a diversos cambios funcionales, hormonales y anatómicos, además de la localización del meato uretral quedando expuesta a bacterias uropatógenas del periné y de la vagina que alcanzan al tracto urinario. 1
En el Ecuador, al igual que en el resto del mundo, el germen uropatógeno mas frecuente es la bacteria Escherichia coli, así como otros bacilos Gram positivos y Gram negativos (10) (11) (12). Optimizar la atención de salud para prevenir y tratar a las mujeres embarazadas con infección de vías urinarias es un paso necesario para la obtención de los objetivos de desarrollo nacional e internacional (Objetivos de desarrollo del Milenio-2015) planteados en el Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal (13). La correlación entre infección del tracto urinario, parto pretérmino y bajo peso al nacer, está considerablemente documentada (14) (15). Una Revisión Cochrane sobre el tratamiento antibiótico de la bacteriuria en el embarazo incluye 10 ensayos clínicos controlados aleatorizados y determina que la Antibioticoterapia se relaciona con una marcada reducción de la tasa de parto prematuro y de bajo peso al nacer, así como para reducir la incidencia de pielonefritis en el embarazo (16). La meta de esta investigación es establecer la incidencia de las ITU y sus complicaciones más frecuentes en gestantes atendidas en el Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014, con el fin de aportar con datos científicos y estadísticos de interés, para que se realicen estudios de tendencia sobre la patología, mejorar el tamizaje diagnóstico en dicho Hospital, y así obtener una tasa baja de complicaciones maternas y perinatales. Se analizará Variables como antecedentes de la enfermedad, factores de riesgo asociados, edad, trimestre del embarazo, manifestaciones clínicas y principales complicaciones. Por lo cual se elabora un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo no experimental y mediante observación indirecta, se analizará la información necesaria de todas las gestantes con diagnóstico de Infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Universitario desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2014, determinando resultados que nos permitan ampliar el conocimiento sobre la incidencia real en nuestro medio, ya que las complicaciones de esta patología pueden ser prevenidas mediante el manejo adecuado y oportuno, con lo que se espera disminuir la morbimortalidad de esta enfermedad. 2
CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La infección del tracto urinario es un problema de salud pública a nivel mundial de acuerdo a su alta incidencia. En mujeres esta clase de infección representa la cuarta causa más común de consulta en los servicios de urgencias y durante la gestación son las complicaciones médicas que más frecuentemente aparecen (1). Su importancia radica en que constituye un riesgo elevado para el bienestar materno-fetal, y es considerada una de las principales causas de morbimortalidad maternal y perinatal por las complicaciones que causa (Aborto, Amenaza de Parto Prematuro, Bajo peso al nacer, etc) (14) (15). Según Sociedades internacionales la incidencia de infecciones del tracto urinario se estima en 5-10% de todos los embarazos, y la Bacteriuria Asintomática (BA) ocurre en el 2-11% (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2013). Su evolución sin tratamiento puede acarrear mayor morbilidad de la embarazada, y con menor frecuencia, mortalidad (4). El 10-30% de las mujeres que tienen Bacteriuria Asintomática sin tratamiento desarrollan infección del tracto urinario superior durante el segundo trimestre de gestación, la más frecuente es la Pielonefritis (5). La Sociedad de Obstetricia y Ginecología Canadiense indica que las infecciones del tracto urinario ocurren en un 45-60% de las pacientes embarazadas, y estas hacen recurrencia un 25% durante el embarazo (17). El gasto anual para las infecciones del tracto urinario, sin urocultivo en Estados Unidos de América está estimado en 1 billón 600,000 dólares (18). 3
En México se ha reportado una incidencia del 8.4 a 16% para bacteriuria asintomática en el embarazo según la Secretaria de Salud 2009 (19). En Venezuela en términos generales las ITU se presentan en el 17% - 20% de los embarazos, siendo así, la segunda causa de morbilidad médica, superada solo por la anemia según el protocolo de atención, cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia del 2012 y según el Primer Consenso Venezolano de infección urinaria 2011 (20). A nivel de Colombia se ha observado una incidencia del 2 al 10% de las ITU en gestantes sin antecedentes, en donde esta cifra asciende teniendo en consideración antecedentes como: mayor edad, multíparas, y bajo nivel socioeconómico, siendo el antecedente más importante las infecciones urinarias previas (21). En el Ecuador, según el INEC (Instituto Nacional de Estadística y Censo 2013), las Infecciones de las Vías Urinarias en el embarazo se ubican en el Noveno puesto en relación a las Diez principales causas de morbi-mortalidad femenina, con una tasa del 14.3% (22). Por consiguiente, las infecciones del tracto urinario, establecen un problema de salud para la gestante, para el personal de salud, y para las instituciones sanitarias, incrementando gastos considerables en atención médica y de alto impacto en salud pública. En este sentido, y considerando el alto índice de casos de infecciones de vías urinarias en gestantes de nuestro medio, se plantea esta propuesta de investigación, ya que en el Hospital Universitario de Guayaquil donde se realiza el estudio, no cuenta con trabajos investigativos recientes sobre el tema a tratar, por lo tanto no existe información precisa para realizar una correcta promoción y prevención de salud de esta enfermedad a nivel local. Es por eso, el interés de esta investigación, con la finalidad de obtener datos estadísticos reales de la incidencia de infecciones urinarias, identificar sus factores de riego asociados y sus principales consecuencias en gestantes atendidas en la unidad de salud antes mencionada. 4
