FARMACOLOGÌA CLÌNICA ACTIVIDAD ORIENTADORA 03 TÌTULO: FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTOS DE ENFERMEDADES RESPIRATORIA Fármacos empleados en el tto de enfermedades respiratoria como el asma bronquial de elevada movilidad en todo el mundo y las características más importantes de los medicamentos indicados en síntomas que acompañan frecuentemente a las enfermedades respiratorias. EL ASMA BRONQUIAL Es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas, reversible, crónicas y que cursan con hiperreactividad bronquial que ocasiona bronquiocontriccion que puede ser prevenidas y es tratable farmacológicamente. La inflamación crónica determina hipertrofia e hiperplasia del musculo liso bronquial, aumento del tono parasimpático que incrementa la bronquio constricción, infiltración celular, liberación de cito quina con daño y perdida del epitelio está perdida de epitelio ocasiona que los receptores de fibras c que den expuesto a las sustancias irritables que se cree que constituye la base de la hiperreactividad bronquial. Clasificación: se identifican 2 grupos de medicamentos para el asma bronquial. *BRONCODILATADORES: se destacan los agonista β2 Salbutamol Terbutalina Salmeterol Xantina como la teofilina, anti - colinérgicos: bromuro de ipratropio *ANTIFLAMATORIO Cromoglicato de sodio, nedocromil sódico, glucocorticoides que pueden ser inhalados y sistémicos, antileucotrieno como el zileuton y el montelukast. Los broncos dilatadores son efectivos en revertir el broncoespamo de la fase temprana mientras que los antiinflamatorios como los glucocorticoides inhiben o previene la respuesta inflamatoria en ambas fases por lo tanto son útiles tanto en el tratamiento de la fase aguda como en la promoción de los síntomas. El resto de los antiinflamatorios es útil para prevenir los síntomas. LOS AGONISTA BETA-ADRENERGICOS Pueden ser *selectivos que solo actúan sobre los receptores beta2 siempre no se superen las dosis terapéutica y encontramos de corta duración a el salbutamol y terbutalina que se
utiliza en el control de los síntomas y de larga duración el salmeterol que no es útil en el broncoespamo agudo *no selectivo es decir estimulan receptores α,β1,β2como la adrenalina o β1β2 como isoproterenol hoy en día están prácticamente en desuso por los síntomas colaterales especialmente cardiovasculares derivado de la falta de especificidad y además por la escasa duración del efecto. Existen abundante receptores β2 en el musculo liso de las vías aéreas su activación origina broncodilatacion, vasodilatación, inhibición liberación de mediadores, aumento del aclaramiento mucociliar entre otros efectos. Los agonista beta adrenérgicos relajan la musculatura lisa bronquial mediante la activación adenilciclasa y la elevación del AMPc intracelular, este mecanismo tiene una doble consecuencia en primer lugar la activación de la protein-cinasaa y la fosforilaciòn de la quinasa de la cadena ligera de miosina la cual fosforilada es inactiva. En segundo lugar la disminución de calcio libre intracelular en consecuencia abra una menor formación del complejo calcio-calgomulina en ambas circunstancia habrá una poca fosforilaciòn de la miosina y un menor acoplamiento actina-miosina. ACCIONES FARMACOLOGICAS Del agonista beta adrenérgicos útiles en el tratamiento del asma bronquial son: -Produce relajación en las fibras lisa bronquial provocando bronco- dilatación -Inhibe liberación de mediadores de las inflamaciones de las células cebadas -Incrementa actividad mucociliar favoreciendo la excreción del mucus. Se ha demostrado que a pesar de que los antagonista beta inhibe la liberación de mediadores de la inflamación su administración no disminuye la hiperreactividad bronquial por esta razón se prefieren los antiinflamatorios para el tratamiento crónicos y los agonista beta se reserva exclusivamente para los síntomas. REACCIONES ADVERSAS Son consecuencia de su acción adrenérgicos y guarda administración con la dosis y la vía de administración; las reacciones adversas más frecuente están: el temblor por estímulos de receptores beta2 localizado en musculo esquelético, palpitaciones y taquicardia refleja por vaso dilatación arterial también por estimulo de los receptores beta2 en el musculo liso vascular, nerviosismo y cefalea, estas reacciones son menores prácticamente indetectable si se administra adecuadamente por vía inhalatoria a la dosis prescrita. Para los agonista beta 2 de larga duración se habla de un incremento de riesgo de muerte por asma pero hay dificultades con la información de un ensayo clínico q debía aclarar esta situación. USO TERAPÉUTICO Por su rapidez de acción eficacia y seguridad los agonista inhalatorio beta2-adrenergicos son idóneo para el alivio inmediato del bronco espasmo por lo q constituye el tratamiento de
