DIAGNÓSTICO INESPERADO EN EL ANCIANO

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1 DIAGNÓSTICO INESPERADO EN EL ANCIANO Autores: María Nuria Requeno Jarabo 1 Mayra Alexandra Acosta Rozo 2 José Alberto García Noaín 3 Centro de trabajo: 1 Médico de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza 2 MIR-4 Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Oliver, Zaragoza 3 Médico Internista, Servicio de Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza de contacto del autor principal: nuriarequeno@gmail.com Pág. 1 de 5 ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 88 años, sin alergias medicamentosas. Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial y polimialgia reumática, intervenida de colecistectomía y faquectomía. Tratamiento habitual: AAS, amlodipino, atorvastatina, olmesartán/hidroclorotiazida, vildagliptina/metformina. HISTORIA CLÍNICA Presenta desde hace un mes y medio diarreas líquidas muy malolientes y sin productos patológicos, con incontinencia fecal que obliga a cambio de pañal cada 30 minutos. Hace un mes inició con vómitos alimenticios y biliosos, con intolerancia oral completa. Pérdida de peso de varias tallas. Previamente independiente, desde inicio del cuadro de diarreas es dependiente. Durante este periodo, ha ingresado en tres ocasiones en Medicina Interna y una en boxes de observación de Urgencias debido al cuadro de deshidratación e insuficiencia renal aguda prerrenal que presentaba, mejorando clínicamente tras periodo de ayuno y sueroterapia intravenosa, y tolerando posteriormente dieta. Durante los ingresos previos ha sido diagnosticada de ferropenia (Fe 14 mcg/dl, IST 7 14%, ferritina 231 ng/ml) e hipertiroidismo subclínico (TSH 0.01

2 mcu/ml, T4L 1.68 ng/dl) con bocio multinodular en gammagrafía tiroidea, iniciando tratamiento con tiamazol 5 mg/día y sulfato ferroso 80 mg/día. Los coprocultivos, hemocultivos y urocultivos fueron negativos. Se le realizó ecografía abdominal con resultado normal. EXPLORACIÓN FÍSICA Tensión Arterial 78/ 46, frecuencia cardíaca 89 lpm, glucemia capilar 193 mg/dl. Presenta muy mal estado general, con palidez y sequedad de piel y mucosas. Auscultación cardiaca: tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar (campos anteriores): crepitantes bibasales. Abdomen: blando, depresible, con cicatriz paraumbilical derecha. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo presente. No irritación peritoneal. Doloroso globalmente a la palpación. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -Rx tórax y abdomen (figuras 1 y 2): No se aprecian imágenes de evolución aguda. -Hemograma: hematíes 5.04 mill/mm 3, Hb 14 g/dl, Htº 43.5%, VCM 86.4 fl, HCM 27.9 pg, leucocitos /mm 3 (neutrófilos 90.6%), plaquetas /mm 3. -Bioquímica: glucosa 182 mg/dl, urea 0.75 g/l, creatinina 2.59 mg/dl, proteínas 7.3 g/dl, Pág. 2 de 5 sodio 135 meq/l, potasio 4.88 meq/l, cloro 99.6 meq/l. -Gasometría venosa: ph 7.28, HCO mmol/l, lactato basal 2.8 mmol/l, exceso de base -7.5 mmol/l, calcio iónico 1.14 mmol/l, anión GAP 15.8 mmol/l. -Coagulación: fibrinógeno 631 mg/dl, resto normal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS - Cuadro malabsortivo - Patología suprarrenal - Tumor neuroendocrino - Neoplasia digestiva - Cuadro pseudoobstructivo EVOLUCIÓN En Urgencias se le administra suero fisiológico y metoclopramida iv. Ingresa en Medicina Interna. Mejora con dieta absoluta y fluidoterapia. Se amplía estudio dada la evolución del cuadro. Presenta cifras de cortisol de 14.1 microg/dl (en rango), TAC toraco-abdominal con moderada fibrosis pulmonar sin apreciarse alteraciones abdominales significativas. Los anticuerpos contra reticulina, gliadina y transglutaminasa son negativos, así como la colonoscopia. La gastroscopia con visión macroscópica de dueño sugiere enfermedad celiaca por lo que se inicia dieta. En biopsia duodenal se

3 observa una intensa duodenitis crónica activa con atrofia vellositaria y marcada linfocitosis intraepitelial. Los hallazgos histopatológicos son considerados por Anatomía Patológica como inespecíficos. La mayor parte de estas alteraciones son compatibles con enfermedad celiaca Marsh 3B y 3C pero la presencia de numerosos focos de actividad inflamatoria presentes en la muestra son inusuales en esta enfermedad, orientando inicialmente a otras entidades clínicas como duodenitis péptica, consumo de AINEs, sprue y en menor medida enfermedad de Crohn. Persiste hipertiroidismo subclínico por lo que se suspende temporalmente tiamazol y se administra I 131, y tras alta hospitalaria se reintroduce tiamazol. Dada la buena evolución de la paciente tras retirar el gluten de la dieta tanto durante el último ingreso hospitalario como al alta, confirma el diagnóstico de enfermedad celiaca. DIAGNÓSTICO FINAL - Celiaquía - Hipertiroidismo por bocio multinodular DISCUSIÓN En los primeros ingresos de esta paciente se realizaron hallazgos importantes como la ferropenia y el hipertiroidismo, y también se realizaron otras pruebas que descartaron diversos orígenes (coprocultivos, Pág. 3 de 5 etc.). Por todo ello se quiere señalar la importancia de pensar en procesos malabsortivos en la tercera edad que se suelen asociar con otros procesos autoinmunes como en este caso. También es importante destacar que la clínica digestiva de procesos malabsortivos en adultos no es la más frecuente. La enfermedad celíaca (EC) es un proceso frecuente (1-2% de la población mundial) 1 de naturaleza autoimmune, que se origina en individuos genéticamente predispuestos (HLA-DQ2/DQ8) al interaccionar factores genéticos y ambientales, inducido por la ingesta de gluten. Es actualmente considerada no sólo como una enfermedad digestiva, sino también sistémica, presentando síntomas muy diversos, con diferentes procesos patológicos asociados 1. Los hallazgos de la biopsia duodenal 1 siguen siendo considerados hasta la actualidad como el patrón oro, pero su interpretación es compleja, presentado frecuentes limitaciones. Puede aparecer a cualquier edad de la vida. Su frecuencia es bastante elevada en pacientes de la tercera edad y según los estudios, se estima que entre el 20-30% de los pacientes tienen más de 60 años al momento del diagnóstico 1-2. Los principales criterios diagnósticos de la EC se basan en la sintomatología clínica,