1.2 JUSTIFICACION El diagnóstico y tratamiento oportuno de las infecciones del tacto urinario en gestantes, pueden prevenir hasta en un 80% el inicio de un trabajo de parto pretérmino, rotura prematura de membranas y complicaciones neonatales como bajo peso, sepsis o neumonía. Se conviene por ello, realizar una tamizaje apropiado para poder detectarla como lo recomienda el American College of Obstetrics and Gynecology, y así fortalecer la detección temprana y manejo adecuado de las posibles complicaciones obstétricas (23). Este proyecto pretende satisfacer el espirito investigativo que identifica al médico, con un tema de gran interés y de alto valor como infección de vías urinarias en el embarazo, que genera un problema de salud pública debido a la incidencia de complicaciones obstétricas, en las que se basa el objetivo principal. Después de revisar el perfil estadístico e investigativo de cada uno de los escenarios que serán objeto de estudio, se demuestra que este es un proyecto de alto interés local, utilizando la evidencia, lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de atención médica, contribuyendo de esta manera el bienestar de las personas y de las comunidades, que forma parte del objeto central y la razón de ser de los servicios de salud. A nivel Nacional, la reducción de la mortalidad materna- perinatal es una prioridad, y se refleja en las metas 3 y 4, del objetivo 3 del Plan Nacional del Buen Vivir, que constituye el documento que guía el hacer de las políticas públicas del Ecuador (13). Es de vital importancia comprender que los hallazgos de este trabajo, tendrán gran impacto y beneficio a nivel local, institucional, médico, materno y en el neonato, al realizarse un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Esto con el fin de establecer parámetros mínimos que garanticen una atención con excelente calidad, y coherencia científica, desarrollándose procedimientos e intervenciones durante el control prenatal, asegurando así una menor incidencia de complicaciones que surgen de esta patología, representando una herramienta netamente preventiva que recalca la importancia de conocer y diagnosticar correctamente la infección y sus complicaciones. 5
De igual manera, se pretende crear un marco de referencia documental para futuras investigaciones relacionadas con el tema. Por lo que se propone un incentivo a realizar estudios adecuados y oportunos a través de la recopilación de información en los hospitales que carecen de este tipo de proyectos, constituyendo un pilar para futuras investigaciones. 1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA Naturaleza: Estudio básico, de observación indirecta, retrospectivo, descriptivo. Campo: Salud pública. Área: Ginecología y Obstetricia Aspecto: Infección del Tracto Urinario. Título de Investigación: Infecciones del Tracto Urinario y Consecuencias en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014. Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil. 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.- Cuáles son los principales factores de riesgo asociados a infección del tracto urinario, en gestantes del Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014? 2.- En qué trimestre del embarazo es más prevalente las infecciones del tracto urinario? 3.- Cuáles son las principales manifestaciones clínicas de los casos en estudio? 4.- Cuáles son las complicaciones más frecuentes de las infecciones del tracto urinario en el embarazo? 6
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS OBJETIVO GENERAL Determinar la incidencia de las Infecciones del tracto urinario y sus principales consecuencias en mujeres embarazadas del Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014, mediante observación indirecta, para evaluar los casos y contribuir con datos, con el propósito que se realicen estudios de tendencias. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Obtener la frecuencia de los principales factores de riesgo asociados a infecciones del tracto urinario en gestantes del Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014. Especificar el trimestre del embarazo prevalente en las infecciones del tracto urinario. Identificar las principales manifestaciones clínicas del grupo en estudio. Establecer las complicaciones más frecuentes en este estudio. 7
CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS Durante varias décadas se han realizado diversos estudios y metaanálisis publicados sobre la incidencia de las infecciones de vías urinarias en el embarazo, factores de riesgo asociados y sus complicaciones tanto maternas como neonatales, a continuación se presenta una revisión sistemática de diversos criterios científicos sobre esta patología a nivel mundial y en el Ecuador, datos obtenidos mediante megabuscadores digitales de los principales registros científicos de salud con los más altos estándares de aprobación universal. Smaill y Vázquez, en un estudio sobre el tratamiento antibiótico de la bacteriuria de mujeres embarazadas, que comprenden 10 ensayos clínicos controlados y aleatorizados, determina que la Antibioticoterapia disminuye significativamente la tasa de prematuridad o de bajo peso al nacer, además de reducir la incidencia de pielonefritis en el embarazo (16). Un estudio en realizado en México en el 2010 determina que el principal factor materno asociado responsable del 40-50% de partos pretérmino son las infecciones de vías urinarias (14). Se ha demostrado una amplia asociación entre la bacteriuria asintomática en el embarazo y consecuencias como amenaza de parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino, dentro de un estudio realizado en hospital de Mulago, Uganda-África en el año 2010 (15). A nivel de Ecuador, un estudio realizado en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor que evalúa las complicaciones de las ITU en las adolescentes embarazadas, reportó que las complicaciones más frecuentes fueron amenaza de parto prematuro 49%, parto pretérmino 11% y amenaza de aborto 7% (24). 8
