ENFERMEDAD CELÍACA ESTADO ACTUAL Dr. Antonio Vázquez Florido. Dra. B. Espín Jaime. Dra. C. Blanco Negredo. Dr. J. J. Fernández Velasco. Distrito Sanitario Aljarafe. Junio 2009.
El Creciente Fértil Nacimiento de la Agricultura (Hace unos 13.000 años)
HARINA DE TRIGO = COMPONENTE BASICO DE LA ALIMENTACION A NIVEL MUNDIAL
Dr. Samuel Gee (1.888) Médico inglés Siglo XIX Hizo la primera descripción clínica de la EC
Dr. Willem Karel Dicke Utrecht (Holanda) - 1.950 Después de la Segunda Guerra Mundial Dieta sin gluten
Definición de EC Es una Enfermedad Sistémica Autoinmune de Causa Conocida. LA UNICA!!! Intolerancia permanente al gluten. Conjunto de proteínas contenidas en la harina del TRIGO,, CENTENO, CEBADA y AVENA.
EPIDEMIOLOGÍA Presenta una distribución mundial bastante homogénea. Afecta por igual a todas las razas. Existe un cierto predominio femenino ( 2 / 1 ). Puede aparecer a cualquier edad de la vida. Un 20% se diagnostican en personas mayores de 60 años.
PARA EL CELÍACO GLUTEN = TÓXICO
Qué Fracción PROTEICA de las harinas de TRIGO, CEBADA, CENTENO y AVENA. GLUTEN Gliadina Glutenina α, β, γ, ϖ Secuencia de AA (8 de 12)
Enfermedad Celíaca Otros factores aparte del gluten A. Genéticos Herencia ligada a complejo de histocompatibilidad (HLA) localizado en el cromosoma 6. Sólo menos de 0.5% de individuos portadores de genes susceptibles llegan a padecer la enfermedad. B. Ambientales: Incidencia de E.C.: España: 1/ 1.500 vivos.(1/100 datos mas recientes) Irlanda: 1/ 300 vivos.
Genetica Varios genes implicados Lo mas comprobado es la implicacion i de genes del sistema HLA (DQ2 o DQ8) Otros genes (aun no identificados) suponen un 60% del componente genetico de la enfermedad d (Poligenia) HLA DQ2 o DQ8 son necesarios pero no suficientes para el dearrollo de la enfermedad. d Genes???? + HLA Gluten Celiaquia
Hay PREDISPOSICÍON GENETICA (mas de 1 caso en la Familia) Familiares de 1er grado (Padres, Hermanos, Hijos) Riesgo: 1 posibilidad en 10 Familiares de 2do grado (Tíos, Primos, Sobrinos) Riesgo: 1 posibilidad en 39 Hermanos Gemelos Riesgo: 1 posibilidad en 2
Prevalencia en Grupos de Riesgo Parientes de primer grado (10%). Síndrome de Down (12%). Enfermedad tiroidea autoinmune (5%). Anemia Ferropenica Refractaria (5%). Diabetes Mellitus tipo 1 (5-10%). Dermatitis Herpetiforme (100%). Epilepsia con calcificaciones Intracraneales (72%) Síndrome de intestino irritable(3-11%) Ataxia Autoinmune(> 40%) Déficit IgA (8%). Pruebas: Al menos 1 año de dieta con Gluten Edad d > 3 años. DBT
Patogenia de la EC FACTORES GENETICOS HLA DQ2 / DQ8 Autoanticuerpos (TGT) Otros genes no identificados Gluten Péptidos tóxicos MUCOSA INTESTINAL Respuesta inmune innata LAMINA PROPIA Respuesta inmune adquirida LIEs aumentados + Atrofia vellositaria FACTORES AMBIENTALES Lactancia materna Manifestaciones clínicas Comienzo de la ingesta del gluten (< 4meses - > 7meses). Infecciones Digestivas Sistémicas Complementary feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: 99-110
Formas de presentación 1.-Enfermedad celiaca clásica :síntomas digestivos o extradigestivos, anticuerpos séricos positivos y atrofia de vellosidades. 2.-Enfermedad pauci o monosintomática: forma más frecuente, síntomas variados, espectro histológico variable y porcentaje de positividad de autoanticuerpos es variable. 3.- Enfermedad celiaca silente: no manifestaciones clínicas, pero si lesiones histológicas características. 4.- Enfermedad celiaca latente: mucosa normal, con o sin anticuerpos positivos, pero en algún momento de su vida van a presentar características propias de EC presentar características propias de EC. 5.- Enfermedad celiaca potencial: por sus características genéticas presentan un riesgo potencial de desarrollarla.