elección en las exacerbaciones agudas del asma también es útil para prevenir la bronco constricción inducida por ejercicio y otros estímulos lo que presenta una semi vida larga como el salbeterol q es útil para el asma nocturna. Teofilina se emplea en medicina combinada con etilendiamina para incrementar su solubilidad y se conoce como aminofilina, hoy en día esta relegada como medicamento de segunda línea por su característica farmacocinética como tiempo de vida media muy variable, interacciones medicamentosas, reacciones adversas más frecuentes y dependientes de la dosis. Su mecanismo de acción no es bien conocido y se plantea varios hipótesis para tratar de plantear sus acciones en el asma bronquial estas acciones farmacológicas son:-relajación en las fibras lisas bronquial es una acción más débil y de inicio más lentos que los agonista beta2 inhalados. -Disminuye la liberación de mediadores desde las células cebadas y eosinofilos sensibilizados -Incrementa la liberación mucociliar -mejora la contractilidad del diafragma y la fatiga diafragmática especialmente en paciente con EPOC. Posee además efectos cardiovasculares -Estimula la contractibilidad cardiaca y se utilizo como inotrópico para ciertos casos de insuficiencias cardiacas pero en la actualidad se ha superado por otros agentes iono-trópicos y vasos dilatadores Efectos en el SNC Produce una activación generalizada del SNC y esta administración es de dosis dependientes tienen otros efectos farmacológicos en el aparato digestivo como por ejemplos relaja la musculatura lisa de vías biliares lo q pueden ser útil en el tratamiento del cólico biliares. Estimula la secreción gástrica de acido y pepsina lo que origina con frecuencia intolerancia gástrica. Débil acción diurética. Las reacciones adversas de la teofilina son frecuente y dependiente de la dosis con concentraciones plasmáticas por debajo de 20ug/ml se producen efectos tóxicos leves a nivel gastro intestinal nauseas, vómitos, molestia epigástricas, diarreas SNC: vómitos. Irritabilidad, intranquilidad, insomnio, hipertermia, Cardiovascular: taquicardias Con concentraciones plasmáticas por encima de 40ug/ml se producen reacciones adversas graves vómitos, deshidratación, cuadro maniaco, alucinaciones, convulsiones, coma, arritmia. No se debe olvidar que la administración rápida de la teofilina en menos de 20minutos puede ocasionar trastorno severo del ritmo cardiaco y muerte por eso se debe administrar siempre lentamente
INTERACCIONES Algunos factores son capaces de incrementar los niveles plasmáticos de teofilina hasta niveles tóxicos como ocurre como infecciones virales, insuficiencia cardiaca, enfermedad hepática, anciano y obeso también pueden ocurrir interacciones por administración conjunta con otros agentes como la Eritromicina, cimetidina, Ciprofloxacina y anticonceptivos orales. Otros factores hacen necesarios aumentar la dosis debido a un aclaramiento plasmático ejemplo en los fumadores y en los niños y cuando se utiliza agente antiepiléptico como fenobarbital y Fenitoina que son inductores enzimáticos. La combinación de Teofilina + agonista beta2 no es sinérgica en el asma bronquial Medicamentos de segunda línea. Escaso margen terapéutico. Necesidad de monitorizar niveles plasmáticos. Dudas respecto al beneficio adicional que aportan sobre otros broncodilatadores beta adrenérgicos han relegado a la santina en la terapia del asma bronquial. La principal indicación de los derivados de liberación lenta de la teofilina es el tratamiento del asma nocturna aunque los corticoides inalados y los betas adrenérgicos de duración prolongada son probablemente más eficaces. algunos autores continúan utilizando la teofilina de forma rutinaria para el tratamiento de las crisis agudas pero no está claro que sea una ventaja. El bromuro de Ipratropio es un antagonista inespecífico