2.2 BASES TEORICO-CIENTÍFICAS 2.2.1 DEFINICIÓN Se considera Infección del Tracto Urinario (ITU), a la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales. En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa (> 100.000 unidades formadoras de colonias UFC/ml de un único uropatógeno) en orina recogida por micción espontánea, o >1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical, o cualquier cantidad si la muestra de orina es tomada por punción suprapúbica (3). En las mujeres no embarazadas se necesitan dos urocultivos positivos para confirmar el diagnóstico de bacteriuria asintomática, no obstante durante la gestación se precisa un único urocultivo positivo para considerar esta patología. Las infecciones sintomáticas tienen mayor frecuencia en las gestantes en relación con las no gestantes, razón atribuible a los cambios anatómicos, hormonales y funcionales que tienen lugar en el aparato nefrourinario durante la gestación (25). 2.2.2 FISIOPATOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO DURANTE EN EMBARAZO Las modificaciones fisiológicas del tracto urinario durante la gestación son significativas, y facilitan el desarrollo de las infecciones, sus recurrencias y persistencias, situaciones que no se producen en la mujer no gestante, en las que las ITU tienen menor impacto y no suelen ser de carácter persistente (1). En estos cambios fisiológicos cabe destacar (26): La dilatación bilateral, progresiva y asimétrica de los uréteres, que comienza a la séptima semana y progresa hacia el término. Luego del parto se reduce con prontitud (un tercio a la semana, al mes y a los 2 meses). 9
La dilatación comienza en la pelvis renal, y continua de manera progresiva hacia el uréter, es menor en el tercio inferior y puede alojar hasta 200 cc de orina, facilitando la persistencia de las ITU. Esta dilatación es mayor en el lado derecho. Conforme el útero aumenta su volumen, comprime la vejiga y los uréteres. Esta compresión es mayor en el lado derecho ocasionado por la dextrorotación del útero a partir de la segunda mitad del embarazo, favoreciendo el residuo posmiccional. La influencia hormonal también contribuye a estas modificaciones, de igual o mayor manera que las modificaciones mecánicas, la progesterona disminuye el tono y las contracciones de las fibras musculares lisas del uréter. Reduciendo el peristaltismo ureteral desde el segundo mes, con etapas de marcada atonía en el séptimo y octavo mes, lo que favorece el estancamiento de orina y el reflujo vesicoureteral. A demás disminuye el tono del esfínter ureterovesical, facilitando su reflujo. Los estrógenos favorecen en la hiperemia del trígono y la adherencia de los microorganismos sobre el epitelio. Otros factores son (1): o Aumento de la longitud renal en 1 cm. o Cambio de la posición de la vejiga que se torna más abdominal que pélvica. o Aumento de la capacidad vesical, por disminución de su tono. En el tercer trimestre puede alcanzar el doble del volumen sin ocasionar molestias. o Un incremento del filtrado glomerular, el flujo urinario aumenta en el principio del embarazo, pero conforme avanza, la estasis urinaria es mayor, lo que facilita la bacteriuria. o Alcalinización del ph de la orina. o Aumento de las concentraciones de Azúcares y Aminoácidos. o Anomalías del tracto urinario, antecedentes de ITU, diabetes, litiasis renal. o Disminución de la capacidad para concentrar la orina por el riñón, puede causar una descenso en la capacidad antimicrobiana de la orina. 10
2.2.3 ETIOLOGÍA Los microorganismos que causan infecciones del tracto urinario, son los habituales de la flora perineal normal, y en general, se trata de los mismos agentes uropatógenos que afectan fuera del embarazo. Los gérmenes habitualmente aislados son los bacilos Gram negativos, sin embargo también se pueden observar microorganismos Gram positivos, que a menudo son responsables del 10-15% de las infecciones sintomáticas agudas en las mujeres jóvenes, la microbiología de las bacteriurias es la misma que en las mujeres no gestantes (12). Se trata en general de: Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella y Enterobacter). Gram negativos (Proteus mirabilis, Pseudomonas, Citrobacter). Gram positivos (Staphylococcus aureus, Estreptococos del grupo B). Otros gérmenes (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum). Dentro de las enterobacterias asociadas a la infecciones del tracto urinario, la Escherichia coli es la más frecuente, en mas del 90% de los casos, seguido de Klebsiella sp y Proteus sp (11). 2.2.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS La coincidencia de manifestar ITU durante el embarazo, tiene mayor proporción en mujeres de bajo nivel educativo, multíparas, con inicio tardío de los controles prenatales (después de las 12 semanas de gestación), y quienes no planificaban antes de su embarazo (6) (7). Estudios recientes concluyen una fuerte asociación entre las ITU y factores tales como actividad sexual frecuente, infecciones previas, y bajo nivel socioeconómico. Mientras que la edad no forma parte de un factor de riesgo asociado (8) (9). 11