Iceberg de la Enfermedad Celíaca ( Logan ) Formas Clásicas Predominio en la infancia Formas Atípicas Silentes Latentes Potenciales Predominio en el adulto
EC = Enfermedad Autoinmune Múltiples l manifestaciones i sistémicas i 1.- Digestivas i 2.- Cutáneo-mucosas 3.- Neurológicas 4.- Hematológicas 4.- Reumáticas 5.- Ginecológicas 6. - Trastornos de la conducta 7.- Alteraciones del sueño, etc
Triada sintomática 1/. Afectación de Vías Respiratorias Altas repetitivas (Rinitis, Faringitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis, Asma). 2/. Molestias Digestivas recurrentes (ardores, malas digestiones, hinchazón fluctuante, dolor tipo cólico alteración del hábito intestinal, etc ). 3/. Manifestaciones Cutáneas recidivantes : otras DH y
Las mil y una caras de la EC Adivinanza Osteoporosis Anemia ferropénica Trastornos del esmalte! Disfunción tiroidea Piel seca y áspera Diarrea crónica Estreñimiento o Diarrea? Hinchazón y dolor abdominal Rotura de uñas
Alteraciones hematológicas ANEMIA FERROPENICA (Hb < 12 g/dl). FERROPENIA CRÓNICA : Fe, IST, Ferritina. LEUCOPENIA (< 4.000) (frecuente ). TROMBOPENIA (<100.000). 000) PROTROMBINA descendida (< 70%).
Dermatitis Herpetiforme (DH) Se presenta hasta en un 25% de los casos (1 de cada 4 pacientes) Lesiones simétricas, vesículo-costrosas, costrosas, en cualquier parte del cuerpo Muy pruriginosas i y fotosensibles Tarjeta de Visita del Celíaco
Dermatitis Herpetiforme (DH)
Dermatitis herpetiforme
DIAGNÓSTICO
Cómo se diagnostica la EC? El punto más importante : QUE EL MÉDICO PIENSE EN SU POSIBLE EXISTENCIA, frente a la gran variedad de rasgos clínicos y analíticos que puede presentar la EC.
Ante todo paciente que presente una sintomatología t digestiva recurrente Realizar una búsqueda activa de casos de EC Anemia Especialmente si se asocia con Ferropenia crónica Tiroiditis GEAs de repetición AST y ALT
Marcadores serológicos de celiaquía En uso Anticuerpos antigliadina IgA e IgG (mejor para seguimiento de la dieta, no detecta pequeños transgresiones). Anticuerpos antitransglutaminasa IgA (ideal para despistaje inicial, no válidos para el seguimiento). Mayor sensibilidad d y especificidad. id d Ac antiendomisio IgA e IgG ( positividad guarda relación con lesión intestinal). En desuso AC antirreticulina. Falsos positivos APLV y Giardia.
Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: Recommendations of the NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19 IgA ANTITRANSGLUTAMINASA Si existe déficit de IgA: IgG ANTITRANSGLUTAMINASA Antigliadin Immunoglobulin A Best in Finding Celiac Disease in Children younger than 18 months of age J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:428-435 En niños con enfermedad celiaca: <18 m >18m IgA AG + 97% 94% IgA ATG+ 83% 99%
Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: Recommendations of the NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19 Clase IgG Sensibilidad Especificidad Antigliadina 0,65-1 0,52 Antiendomisio 0,83 0,80 Antitransglutaminasa 0,84-0,97 0,91 Valor predictivo positivo para biopsia alterada AG 0,31 AE/ATG 0,63 Si no existe déficit de IgA, no se recomienda realizar screening con marcadores tipo IgG
Marcadores serológicos de celiaquía Test rápidos
Sospecha de E. Celiaca (H. Clínica + explor. física minuciosa). Si (Alta sensibilidad) DETERMINACIÓN -AAtTG de clase Ig A. - Ig A sérica total. - Estudio de coagulación. Abs positivo Grupo de riesgo. NO Existe déficit de Ig A sérica total. AAtT de clase Ig G positivo si NO si NO Elevada probabilidad clínica (1) Derivar a Gastroenterólogo (1) Serología negativa no permite excluir dgno. Ante síntomas sospechosos, sobre todo en grupos de riesgo, derivar a gastroenterólogo. si
Enfermedad Celiaca. Diagnóstico La BIOPSIA INTESTINAL ES LA PRUEBA DE ELECCIÓN. Las PRUEBAS DE DESPISTAJE NO EXCLUYEN REALIZAR LA BIOPSIA. Debe existir una predisposición genética Indicada en todos los casos para confirmación diagnóstica Indicada en todos los casos para confirmación diagnóstica antes de la retirada del gluten de la dieta.