de los receptores muscarinicos M3, localizado en el musculo liso bronquial, provoca bronco dilatación, disminuye la secreción de mucus, e incrementa la actividad mucociliar estas acciones son menos potentes que la de los agonista beta 2, se ha señalado que tiene acción sinérgica con los agonista beta 2 que puede ser de utilidad clínica de ataque ligero, moderado o severo del asma bronquial y en pacientes con EPOC USOS TERAPEUTICOS. *En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) *Pacientes asmáticos que no responden a los agonista beta 2. *Es un medicamento de segunda línea en el asma bronquial, es seguro y bien tolerado REACCIONES ADVERSA: Boca seca y en ocasiones irritación faríngea. Los efectos anti - colinérgicos son raros. El CROMOGLICATO DE SODIO, NEDOCROMIL SODICO, KETOTIFENO No tienen acción broncodilatadora disminuyen la hiperreactividad bronquial y su acción antiasmática es eminentemente preventiva, el mecanismo de acción no se conoce bien, sus efectos profilácticos son consecuencias de la inhibición de la descarga de mediadores de la inflamación proveniente de diversos tipos celulares así como en la disminución en el número de células infiltrantes se conoce que disminuye la respuesta a las fibras c a los irritantes
bronquiales,inhibición de las células de la citoquina de las células t y disminuye la migración de neutrófilos, eosinófilos y monocitos. El CROMOGLICATO DE SODIO, NEDOCROMIL SODICO: Son fármacos seguros y los efectos adversos son pocos e infrecuente raramente se observan bronco espasmo, edema laríngeo, cefalea, erupciones cutáneas, nauseas las más frecuente son la tos y la irritación de las vías aéreas superiores el NEDOCROMIL SODICO tiene el inconveniente de tener un mal sabor KETOTIFENO por su acción antagonista de los receptores h1 de la histamina tiene una potente acción sedante de ser sedante se debe tener cuidado de no administrar con bebidas alcohólicas y otros sedantes también produce incremento del peso corporal por aumento del apetito. USOS TERAPEUTICOS Su indicación es en la prevención de los síntomas (intercrisi) se necesita de 6-8 semanas para obtener una buena respuesta luego no se debe desistir de su uso hasta que transcurra ese tiempo en el caso del ketotifeno tiene una acción antihistamínica h1 que lo hace útil en el tratamiento de la rinitis alérgicas y en el asma bronquial solo se recomienda en niños pequeños que no puedan realizar la maniobra inhalatoria. Glucocorticoides se consideran la primera línea del asma bronquial son los agentes antiinflamatorios más potentes utilizados en la enfermedad son útiles tanto en el alivio de los síntomas como profilácticos y se pueden utilizar por vía inhalatoria y sistémica. ACCIONES FARMACOLÓGICAS La utilidad de los fármacos en este grupo en el asma bronquial se explica por su acción antiinflamatoria: Disminuyen el acumulo de células inflamatoria sobre todo de eosinófilos, disminuyen la liberación de mediadores de la inflamación, disminuyen la permeabilidad vascular y restablecen respuestas de receptores beta 2 a sus agonista, por todo lo anterior disminuyen la edema de la mucosa, la secreción de mucus y la broncoconstriccion. REACCIONES ADVERSAS Los glucocorticoides inhalados son bien tolerados, los efectos adversos que aparecen son la candidiasis oral y la disfonía lo que se puede disminuir indicando al paciente enjuagarse bien la boca después de cada inhalación y con el uso del espaciador en los niños puede verse un retraso del crecimiento que solo acostumbra a repercutir en la talla final del adulto cuando las dosis son altas y los tratamiento muy prolongados, adelgazamiento y enrojecimiento de la piel en mujeres y ancianos con dosis alta y tratamiento prolongado. Durante la administración de ciclos cortos de glucocorticoides por vía sistémica no más de 3 semana s y de 4 ciclos por años no aparecen reacciones adversas serias las que aparecen son reversibles en su mayoría, no se contraindica su uso en el embarazo y la lactancia en pacientes con asma bronquial puesto que la relación beneficio- riesgo siempre es superior, los glucocorticoides inhalados más empleados en los tratamiento prolongados del asma persistente son BECLOMETASONA, BUDESONIDA son los más efectivos para el