2.2.5 DIAGNÓSTICO El diagnóstico definitivo de la infección del tracto urinario se establece por medio de un Urocultivo positivo (Gold standard), dependiendo del método de recolección de la muestra de orina, nos aportará cierto porcentaje de probabilidad de infección (27): - Punción suprapúbica: 100%. - Cateterización transuretral: 95%. - Chorro medio: Una muestra: 80%. Tres muestras: 95%. El criterio de confirmación de un urocultivo positivo es el desarrollo de >100.000 unidades formadoras de colonias por cada mililitro de orina (UFC/ml) de un patógeno aislado, en orina recogida por micción espontánea, o >1.000 UFC/ml si se recoge la orina por cateterización vesical, o cualquier cantidad si la muestra de orina es tomada por punción suprapúbica. En pacientes con síntomas claros de infección urinaria, basta con una cuenta de 10.000 UFC/ml para hacer el diagnóstico (3) (27). Ciertos casos de infección urinaria por Estafilococos saprofiticus y Enterococos faecalis, un desarrollo bacteriano de 102 UFC/ml es suficiente para realizar el diagnóstico. En los casos de un aislamiento polimicrobiano, se consideran contaminación, obligándose a repetir la prueba teniendo mucho cuidado en el método de recolección de la muestra (28). Examen General de Orina Es un examen básico de rutina, y sobre todo de escrutinio, que identifica las bacteriurias asintomáticas, diagnostican a las que presentan sintomatología y permite, previa obtención del urocultivo, iniciar con tratamiento antibiótico hasta el resultado del agente causal (29). 12
Se considera al Examen General de Orina como un estudio fácil de realizar, disponible en la mayoría de los centros médicos, siendo de bajo costo para la detección temprana de infección del tracto urinario. En las mujeres gestantes se lo recomienda al menos una vez por trimestre durante su embarazo, teniendo en cuenta que debido a sus múltiples modificaciones del sistema genitourinario también van a existir ciertas modificaciones en el examen general de orina (29). Los parámetros a considerar para el diagnóstico de una infección del tracto urinario mediante Examen General de Orina son: 1.- ph mayor o igual a 6. 2.- Densidad: 1.020 o más. 3.- Leucocituria: presencia de mas de 8 leucocitos/cc de orina, observados con un microscopio de luz con objetivo de inmersión. Teniendo una sensibilidad superior de 70%, y especificidad del 80%. 4.- Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina, reportándose de manera cualitativa o cuantitativamente. Uroanálisis Forma parte de los métodos de pruebas rápidas, en una tira plástica, que contiene áreas o zonas reactivas, útiles para el pronto diagnóstico de infección urinaria (28). En el Uroanálisis se analizan varios parámetros, entre los más importantes tenemos: 1.- Estearasa leucocitaria: Es una Enzima que poseen los leucocitos, liberada por la destrucción de las células blancas en la orina, la detección inicia a partir de 10 leucocitos. Teniendo una sensibilidad del 83% y especificidad del 78%. 13
2.- Nitritos urinarios: Producido por la reducción de nitratos en la orina por enterobacterias, tiene una sensibilidad del 53%, y una especificidad del 98%. 3.- ph urinario: envuelve los límites de la acidez y alcalinidad urinaria 5.0 a 8.5, dentro de una gama de colores que van desde anaranjado al amarillo, y del verde al azul, debido al rojo de metilo y azul de bromotimol que contiene la zona reactiva de la tirilla (6 o más), demuestran parámetro alterado. Las 2 pruebas positivas: Estearasa leucocitaria y nitritos, alcanza una sensibilidad del 93% y especificidad del 72 % para diagnóstico de infección del tracto urinario. Urocultivo Es la prueba de oro para el diagnóstico definitivo de infección del tracto urinario. En el cultivo de orina para bacterias, normalmente la orina se recolecta en un recipiente estéril, cultivándose inmediatamente después de la recolección, el resultante de esta prueba se considera según el número de colonias bacterianas formadas por cada mililitro de orina (UFC/ml). Precisar cuál es número exacto de UFC/ml para que se produzcan manifestaciones clínicas es muy variable, de acuerdo al mecanismo de recolección de la muestra, el sexo, la especie de patógeno aislado, y comorbilidades (27). De acuerdo a criterios bien establecidos, se considera que el número estipulado para excluir que el resultado sea por contaminación es 100.000 UFC/ml (3). Sin embargo, vale la pena recalcar que valores menores a estos pueden desencadenar sintomatología. A continuación se expresa la probabilidad de infección del tracto urinario por tipo de muestra obtenida de acuerdo a las unidades formadoras de colonias: 14
Muestra UFC/ml Probabilidad de infección (%) Supra-púbica Gram negativo (cualquier cantidad) 99 Gram positivo > 1000 o 10 3 99 Cateterización >10 5 95 10 4-5 Probabilidad 10 3-4 repetir muestra <10 4 Descartar hombres (muestra de orina) >10 4 90 mujeres (muestra de orina) 3 especies >10 5 95 2 especies >10 5 90 1 especie > 10 5 80 Fuente: Keller DL. Ultrasensitive culture in urinary tract infection diagnosis. American Family Physician. 2011 (27) Cuando la evolución del cuadro clínico lo amerite, se permite recurrir a estudios de gabinete. De igual manera podemos requerir urografía excretora en pacientes que presentes episodios recurrentes de infección urinaria y en casos de pielonefritis con evolución atípica. La ecografía renal es ventajosa para diagnosticar complicaciones como el absceso renal, representa en pacientes una valiosa alternativa en los cuales no se puede realizar una urografía (4). 2.2.6 CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO Las infecciones del tracto urinario se pueden clasificar de acuerdo al sitio de afectación del aparato nefrourinario, denominándose estas, infecciones altas o bajas, o en términos generales nos vamos a referir a estas de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en: Bacteriuria Asintomática (orina), Cistitis (vejiga), Pielonefritis (riñón) (10). 15
Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador Infección de vías urinarias en embarazo, guía de práctica clínica; 2013 (10) Bacteriuria Asintomática Se la considera como la presencia de bacterias en la orina de la gestante sin síntomas clínicos de infección. Su prevalencia es del 2-11% teniendo una mayor frecuencia en pacientes multíparas, con nivel socioeconómico bajo, infección urinaria previa, y en comorbilidades con la diabetes (4). En términos generales, la frecuencia de aparición de bacteriuria asintomática durante la gestación, no varía de la de una mujer no embarazada a la misma edad. Si bien, el embarazo no aumenta su aparición, sin embargo agrava sus consecuencias, favoreciendo la aparición de formas sintomáticas, complicándose en un cuadro de pielonefritis aguda en el 30% de los casos (5). Las bacteriurias asintomáticas se detectan desde la segunda semana de gestación, es por ello que se recomienda un cribado de todas las gestantes. Se debe realizar un urocultivo en la semana 12-16 del embarazo, o durante la primera consulta prenatal en caso de que la gestante acuda por primera vez al control pasada la fecha recomendada (10) (23). 16
Si el urocultivo se reporta negativo, no se recomienda un nuevo cribado en mujeres de bajo riesgo, no obstante, si es recomendable repetirlo en embarazadas de alto riesgo de infección (infecciones recurrentes, anomalías genitourinarias, amenaza de parto pretérmino). Si se detecta bacteriuria asintomática, se recomienda solicitar urocultivos periódicos, con el fin de detectar recidivas de la misma, realizándose cultivos de orina mensuales hasta el momento del parto, en la actualidad no existen estudios clínicos adecuados que demuestren evidencias suficientes para determinar cuál es la mejor frecuencia con que se deban realizar urocultivos de control, en el grupo de pacientes con bacteriuria asintomática (30). El efecto beneficioso para la prevención de la pielonefritis aguda, es demostrado en un metaanálisis en el año 2.008, de 13 ensayos clínicos aleatorizados, sobre el tratamiento antibiótico en relación al no tratamiento de la gestante con bacteriuria asintomática, que determina una reducción sustancial del riesgo de pielonefritis aguda (16). La relación entre bacteriuria asintomática con el bajo peso al nacer y parto pretérmino, es discutida. La revisión Cochrane sobre la Antibioticoterapia de la bacteriuria en la gestante incluye 10 ensayos clínicos aleatorizados, y concluye que el tratamiento antibiótico se relaciona con una reducción de la tasa de prematuridad o bajo peso al nacer (16). En otro metaanálisis de 17 estudios de cohortes, que exponen sobre la incidencia de neonatos con bajo peso al nacer en gestantes con o sin bacteriuria, y otros 4 que reportan sobre la incidencia del bajo peso al nacer, Romero concluye que hay una fuerte asociación entre la bacteriuria asintomática no tratada y el bajo peso al nacer con parto pretérmino. A partir de estos estudios, se estima que la Antibioticoterapia de la bacteriuria asintomática reduce 1/3 el riesgo de bajo peso al nacer (4). Como conclusión se puede decir que: Un tercio de las bacteriurias asintomáticas no tratadas, evolucionarán a pielonefritis. 17
Más de la mitad de las pielonefritis que aparecen en gestantes, han presentado una bacteriuria asintomática previa. El tratamiento oportuno y eficaz de la bacteriuria asintomática, previene la pielonefritis y sus consecuencias sobre la gestación. La persistencia de un urocultivo positivo, tras el tratamiento de una bacteriuria asintomática, indica afección del parénquima renal (4). El diagnóstico se determina mediante urocultivo con > 100.000 UFC/ml (bacteriuria significativa) de un único uropatógeno aislado en una paciente sin síntomas clínicos de infección urinaria (27). Para el diagnóstico no es válido el Examen general de orina, ni el Uroanálisis mediante tiras reactivas (Estearasa leucocitaria, nitritos en orina, etc), dado en el caso que la mayor parte de la bacteriurias asintomáticas debutan sin leucocituria, en general su sensibilidad y valor predictivo positivo son bajos (4). Fuente: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; 2013 (4) 18
Flujograma de diagnóstico y tratamiento de bacteriuria asintomática en embarazada Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador Infección de vías urinarias en embarazo, guía de práctica clínica; 2013 (10). 19
Cistitis y Síndrome Uretral La cistitis durante la gestación se considera una ITU primaria, ya que no se desarrolla previamente de una bacteriuria asintomática. Se observa hasta en el 1.5 % de los embarazos (4). La etiología microbiológica de este cuadro de infección es la misma que las de bacteriurias asintomáticas, por lo general la vía de infección más común es la vía ascendente, esto se atribuye a la menor longitud de la uretra femenina, pues facilita el ascenso de las bacterias hacia la región vesical. La sintomatología se caracteriza por presentar una clínica miccional de aparición brusca: disuria, polaquiuria, molestias retro o suprapúbicas, y tenesmo vesical. Es frecuente que la orina tenga un aspecto turbio, con descargo purulento (piuria), y en las fases agudas suele presentar hematuria macroscópica. La hematuria microscópica aparece hasta en el 60% de las cistitis (4). El diagnóstico se realiza mediante los síntomas clínicos descritos, en ausencia de sintomatología vaginal y del tracto urinario superior, acompañado de pruebas complementarias (3): Leucocituria en el sedimento urinario (> 10 leucocitos/ml en cámara o > 3-5 leucocitos x campo). En el urocultivo solo es necesario una cuenta de > 1.000 UFC/ml para confirmar el diagnóstico, si la clínica es sugestiva de infección del tracto urinario. En mujeres sin antecedentes de otras patologías, el diagnostico puede establecerse solo con los criterios clínicos y no es necesario solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento. Los datos clínicos de cistitis y del Examen general de orina, sin evidencia de síntomas vaginales y ausencia de enfermedad sistémica, tienen una sensibilidad del 70-80% para el diagnóstico de cistitis (29). 20