Patrón reticular de la mucosa duodenal
Marsh. Gastroenterology 1.992 MARSH 1 (Linfocitosis Intraepitelial > 30%) Inespecífico BIOPSIAS DUODENALES MARSH 2 (Hiperplasia i de Criptas) Sugestivo de EC MARSH 3a (Atrofia Vellositaria Parcial) Indicativo de EC MARSH 3b (Atrofia Vellositaria Subtotal) Indicativo de EC MARSH 3c (Atrofia Vellositaria Total) Indicativo de EC
Relación directa entre TGt (+) y Atrofia vellositaria Vellosidades normales Atrofia de vellosidades TGt ( - ) TGt (+ ) (ADULTOS) (NIÑOS)
Criterios Diagnósticos Datos clínicos Hallazgos en la exploración Alteraciones analíticas Marcadores genéticos Pruebas serológicas Biopsias i duodenales d
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Una primera biopsia intestinal que muestre lesión vellositaria. La desaparición de síntomas y signos clínicos tras iniciar i i dieta sin gluten. La negativización de los marcadores serológicos tras iniciar la dieta de exclusión. Existir una predisposición genética.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO Tratamiento de la enfermedad celiaca es: DIETA EXENTA DE GLUTEN Existe hoy otro tratamiento? NO L id l ú i t t i t La comida es el único tratamiento El comedor y la cocina son los lugares de aplicación del tratamiento
Con Dieta Libre de Gluten (DLG) 1. Mejoría clínica: dentro de las dos semanas de inicio de la dieta. 2. Normalización de los Anticuerpos (Laboratorio): entre 6 y 12 meses. A veces persisten más tiempo (hasta 30 meses). 3. Normalización de las Vellosidades: Niños: Aproximadamente dos años. Adultos: Es lenta y en muchos no llegan a normalizar en un 100% sus vellosidades.
Problema de los Celíacos: El gluten tiene gran presencia en la industria i alimentaria i
Gluten en los alimentos Símbolo Internacional "Sin Gluten" Este símbolo no garantiza al celíaco la ausencia de gluten Simbolo Sí admitido como identificacion segura por la asociacion de celiacos FACE
TRATAMIENTO QUE ALIMENTOS CONTINEN GLUTEN?
SEMAFORO ROJO ALIMENTOS PROHIBIDOS
SEMAFORO AMARILLO ALIMENTOS DUDOSOS
ALIMENTOS SEGUROS SEMAFORO VERDE
Una familia con un miembro celíaco se gasta en la cesta de la compra 30 euros a la semana, 134 euros al mes y 1.614 euros al año mas. Un kilo de harina de trigo vale menos de un euro y un kilo de harina especial cuesta más de 6 euros.
Enfermedad Celíaca Parámetros controles deben ser periódicos Crecimiento. Desarrollo. Nutrición. Analíticos: Hemograma, ferritina, bioquímica general, folatos, Ac asociados a E.C. Alimentación: Valorar cumplimiento dieta sin gluten Domicilio. Comedores. Integración social: Escolarización. Rendimiento escolar. Colaboración con los padres. Capacidad de autocuidados: Vivencia psicológica. Estar alerta en caso de síntomas o signos clínicos y/o analíticos después de la reintroducción de gluten.
Enfermedad Celíaca El adolescente con E.C. tiene que aceptar sus peculiaridades. Vigilar en controles: Detectar transgresiones dietéticas. Detectar indicios de trastornos alimentarios. Actitudes de ocultación de enfermedad ante amigos. Indicadores de desajuste personal o familiar.
COMPLICACIONES Hipoesplenismo. Insuficiencia pancreática exocrina. Osteoporosis. Crisis celiaca. Colitis microscópica. Sobrecto bacteriano. Linfomas no Hodgkin. Carcinomas digestivos de faringe, esófago estómago y recto.
