MANEJO DE LOS PACIENTES ADULTOS CON INFECCIÓN POR VIH Visitas Iniciales Obtener la histria clínica cmpleta, incluyend antecedentes de viajes y vacunas. Realizar examen físic cmplet, incluyend medidas antrpmétricas, tensión arterial y pes Slicitar labratri Cnfirmar el estatus de VIH cn un segund ELISA ( similar) y una prueba cnfirmatria (Western Blt ) Slicitar carga viral plasmática de VIH Slicitar recuent abslut y relativ de CD4 (pcinal: CD8 abslut y relativ) Slicitar hemgrama cmplet, enzimas hepáticas, glucemia, urea, creatinina, clesterl ttal, HDL, LDL, triglicérids. Slicitar VDRL, HAV IgG, HbS Ag, anticre ttal, Ac HCV, txplasma IgG, Chagas Orina cmpleta Descartar infeccines de transmisión sexual Evaluación del riesg cardivascular, incluyend tabaquism, dieta habitual y pes. Determinar riesg cardivascular cn escre de Framingham. Slicitar PAP cervical (mujeres). Debe realizarse cada 6-12 meses Evaluar cndición scial y psiclógica Administrar vacunas crrespndientes (ver sección vacunas). Slicitar PPD Visitas de seguimient Cada 4-6 meses Hemgrama, recuent de CD4 abslut y relativ Carga viral plasmática. En cas de cmienz de un nuev tratamient antirretrviral (primer tratamient cambi pr fall), sugerims slicitar una carga viral a ls 30-45 días del cmienz del nuev esquema. Evaluar adherencia al tratamient antirretrviral (si crrespnde) Cada añ Examen físic Reevaluar situación scial y psiclógica Re-evaluar tabaquism y dieta habitual Repetir serlgías (VDRL, HBV, HCV, txplasmsis) si eran previamente negativas. Si el paciente se vacunó para hepatitis B y respndió, n sería necesari repetir la serlgía anualmente. Slicitar enzimas hepáticas, glucemia, urea, creatinina, clesterl ttal, HDL, LDL, triglicérids (pueden slicitarse más seguid según ls antecedentes y si reciben n hiplipemiantes). Pr tra parte, algunas determinacines deben slicitarse más frecuentemente según el tratamient recibid (ej. Slicitar creatinina y rina cmpleta cada 6 meses en pacientes que reciben tenfvir, aclaramient de creatinina cada añ en pacientes mayres de 50 añs que reciben tenfvir, lípids cada 6 meses en ls que reciben efavirenz inhibidres de pretasa ptenciads, etc). Slicitar PAP cervical (mujeres). Slicitar ecgrafía abdminal en pacientes cn hepatitis crónica (cada 6 meses en pacientes cn cirrsis), e intercnsulta cn hepatlgía. Antes de cmenzar el tratamient antirretrviral (si n hubiera sid realizad recientemente) Evaluar la preparación del paciente para cmenzar el tratamient antirretrviral, y el apy del medi Trabajar sbre la adherencia al tratamient antirretrviral Hemgrama, recuent de CD4 abslut y relativ Carga viral plasmática. Si el paciente tiene criteris de inici de tratamient, tmar la muestra per n es necesari esperar a que esté dispnible el resultad. 1
Realizar examen físic cmplet, incluyend medidas antrpmétricas, tensión arterial y pes Slicitar hemgrama cmplet, enzimas hepáticas, glucemia, urea, creatinina, clesterl ttal, HDL, LDL, triglicérids. Slicitar calcemia y fsfatemia si se utilizará tenfvir Orina cmpleta (incluyend prteinuria y glucsuria) Evaluación del riesg cardivascular CUÁNDO COMENZAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Clínica Recuent de CD4 INDICACIÓN Síntmas (cualquier síntma crrespndiente a las categrías B C de la clasificación del CDC, a enfermedades marcadras u prtunistas n listadas en dicha clasificación); a estadís 3 y 4 de la OMS Cualquier valr Cmenzar tratamient antirretrviral. Si existen enfermedades marcadras cmenzar l antes psible, evaluand la psibilidad de interaccines medicamentsas y riesg de síndrme de recnstitución inmune < 200 Se recmienda cmenzar sin retras 200-500 Se recmienda cmenzar Asintmátic Diferir > 500 Cnsiderar el inici de tratamient en las siguientes situacines: mujer embarazada; carga viral > 100.000 c/ml (2 CV cnsecutivas); descens 100 cél/mm3 en 1 añ; edad mayr 50 añs; cinfección cn virus HBV HCV y neplasias n marcadras. Se evaluarán según situación individual: enfermedad cardivascular, renal hepática; parejas serdiscrdantes 2
OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL COMIENZO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL La evidencia actual dispnible indica que es psible iniciar un esquema antirretrviral cn INNTI cn inhibidres de prteasa ptenciads cn ritnavir (ambs regímenes sn de similar eficacia). Debid a raznes de cst-efectividad y en el marc de una plítica de ptimización de ls recurss, el Ministeri de Salud recmienda: Elegir una drga de la clumna A y una cmbinación de nucleós(t)ids de la clumna B (las clumnas sn independientes) Recmendads -EFV -NVP A B Cnsideracines -AZT/3TC -ABC/3TC - EFV: NO se recmienda en mujeres embarazadas (1er trimestre) que n utilicen cnsistentemente métds de cntracepción cnfiables - NVP: Usar cn extrema precaución en mujeres cn CD4>250/mm3, en hmbres cn CD4>400/mm3 y sól si ls beneficis superan a ls riesgs. -ATV/r -fapv/r -LPV/r -SQV/r -TDF + 3TC -TDF/FTC -ddi + 3TC - ABC: Debe utilizarse cn precaución en pacientes cn cargas virales >100000 cpias/ml y en pacientes cn alt riesg cardivascular TDF y TDF/FTC: Si bien el tenfvir y tenfvir/emtricitabina cuentan cn evidencia AI sbre su eficacia y tlerabilidad para su us en cmienz de tratamient antirretrviral, pr una cuestión de cst-efectividad se recmienda utilizar cuand n sea psible utilizar las cmbinacines de nucleósids recmendadas pr esta guía, y en pacientes cn infección crónica pr HBV. ddi: Utilizar sól cuand n se puedan utilizar trs núcles(t)ids Alternativs Atazanavir: N utilizar en pacientes que requieran más de 20 mg/día de meprazl equivalentes. Saquinavir: Se asció cn prlgación de intervals PR y QT en vluntaris sans. Se recmienda btener ECG basal antes de utilizar. NO utilizar en pacientes cn interval QT prlngad (>450mseg), hipkalemia hipmagnesemia refractaria, blque AV cmplet, que reciban trs medicaments que prlnguen el QT 3
Antirretrvirales y asciacines de antirretrvirales NO recmendads: - Cualquier ARV utilizad cm mnterapia - Biterapia cn núcles(t)ids - Hidrxiurea - AZT + d4t - 3TC + FTC - d4t + ddi - TDF + ddi (except cuand n hubiere ninguna tra pción dispnible, en ese cas utilizar ddi en bajas dsis) - Esquemas de inici cn INNTI asciads a IP (cn sin núcles(t)ids) - Esquemas cmpuests pr 3 nucleós(t)ids slamente (except AZT+3TC+ABC, que se puede utilizar cuand tras cmbinacines n sean psibles (BI)) - Cmbinación de 2 INNTI - Etravirina + inhibidres de prteasa n ptenciads - Etravirina + atazanavir/r fsamprenavir/r tipranavir/r - Cmbinación de ds inhibidres de prteasa (except ritnavir utilizad cm ptenciadr), a mens que n exista ninguna tra pción terapéutica MANEJO DE LA INFECCIÓN AGUDA Definición: Síntmas clínics (un más de ls siguientes: síndrme mnnuclesifrme, fiebre, adenpatías, rash, úlceras rales, meningism, miartralgias, pérdida de pes) en paciente cn expsición de riesg, serlgía para VIH negativa indeterminada y presencia de VIH en plasma (Ag p24 psitiv carga viral VIH psitiva) Manej: - Recnfirmar la infección cn Western Blt 2 a 4 semanas después - Se recmienda cmenzar el tratamient, según las pautas descritas arriba, si existen síntmas de la categría B C, CD4<350/mm3 más allá del tercer mes. - Cnsiderar cmenzar el tratamient si ls síntmas de infección aguda sn severs prlngads, y/ si la CV es mayr de 100.000 cpias. N es necesari esperar a que el Western Blt sea psitiv para el cmienz del tratamient en este cntext. - Si se decide cmenzar el tratamient, es preferible (aunque n imprescindible) hacerl en el cntext de un ensay clínic - Hasta el mment actual, la duración del tratamient debe ser de pr vida - Descartar tras infeccines de transmisión sexual - Infrmar y acnsejar al paciente sbre el alt riesg de transmisión durante esta fase, y sbre el us de medidas preventivas incluyend el teste de sus parejas sexuales de las últimas semanas 4