tratamiento del asma disminuyen los síntomas,el consumo de los agonistas beta 2 inhalados, las exacerbaciones, los ingresos hospitalarios. USOS TERAPEUTICOS Están indicados en el tto profiláctico en asmas ligera-moderada Los glucocorticoides sistémicos se reservan para las exacerbaciones agudas y en el asma intensa crónica. FARMACOS RELACIONADOS CON LOS LEUCOTRIENOS Inhibidores competitivos de receptores cisteinicos: MONTELUKAST, ZAFIRLUKAST Inhibidores de la 5 lipooxigenasa: ZILEUTON REACCIONES ADVERSAS Trastornos gastrointestinales, cefalea, eosinofilia, no emplear en embarazo y lactancia. USOS TERAPEUTICOS Prevención de síntomas en pacientes mayores de 12 años con asma leve o moderada. Uno de los motivos más frecuente en la consulta es el CATARRO COMUN O RINITIS AGUDA CATARRAL que es una infección de las vías respiratorias altas causada por diferentes tipos de virus, el tratamiento está dirigido atenuar los diversos síntomas que los acompaña mediante el empleo de antitusivos, descongestionante nasal, expectorantes, mucoliticos. La tos es una respuesta fisiológica normal por la que el organismo intenta defenderse de una posible agresión hacia el aparato respiratorio constituye un mecanismo de defensa que solo debe suprimirse en caso de tos seca y si aumenta en frecuencia y severidad por ejemplo si trastorna el descanso del paciente Los medicamentos antitusivos se clasifican en centrales: Opioide: Codeína, Hidrocodeina No opioides: Dextrometorfan, además de los antihistamínicos como la Difenhidramina y Trometasin Periféricos: actividad anestésicos local o analgésica así como los expectorantes MECANISMO DE ACCION La mayoría de los antitusivos reducen la tos al inhibir el centro bulbar otros pueden reducirla indirectamente al fluidificar las secreciones facilitando su expulsión y otros la suprimen al inducir anestesia local la Codeína y el Dextrometorfan son los principios básicos que han demostrado eficacia en los ensayos clínicos y considerados como los fármacos de elección, se prefiere el Dextrometorfan por la menor capacidad de adicción que la Codeína.
REACCIONES ADVERSAS La Codeína produce: somnolencia que se potencia si se consume conjuntamente con otro medicamento como antihistamínicos y ansiolíticos, depresión respiratorias a dosis altas, en los lactantes la distribución en SNC es mayor y puede provocar muerte súbita por depresión bulbar. CONTRAINDICACIONES Insuficiencia hepática y respiratoria. Reacciones adversas del el dextrometorfan son raras se ha reportado somnolencia, vértigo, trastornos gastrointestinales, a pesar de que no se ha reportado depresión respiratorias a las dosis empleadas debe usarse con precaución en pacientes con EPOC, crisis de asma. CONTRAINDICACIONES Insuficiencia hepática y respiratoria. EVITAR LA COMBINACION DE ANTITUSIVO CON EXPECTORANTES PUES RESULTA IRRACIONAL. EXPECTORANTES Y MUCOLITICOS Su objetivo es facilitar la expulsión de secreciones respiratorias en enfermedades como. Bronquitis crónicas Asma bronquial Bronquiectasias Pero no están justificados en infecciones agudas, bacterianas o virales como el catarro común. Los expectorantes estimulan el flujo de fluido respiratorio y facilitan movimientos de secreciones hacia la faringe por el movimiento ciliar para la mayoría de ellos no existe ensayos clínicos convincentes acerca de su capacidad de inducir o mejorar la expectoración. El agua es el mejor expectorante además de no existir buenas evidencias de la eficacia del empleo de fármacos como la ipecacuana, sales de amonio, yoduros, guaifenesina, estos irritan la mucosa gástrica y son frecuentes las dispepsias y otros síntomas de irritación gastrointestinal LOS MUCOLITICOS son los que modifican las características físico químicas de la secreción traqueo bronquial y la expectoración resulta más cómoda de expulsar, su eficacia no está bien documentada de ellos el más utilizado es el acetilcisteina USO TERAPEUTICO El acetilcisteina se emplea en las enfermedades respiratorias acompañadas de tos húmeda
REACCIONES ADVERSAS Estomatitis, somnolencia, nauseas, vómitos, rinorrea, cefalea, temblor, erupción y escozor en el punto de inyección debe usarse con precaución en pacientes con ulceras pépticas por el peligro de hemorragia gastrointestinal, también en asmático por la posibilidad de que ocurra bronco espasmo PLANTAS MEDICINALES ANTIASMATICOS: SABILA ANTITUSIGENO: EUCALIPTO, JENJIBRE EXPECTORANTES: AJO