En el 50% de mujeres con cuadro clínico de cistitis, cultivo de orina es negativo, a estos casos se los denomina síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica, y en ocasiones están asociados a infección de Chlamydias. El diagnóstico microbiológico de síndrome uretral requiere una muestra sin contaminación, por lo que se puede necesitar sondaje o punción suprapúbica, y usar métodos especiales de cultivo o técnicas de amplificación genética (PCR) (12). Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador Infección de vías urinarias en embarazo, guía de práctica clínica; 2013 (10) 21
Pielonefritis Aguda Es una infección del tracto urinario alto y del parénquima renal de uno o ambos riñones, que por lo general se presenta durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, y suele ser secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o tratada de manera incorrecta. La pielonefritis aguda genera un cuadro clínico muy florido, que perturba el estado general del paciente. Es una de las situaciones más frecuentes de hospitalización durante la gestación (20). El diagnóstico es básicamente clínico, los síntomas son los mismos de una cistitis aguda, más intensos, acompañados de alteración del estado general, fiebre, escalofríos, diaforesis y dolor lumbar constante y de alta intensidad. En la exploración física revela una puñopercusión lumbar positiva, homolateral, muy dolorosa. El 90% de los casos suelen ser del lado derecho, y llegando a ser bilaterales en un 25% (26). Su incidencia llega a ser 1-2% de todas las embarazadas, pero este porcentaje varía en relación de que se realice o no el cribado de bacteriuria asintomática y sobre todo de la eficacia del tratamiento. Un tratamiento adecuado de bacteriuria asintomática, disminuye en un 80% la tasa de pielonefritis aguda (23). Los factores de riesgo asociados a pielonefritis aguda durante el embarazo son litiasis nefroureteral, y la bacteriuria asintomática. El diagnóstico microbiológico se confirma con urocultivo positivo de >100.000 UFC/ml en orina, Escherichia coli es responsable del 80% de los casos. En el examen general de orina se puede encontrar leucocituria, cilindros leucocitarios, hematíes y proteinuria (11) (12). En el tratamiento de la pielonefritis durante la gestación, es necesaria la hospitalización y realizar requeridas (4): Valoración obstétrica: exploración vaginal, test de Bishop, monitorización de la FCF y dinámica uterina, además ecografía fetal para valorar es estado del producto. Biometría hemática completa, proteína C reactiva, función renal e ionograma. 22
Urocultivo previo al tratamiento. Control periódico de los signos vitales. Hidratación y Antibioticoterapia empírica endovenosa de manera inmediata. Control de complicaciones posibles. Si la fiebre continúa posterior a las 48 horas de antibiótico terapia, valorar una nueva ecografía renal para descartar un posible absceso renal u obstrucción de vías urinarias. Cuando la paciente lleva 3 días sin fiebre, se puede considerar cambiar la vía de antibióticos a una administración oral, y podremos valorar el alta hospitalaria y completar de manera ambulatoria en tratamiento durante 14 días. Se debe solicitar un urocultivo de control 2 semanas después de culminar el tratamiento, y posteriormente cada mes hasta finalizar el parto. Las complicaciones que se pueden dar durante el curso de una pielonefritis aguda son: - Distrés respiratorio. - Disfunción renal. - Complicaciones urinarias: absceso renal o perinefrítico, pielonefritis enfisematosa, y litiasis renal. - Anemia de tipo hemolítico. - Septicemia y shock séptico. 2.2.7 TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO. En el momento de escoger el tratamiento, debemos valorar los gérmenes más prevalentes, la gravedad del cuadro, los riesgos del fármaco para el feto y las resistencias bacterianas a los antibióticos. La pauta de duración del tratamiento tradicional dura 7 10 días. 23
2.3 PREGUNTA DE HIPÓTESIS HO: Que los factores de riesgo relacionados a Infección del tracto urinario no están asociados a complicaciones durante el embarazo. H1: Que los factores de riesgo relacionados a Infección del tracto urinario están asociados a complicaciones durante el embarazo. Se trabajará con un error standard del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%, se utilizará la prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de asociación entre variables cualitativas. Nuestra regla de decisión será: Si la probabilidad obtenida del valor-p es < a 0,05 se rechaza la H0. Si la probabilidad obtenida del valor-p es > a 0,05 se acepta la H0. 2.4 VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE: Complicaciones, Factores de Riesgo. VARIABLE INDEPENDIENTE: Infecciones del tracto urinario en Gestantes VARIABLE INTERVINIENTE: - Infecciones previas. - Trimestre del Embarazo. - Manifestaciones clínicas. - Actividad sexual. - Escolaridad. - Control Prenatal. - Paridad. 24
CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región del litoral del Ecuador, cercano al Océano Pacífico por medio del golfo de Guayaquil. Se localiza en el margen derecho del Río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los Cerros Azul y Blanco. Por el sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la Isla Puná (31). En la Ciudad de Guayaquil, en la Zona No. 8, de la provincia del Guayas, del Cantón Guayaquil, en el Hospital Universitario, del Distrito Pascuales 1, El complejo del Hospital Universitario tiene una extensión de 12 hectáreas, y consta de 12 edificaciones. Dispone de 108 camas y brinda servicios de Consulta Externa, Cuidados intensivos de Adultos y pediátricos, neonatología, 5 quirófanos, laparoscopía, laboratorio clínico, imagenología, ecografía, tomografía, densitometría ósea, mamografía, anatomía patológica y optometría. Además cuenta con Docencia e investigación de la Universidad de Guayaquil (32). Su misión es brindar servicios de atención integral de salud a la comunidad universitaria, a sus familiares, y a la población en general, con calidez y calidad técnica, científica, humana y competitiva, bajo principios de efectividad, equidad y solidaridad (32). Tiene como misión, ofertar servicios de atención integral de salud, docencia en servicio, educación continua e investigación científica permanente en las ciencias de la salud; con miras a constituirse en un modelo de gestión nacional e internacional (32). 25