Tratamient en embarazadas y prevención de la transmisión perinatal: Situación Mujeres embarazadas que reciben tratamient antirretrviral de alta eficacia previamente al embaraz Mujeres embarazadas que n reciben tratamient antirretrviral de alta eficacia y cumplen algún criteri de cmienz Mujeres embarazadas que n reciben tratamient antirretrviral de alta eficacia y NO cumplen algún criteri de cmienz Criteri y mment de cmienz del tratamient antirretrviral Mantener el esquema siempre reemplazand las drgas ptencialmente teratgénicas asciacines n recmendadas durante el embaraz Cmenzar tratamient, idealmente desde el inici del segund trimestre, a mens que pr estad inmunlógic clínic sea necesari cmenzar previamente Cmenzar tratamient, idealmente desde el inici del segund trimestre, y n demrarse más allá de la semana 28. NO esperar hasta ese mment si la carga viral es alta existe riesg de prematurez. Cmenzar inmediatamente Mujeres embarazadas que cmienzan seguimient después de la semana 28 En tds ls cass se recmienda infusión de AZT EV a la madre durante el trabaj de part (y en la cesárea), hasta la ligadura del crdón, e indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dsis cada 6 hras entre las 6 y 12 hras de vida, pr seis semanas al recién nacid. Cnsideracines sbre el tratamient antirretrviral durante el embaraz: El bjetiv del tratamient es alcanzar el tercer trimestre cn carga viral plasmática <50 cpias/ml, especialmente en el mment del part. Realizar cntrl tempran de carga viral (CV), 4 a 8 semanas del cmienz del tratamient antirretrviral ( al mment del diagnóstic del embaraz si n se dispne de un resultad en las últimas 8 semanas), para evaluar respuesta virlógica. Recmendar test de resistencia si la paciente tiene viremia detectable cn el TARV actual, cumple criteris de fall virlógic. Si la CV plasmática es mayr de 1.000 cpias/ml en fecha cercana al part, se indicará cesárea, a las 38 semanas de gestación. En general seguir ls lineamients que para el rest de ls pacientes, except: - Evitar efavirenz durante el primer trimestre - N se recmienda cmenzar nevirapina, per es psible cntinuarla si la paciente ya la estaba recibiend - Si se debe cmenzar un esquema, es preferible AZT/3TC más LPV/r - El us de atazanavir/r es una alternativa - El us de saquinavir/r es aceptable - Tdavía n existe dats suficientes sbre el us de darunavir raltegravir - Siempre que sea psible, incluir AZT en el esquema antirretrviral Cualquiera fuera el esquema de tratamient seleccinad, la lactancia materna está cntraindicada en nuestr medi, ya que aumenta el riesg de transmisión perinatal del VIH. Se prveerá leche mdificada a td recién nacid de madre VIH reactiva. Drgas y asciacines cntraindicadas durante el embaraz: Efavirenz (primer trimestre) ; ddi + d4t ; cmbinación de 3 nucleós(t)ids 5
VACUNAS RECOMENDADAS - Vacuna antineumcócica: Administrar una dsis al mment del diagnóstic, y un refuerz a ls 5 añs. - Vacuna para Influenza: Administrar una dsis anualmente - Vacuna Hepatitis B: En pacientes cn serlgías negativas, administrar 3 dsis (0 1 6 meses) y evaluar respuesta al mes de finalizad el esquema. Si fuera necesari repetir el esquema, cnsiderar indicar dble dsis. - Vacuna Hepatitis A: En pacientes cn serlgía negativa, administrar ds dsis (0-6 meses). - Vacuna Dble adults (dta): Un refuerz cada 10 añs, según calendari ficial. En tds ls cass (except vacuna antigripal) se recmienda esperar a que ls recuents de CD4 superen 200/mm3 para maximizar la prbabilidad de respuesta (de acuerd al riesg). 6
MANEJO DEL FALLO TERAPÉUTICO Definición del Fall Terapéutic: Presencia de carga viral mayr a 50 cpias/ml, cnfirmada cn una segunda medición de carga viral, lueg de ls 6 meses de haber iniciad ( de haberse mdificad) el tratamient antirretrviral. Medidas generales a tmar en el mment de la detección de la falla terapéutica: Evaluar la adherencia, la cmplacencia y la tlerancia pr parte del paciente al régimen que recibe. Recrdar que la falta de adherencia es un de ls principales mtivs de falla terapéutica. Descartar interaccines farmaccinéticas cn medicaments cncmitantes, y cn aliments. Si lueg de ajustar adherencia y/ reslver interaccines farmaccinéticas el paciente cntinúa en fall, slicitar test de resistencia (recrdar que ls tests dispnibles requieren cargas virales superires a 500 