4 los datos genéticos, las determinaciones serológicas y los hallazgos de las biopsias duodenales, que junto con la respuesta a la dieta sin gluten, constituyen la base fundamental para su confirmación en la mayoría de casos. El abanico de formas clínicas es muy amplia y las determinaciones genéticas, serológicas e histológicas no son siempre concluyentes, por lo que en ciertos casos está justificado utilizar la retirada del gluten de la dieta durante un mínimo de 6 meses antes de poder establecer un diagnóstico como definitivo ( diagnóstico exiuvantibus ) 1. Cuando los pacientes presentan una forma atípica de la EC, como ocurre habitualmente en los adultos, una segunda toma de biopsias duodenales realizadas al cabo de 1-2 años de la instauración de una dieta sin gluten, mostrando una clara mejoría o normalización completa de las alteraciones histológicas, ayudará a confirmar el diagnóstico definitivo. En la histología 1-2 se puede encontrar un espectro de cambios amplios que oscila desde una mucosa completamente normal (estadio 0), pasando por un incremento de los linfocitos intra-epiteliales superior al 25% en relación con el recuento de células del epitelio de la mucosa (estadio 1), o la presencia de hiperplasia de las criptas acompañado de un infiltrado inflamatorio crónico de la lámina propia (estadio 2), todos ellos con vellosidades bien conservadas. En el estadio 3 Pág. 4 de 5 ya aparece la atrofia de las vellosidades como marcador histológico de la enfermedad, que a su vez se subdivide en tres categorías, de acuerdo con su intensidad de menor a mayor, en grado leve o parcial (a), moderado o subtotal (b) e intenso o total (c). Finalmente, el estadio 4, o de hipoplasia marcada, se observa tan sólo muy excepcionalmente en la actualidad. Una de las características de la enfermedad celíaca es su asociación con el desarrollo de anticuerpos. Algunos de ellos, como los antigliadina, antiendomisio y los antitransglutaminasa, tienen un gran valor diagnóstico 2 pero su sensibilidad es muy baja en el adulto 1, por lo que ante sospecha de la enfermedad y anticuerpos negativos, está indicado realizar una gastroscopia con toma de biopsia 2. La presencia de diarrea era considerada hasta hace un cierto tiempo como un síntoma habitual. Sin embargo, en el adulto no es obligada su presencia, ya que hasta un 50% de los pacientes presentan estreñimiento de forma predominante, que en muchas ocasiones es rebelde a diversos tipos de tratamiento e igual ocurre con la pérdida de peso, que en el adulto es poco habitual y hasta un 30% de los pacientes presentan signos evidentes de sobrepeso 1. La EC se clasifica en diversos subtipos desde el punto de vista clínico. Las formas denominadas clásicas son las más frecuentes en la infancia y se caracterizan por

5 un predominio de síntomas digestivos floridos. Por el contrario, las denominadas formas atípicas son las más frecuentes en adultos, en las que la sintomatología digestiva es intermitente y menos intensa en general que en los niños, predominando las manifestaciones extra-digestivas, tales como la anemia ferropénica crónica, la elevación de las pruebas de función hepática, las tiroiditis y las alteraciones de la fertilidad, entre otras. La mayor parte de los individuos afectos presentan una remisión clínica mantenida mientras siguen una dieta estricta sin gluten, que debe ser mantenida de forma continuada y de por vida 1. Por último, cabe destacar la mayor prevalencia de disfunción tiroidea autoinmunitaria en pacientes con enfermedad celíaca que en la población general 3. El seguimiento estricto de la dieta sin gluten puede, en algunos casos, revertir la enfermedad tiroidea. Sin embargo, la EC no es más frecuente en disfunción tiroidea no inmunitaria que en la población general. Por todo ello, según diversas series, debería incluirse un estudio de enfermedad celíaca en el estudio de todo paciente con enfermedad tiroidea autoinmunitaria. Del mismo modo, en todo paciente con enfermedad celíaca sería conveniente realizar el cribado de enfermedad autoinmunitaria. BIBLIOGRAFÍA 1. Enfermedad celiaca. Rodríguez Sáez L. Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: Enfermedad celiaca. Casellas i Jordá F. Med Clin (Barc). 2006;126(4): Enfermedad celiaca y disfunción tiroidea. Vita-Garay LA, Odriozola- Gojenola M, Castiella-Eguzkiza A. FMC. 2006;13(4): IMÁGENES Fig1.- Rx tórax Fig2.- Rx abdomen Pág. 5 de 5