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA 3.2.1 UNIVERSO Todos los pacientes con diagnóstico de Infección de las vías genitourinarias en el embarazo (O23), Infección del riñón en el embarazo (O23.0), Infección de la vejiga urinaria en el embarazo (O23.1), durante el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2014 y 31 de diciembre del 2014, atendidos en el área de consulta externa de Gineco- Obstetricia del Hospital Universitario de Guayaquil. 3.2.2 MUESTRA De tipo probabilística, incluyó a 116 pacientes, divididos en 81 pacientes con diagnóstico de infección del tracto urinario sin complicaciones en el embarazo, y 35 pacientes con diagnóstico de infección del tracto urinario con complicaciones en el embarazo, cumpliendo con los criterios de inclusión de la investigación, y que tuvieron tratamiento en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Universitario de Guayaquil. 3.3 VIABILIDAD El presente estudio es viable, por tener el permiso y la correspondiente autorización de la institución hospitalaria, además la aprobación del Departamento de Docencia e investigación del Hospital Universitario de Guayaquil, facilitando los expedientes clínicos entre otros materiales de trabajo para su ejecución, siendo así también de interés para la institución. Además existe el apoyo y respaldo de la experiencia de un tutor de investigación y de la materia, experto en el tema a trabajar, actuando como guía para la realización del proyecto investigativo, que está dentro de la ética, y sobre todo resulta de bajo costo para su elaboración. 26
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con diagnóstico de Infección del tracto urinario en el embarazo. Pacientes que llevan su control del embarazo, hasta el momento del parto, en la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil. 3.4.1 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes que no llevan su control del embarazo en el Hospital Universitario de Guayaquil. 27
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR Incidencia Edad Edad Gestacional ITU previa Complicación Manifestaciones clínicas Actividad sexual Escolaridad Control Prenatal Paridad Nº de casos nuevos de una enfermedad, en una población determinada, y en un momento dado Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de su evaluación diagnóstica Edad del producto representado en semanas desde el primer día de la última regla Presencia de infecciones del tracto urinario en cualquier momento de la vida Factor secundario que dificulta la recuperación inmediata y total del paciente Fenómeno subjetivo u objetivo revelador de una enfermedad Forma de intimidad física, con el propósito de reproducción, afecto, placer o entretenimiento Formación académica certificada por una institución educativa Conjunto de cuidados en la mujer embarazada durante toda la gestación, hasta el momento del parto Número total de partos en una mujer Baja, media y alta Intervalos de edades Intervalos de semanas <14 semanas 14-28 semanas 28-40 semanas Nominal Nominal Nominal Intervalos/frecuencia: < de 3 veces x semana > de 3 veces x semana Ninguna Nominal Intervalos según episodios realizados: < de 3 > de 3 ninguno Nominal Se obtendrá del número total de pacientes embarazadas presentadas en 1 año Todas las pacientes se clasificaran por edades obteniéndolas de los expedientes y datos de filiación Se determinará la semana o trimestre de gestación con mayor Prevalencia Se determinará a las pacientes si presentan infección urinaria previa Se anotarán en orden las complicaciones presentadas durante la gestación Se anotarán los síntomas principales presentados durante la infección urinaria en la gestación Se analizará según el número de actividad sexual que tiene la gestante por semana Se anotará el nivel educativo que posee el paciente hasta el momento de su evaluación Se determinará el número de controles prenatales que tuvo la paciente hasta el momento de su revisión En todas las pacientes se analizará el número de partos, previos al embarazo actual. 28
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN Los instrumentos utilizados son los expedientes clínicos computarizados del servicio de Ginecología y Obstetricia, donde se encuentran historias clínicas detalladas, describiendo antecedentes de la enfermedad, diagnóstico y evolución de la patología, además de datos de laboratorio que corroboran el diagnóstico. Los equipos médicos que se utilizaron fueron cinta métrica, ecógrafo, envase estéril de orina. 3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN El presente estudio es de tipo retrospectivo, porque examina resultados en el presente con datos del pasado; descriptivo porque se limita en recolectar datos que describen la patología a estudiar tal y como es; de observación indirecta porque el investigador no interviene, solo se centra a observar y a describir la realidad de manera indirecta. Se analizaron los datos necesarios de todas las embarazadas con infección del tracto urinario atendidas en el área de consulta externa del servicio de Ginecología y Obstetricia, en el Hospital Universitario, año 2014. 3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS El presente estudio es un tipo de investigación sin riesgo, se llevó a cabo mediante la revisión de expedientes clínicos y archivos de historias clínicas computarizadas disponibles en la base de datos estadísticos del Hospital Universitario de Guayaquil. Una vez aprobado el tema por el departamento de internado de la Universidad de Guayaquil, se procedió a solicitar la autorización a los diferentes departamentos del Hospital Universitario. Se solicitó acceso al sistema computacional y al departamento de Estadística, para poder revisar las historias clínicas, datos de laboratorio e informes ecográficos de cada uno de los pacientes. La presente investigación no represento ningún tipo de riesgo para los participantes en estudio, los datos obtenidos se guardaron en anonimato y fueron solo utilizados con fines investigativos, ya que se contemplaron los siguientes principios éticos: 29