pr ml para prducir resultads cnfiables) Slicitar tests de resistencia previs (si ls hubiere) y btener la histria cmpleta de ls tratamients del paciente. Slicitar el test de resistencia mientras el paciente esté recibiend tratamient antirretrviral Cnsiderar slicitar test de trpism Si la carga viral está en valres entre 50 y 500 cpias/ml, evaluar adherencia, re-evaluar carga viral en 1 a 2 meses Si se cnfirma el fall cn carga viral en valres mayres a 500-1000 cpias/ml, cambiar el esquema tan prnt sea psible, según resultads de test de resistencia actual, previs y la histria del paciente. Recmendacines para el manej del fall virlógic: Si el test de resistencia n arrja mutacines asciadas a resistencia a pesar de valr de carga viral cnfirmad mayr a 500/1000 cpias/ml, re-evaluar adherencia e interaccines farmaclógicas Tener el cuenta que el bjetiv del nuev régimen, independientemente la cantidad de falls previs, debe ser la disminución de la carga viral plasmática a mens de 400 cpias/ml en 3 meses y a mens de 50 cpias/ml en 6 meses Utilizar en el nuev régimen pr ls mens ds (preferentemente 3) drgas activas según el test de resistencia actual, ls tests previs y la histria del paciente. Si es psible, incluir al mens una clase de drgas n utilizada previamente Si existen pcines limitadas, cnsiderar derivar a ensays clínic de nuevas drgas, per evitar la mnterapia funcinal Evitar administrar ds inhibidres de prteasa ptenciads Si n existen 2 drgas activas dispnibles, diferir el cambi a mens que el CD4 sea inferir a 100/mm3 exista prgresión clínica; en ese cas el bjetiv será la preservación de la función inmune N se recmienda la interrupción del tratamient Si existen varias pcines terapéuticas dispnibles, pnderar la simplicidad del régimen, la psibilidad de interaccines, txicidad, futuras pcines terapéuticas 7
PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN Se recmienda realizar prfilaxis pst expsición en las siguientes situacines: TIPO DE FLUIDO TIPO DE EXPOSICIÓN FUENTE Penetración subcutánea intramuscular cn aguja intravensa intramuscular, dispsitiv intravascular -SANGRE -LCR -LÍQUIDO DE SEROSAS -FLUIDOS VISIBLEMENTE CONTAMINADOS CON SANGRE Herida percutánea cn element crtante, cn aguja subcutánea intramuscular, aguja de sutura Cntact pr más de 15 minuts cn mucsas cn piel n intacta -VIH(+) -Fuente descncida per ALTO riesg de infección pr VIH VIH(+) SECRECIONES GENITALES USO DE DROGAS INTRAVENOSAS Sex anal vaginal Sex ral receptiv CON eyaculación sbre mucsa ral Intercambi de jeringas, agujas, materiales de preparación u tr material -VIH(+) -Fuente descncida per ALTO riesg de infección pr VIH VIH(+) VIH(+) - Siempre se deben slicitar las serlgías basales (VIH, VHB, VHC), previ cnsentimient infrmad, de la persna expuesta (en las primeras 48 hras) - Slicitar también test de embaraz - Slicitar las serlgías (previ cnsentimient infrmad) de la fuente, siempre que sea psible - La prfilaxis debe cmenzarse idealmente durante las primeras 4 hras psterires al episdi, y n debe cmenzarse después de las 48 hras, except en cass excepcinales - La duración es de 4 semanas - Régimen recmendad: AZT/3TC + LPV/r (pdría variar según ls antecedentes terapéutics de la fuente) - Slicitar screening de ITS en cas de expsición sexual - En cas de expsición sexual, realizar cnsejería sbre prevención de VIH e ITS, y evaluar si es una primera expsición. Tener en cuenta que en las persnas cn múltiples expsicines la estrategia de utilizar prfilaxis pst-expsición n está indicada. - Si la fuente es VIH psitiva, se debe individualizar la prfilaxis según ls antecedentes de fallas terapéuticas previas y el esquema actual - Seguimient: Re-evaluación pr parte de un expert de la indicación de la prfilaxis a las 48-72 hras Evaluar la tlerancia al régimen Slicitar hemgrama y hepatgrama a las 2 semanas de haber cmenzad la prfilaxis Repetir la serlgía para VIH a ls 2, 4 y 6 meses Repetir VDRL al mes si la expsición fue sexual Hepatgrama basal si la fuente es VHC(+). Repetir hepatgrama y serlgía para VHC a ls 4 meses. 8