Gluten en los medicamentos En el prospecto: ADVERTENCIA, este preparado contiene (en cada especialidad se indicará el excipiente correspondiente según el punto 1º). Los enfermos celíacos deben consultar con su médico antes de utilizarlo.
Asociaciones de celíacos FACE www.celiacos.org org
Asociaciones de celíacos www.celiacscatalunya.org
MITOS La EC se cura. La EC es infrecuente. La EC ocurre sólo en la infancia. La EC puede ser curada después de (un período de) tratamiento. La creencia de que un celiaco siempre debe tener diarrea y estar desnutrido.
Enfermedad Celíaca Orientacionesi t i sobre régimen 1. Mantenimiento de dieta sin gluten a toda costa. 2. La dieta es para toda la vida. 3. Autocontrol, autodisciplina. 4. La dieta es un precio bajo por mantener la salud. 5. Si ingreso hospitalario: advertir de la condición de celíaco.
Decálogo de la Enfermedad Celíaca 1. Intolerancia al gluten de carácter permanente. 2. Su base genética justifica que pueda haber más de 1 paciente/familia. ili 3. Pueden padecerla tanto los niños como los adultos. 4. Enfermedad crónica digestiva más frecuente en España. 5. Síntomas más frecuentes en niños: Pérdida apetito y de peso. Diarrea crónica. Trastorno de conducta. Retraso de crecimiento.
Decálogo g de la Enfermedad Celíaca 6. Tanto en el adulto como en el niño los síntomas pueden ser atípicos (difícil diagnóstico). 7. Su diagnóstico requiere Biopsia yeyunal. 8. Su tratamiento consiste en suprimir rigurosamente de la alimentación todos los productos que contengan gluten. 9. El retraso en el diagnóstico y/o tratamiento puede acarrear: Malnutrición. Depresiones. Infertilidad. Abortos de repetición Cáncer, linfomas. 10. La E.C. puede asociarse a otras enfermedades: Diabetes Mellitus.
TRATAMIENTO Fármacos futuros
Otros Tratamientos alternativos en etapa de Investigación -Trigo Transgénico libre de Gluten -Cereales Libres de gluten que elaborar productos similares a los que se hacen con el trigo. -Vacuna intranasal a base de péptidos de Gliadina -Medicamento que evitará que se produzca la reacción autoinmune. u
TRATAMIENTO Alvine Pharmaceuticals Ensayo en fase I. Febrero 2008 ALV003 P d l Preparado oral. Combinación de proteasas Eliminación de la fracción tóxica.
TRATAMIENTO Alvine Pharmaceuticals.
TRATAMIENTO Zengen 2003 Hormona Estimuladora de Melanocitos tipo alfa. Efectos antiinflamatorios t i locales l de la Hormona Estimuladora de Melanocitos tipo alfa. Inhibe la acción de interleucina 6, promotora de la inflamación.
TRATAMIENTO AT-1001, Alba Therapeutics Ensayo fase I, supervisado FDA 2007 Bloquea los receptores de la cara luminal de la zonulina Impide la entrada del gluten No se inicia la cascada inflamatoria
TRATAMIENTO AT 1001 Alba AT-1001, Alba Therapeutics
TRATAMIENTO Prolil-endoproteasa del Aspergillus niger. (AN-PEP), Gut Febrero 2008 El agregado de la enzima a comidas con gluten "eliminaría la toxicidad del gluten y daría a los pacientes la posibilidad de abandonar ocasionalmente la dieta estricta t sin gluten", Estudios In vitro la enzima eliminó por completo la actividad estimulante de las células T en muestras de alimentos sin tratar. la enzima "hace desparecer por completo los péptidos estimulantes de la enzima hace desparecer por completo los péptidos estimulantes de las células T en las gliadinas y las gluteínas",
TRATAMIENTO Prolil-endoproteasa del Aspergillus niger. (AN-PEP),
Gracias por su atención
PRUEBA DE PROVOCACIÓN Pacientes con diagnóstico dudoso de enfermedad celiaca. Biopsia intestinal inicial dudosa. Personas a las que se le ha retirado el gluten de la dieta sin biopsia inicial. Adolescentes que se autoprovocan. Enfermedad celiaca silente. Niños en los que se realizó el dgno en los 2 primeros años de vida. (existen en esta edad muchas patologías que pueden dar falsos positivos en el estudio serológico y en el histológico).