No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles daño a los participantes en este estudio. Confidencialidad: en el estudio se mantuvo la privacidad y el anonimato de los pacientes. 3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PRESENTACIÓN DE TEMA ANALISIS BIBLIOGRÁFICO IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS ELABORACIÓN DE MARCO TEÓRICO REFERECIAL RECOLECCIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS ANÁLISIS DE DATOS ESTADÍSTICOS REVISIÓN DE BORRADOR DE ANTEPROYECTO CORRECCIONES REVISIÓN DE ANTEPROYECTO BORRADOR DE TESIS REDACCIÓN TESIS PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY RESPONSABLE INVESTIGADOR INVESTIGADOR INVESTIGADOR INVESTIGADOR INVESTIGADOR INVESTIGADOR TUTOR INVESTIGADOR TUTOR INVESTIGADOR INVESTIGADOR INVESTIGADOR 30
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS 3.10.1 RECURSOS HUMANOS: - Investigador. - Tutor de tesis. - Personal del departamento estadístico del Hospital Universitario de Guayaquil. 3.10.2 RECURSOS FÍSICOS: - Hospital Universitario de Guayaquil. - Literaturas de Gineco-Obstetricia. - Computadora, Impresora, Papel bond, bolígrafos. - Ecógrafo, Cinta métrica, termómetros. 3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Los datos de información fueron obtenidos mediante archivos informáticos de la base de datos clínicos del departamento de estadística del Hospital Universitario de Guayaquil, quien facilito el número de Historia Clínica de cada una de las pacientes con diagnóstico de Infección del Tracto Urinario en el embarazo. Para analizar la información obtenida se utilizaron, medios manuales y electrónicos junto con el programa de Microsoft Excel, para la tabulación de datos obtenidos. 3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS Para analizar los resultados, se realizaron hojas de cálculo, para la correspondiente formulación de tablas y gráficos, expresando los datos en frecuencia absoluta y porcentajes, interpretando los resultados obtenidos. Para la determinar la relación entre variables cualitativas se empleó la prueba de Chi cuadrado considerándose significativos valores de P < 0.05. 31
CAPITULO IV 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 RESULTADOS Los resultados del trabajo investigativo, se realizaron en base a los objetivos planteados, mediante observación indirecta para determinar cuál es la incidencia de las infecciones del tracto urinario y sus consecuencias durante el embarazo, en pacientes atendidas en el Hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014, gracias a la información obtenida de la base de datos sobre las historias clínicas de los pacientes en estudio. Una vez obtenida la información, se realizó el análisis, clasificación, tabulación y representación de gráficos de los diferentes escenarios que fueron objeto de estudio, proceso que concedió conocer los resultados de la investigación propuesta. La información recopilada de los resultados, se han resumido en tablas y gráficos, para proceder a interpretar y analizar los resultados correspondientes, en base a los objetivos y la hipótesis propuesta, y así relacionar los resultados con las literaturas y otros trabajos del mismo aspecto. 32
Determinar la incidencia de las Infecciones del tracto urinario en embarazadas del área de consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil año 2014. Tabla 1. Distribución de las gestantes atendidas en la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil, durante el año 2014. AÑO DE ATENCIÓN 2014 Frecuencia Porcentaje MUJERES EMBARAZADAS SIN ITU 1812 91.7% MUJERES EMBARAZADAS CON ITU 164 8.3% TOTAL DE EMBARAZADAS 1976 100% Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil Autor: Juan Francisco España Mera Gráfico 1. Distribución de las gestantes atendidas en la consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil, durante el año 2014. 8.3% MUJERES EMBARAZADAS SIN ITU MUJERES EMBARAZADAS CON ITU 91.7% Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil Autor: Juan Francisco España Mera Interpretación: De un total de mujeres embarazadas atendidas en el año 2014 (1976 pacientes), el 8.3% (164) corresponde al total de Embarazadas con Infección del Tracto Urinario. Correspondiendo a una tasa de Incidencia del 82.9 x cada 1.000 embarazadas. 33
Obtener la frecuencia de los principales Factores de Riesgo asociados a infecciones del tracto urinario de las gestantes en estudio. Tabla 2. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Factores de Riesgo. FACTORES DE RIESGO Frecuencias Porcentajes SI 107 92% NO 9 8% TOTAL 116 100% Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil Autor: Juan Francisco España Mera Gráfico 2. Distribución de las 116 gestantes con Infección del tracto Urinario, del Hospital Universitario de Guayaquil. Año 2014, según: Factores de Riesgo. 8% Factores de Riesgo SI NO 92% Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil Autor: Juan Francisco España Mera Interpretación: Del total de la muestra estudiada (116 pacientes), el 92% presentó algún tipo de factor de riesgo asociado a infección del tracto urinario durante la gestación. 34