Guía Práctica de ESPIROMETRÍA FORZADA Es una técnica que permite realizar mediciones de la capacidad ventilatoria y de los flujos aéreos que se generan en el aparato respiratorio. Analiza la espiración forzada, partiendo de una inspiración máxima. Puede registrarse como curvas de volumen/tiempo o curvas de flujo/volumen. Juan Enrique Cimas Hernando Javier Pérez Fernández Miembros del Grupo de Respiratorio en Atención Primaria del Principado de Asturias (GRAPPA)
Preparación previa a la espirometría Instrucciones previas al paciente Explicar al paciente la naturaleza del estudio y las razones que lo motivan, insistiendo en la importancia de su colaboración. No utilizar medicación broncodilatadora en las horas previas: 6 horas en caso de b adrenérgicos de corta duración. 1-4 horas para b adrenérgicos de larga duración y teofilinas retardadas. 4-36 horas para tiotropio. ABSTENERSE de fumar en las horas previas (al menos una hora). Es aconsejable evitar comidas abundantes y bebidas con cafeína. Instrucciones generales Recoger datos del paciente: edad, talla, peso y sexo. Paciente sentado cómodamente. Evitar ropa ajustada. Explicar de forma sencilla cómo se realiza la técnica ( Tiene usted que coger todo el aire que pueda, y luego soplar lo más fuerte y rápido que le sea posible hasta que ya no le quede más aire dentro ) Utilizar boquillas desechables. Retirar prótesis dentarias.
Técnica correcta de la maniobra de capacidad vital forzada El paciente debe realizar una inspiración máxima. Dar una orden tajante para el inicio de la espiración. Ésta debe ser lo más fuerte y rápida posible. El técnico animará enérgicamente al paciente durante toda la maniobra para evitar la interrupción temprana. Se deben realizar como mínimo 3 curvas aceptables, para lo cual se efectuarán un máximo de 8 maniobras. Errores más frecuentes durante la maniobra Mala colaboración o esfuerzo no adecuado. Fugas de aire por la boca o por el sistema. Obstrucción de la boquilla por la lengua. Comienzo dubitativo. Finalización precoz (menos de 6 segundos). Maniobra de Valsalva con cierre de glotis. Contraindicaciones Neumotórax Hemoptisis no filiada Angor inestable, IAM Reciente o tromboembolismo reciente. Aneurisma Desprendimiento de retina Cirugía reciente Absolutas Relativas Traqueotomía Problemas Bucales Hemiplejia Facial Nauseas por la boquilla No comprender la maniobra Estado físico o mental deteriorado
Parámetros espirométricos de mayor utilidad clínica CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): máximo volumen de aire exhalado durante una espiración forzada, obtenido con el mayor esfuerzo posible partiendo de una inspiración máxima. Se considera normal cuando es igual o mayor del 80% de su valor de referencia. VOLUMEN ESPIRATORIO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO ( o VEMS): es el volumen de aire expulsado durante el primer segundo de la maniobra de espiración forzada. Junto al anterior (FVC) es el parámetro más importante de la espirometría. Se considera normal si es igual o mayor del 80% de su valor de referencia. RELACION / FVC %: es la relación porcentual de los dos parámetros anteriores. Es el parámetro más importante para valorar si hay obstrucción. En condiciones normales ha de ser mayor del 70%. FLUJO ESPIRATORIO FORZADO 5-75 (FEF 5-75%): Flujo espiratorio entre el 5% y el 75% de la FVC. Presenta una gran variabilidad por lo que es de escasa utilidad clínica. Valores de referencia. Ecuaciones de predicción. Los valores de referencia pueden obtenerse a través de diferentes ecuaciones de predicción. Ecuaciones de predicción para adultos (0-70 años) VARIABLE SEXO ECUACIÓN SEE FVC M 0,678T-0,0147E-6,05 0,530 F 0,0454T-0,011E-,83 0,403 M 0,0499T-0,011E-3,84 0,444 F 0,0317T-0,050E-1,3 0,307 /FVC M -0,0190E+85,58 5,36 F -0,40E-0,116P-94,88 5,31 FEF 5-75% M 0,039T-0,0430E-1,16 1,00 F 0,030T-0,0456E-1,11 0,680 M: Masculino. F: Femenino. T: Talla en cm. E: Edad en años. P: Peso en Kg. SEE: Error estándar de la estima Roca J et al: Spirometric reference values for a mediterranean population. Bull Eur Physiopathol Respir 1986;;17-4.
Representación gráfica de la espirometría: tipos de curvas Curva de volumen - tiempo Relaciona el volumen de aire espirado con el tiempo empleado para la espiración. La curva tiene un rápido ascenso hasta alcanzar una fase de meseta. El punto más elevado marca la FVC. FVC Volumen (L) Parámetros medidos - FVC - - /FVC 1 Tiempo (seg) Es un tipo de curva fácil de comprender (es intuitiva) pero no detecta algunos errores o artefactos. Curva de flujo - volumen Relaciona el flujo espiratorio con el volumen espirado en cada instante. La curva tiene un ascenso rápido hasta alcanzar el pico de flujo (PEF) y luego una caída suave, prácticamente lineal, hasta que corta al eje de volumen, punto que marca la FVC. PEF FEF 5 Flujo (L/S) FEF 50 FEF 75 Parámetros medidos Flujo Espiratorio Máximo (PEF) FVC Flujos instantáneos al 5% (FEF 5% ), al 50% (FEF 50% ) y al 75% (FEF 75% ) de la FVC Volumen (L) FVC Es un tipo de curva más difícil de comprender a simple vista, pero detecta la mayor parte de los errores y artefactos que se pueden producir. Por ello es preferible usar este tipo de curva para comprobar la calidad de la espirometría.
Patrones espirométricos Patrón obstructivo Curva de flujo - volumen curva de volumen-tiempo Valores espirométricos 5 5 /FVC (<70%) 4 4 FVC Normal 3 3 1 1 0 0 0 1 3 4 0 1 3 4 5 6 7 Volumen (L) Tiempo (S) Flujo (L/S) En la curva de flujo-volumen el grado de la obstrucción se manifiesta en la concavidad de la parte descendente de la curva y en la disminución del valor del FEM. En la curva de volumen-tiempo el grado de obstrucción se manifiesta en la disminución de la pendiente de la curva y en la prolongación de la espiración. Patrón restrictivo Volumen (L) Curva de flujo - volumen curva de volumen-tiempo Valores espirométricos Flujo 8 6 4 Volumen 4 3 1 /FVC Normal FVC 0 0 0 1 3 4 0 1 3 4 5 6 Volumen Tiempo La curva flujo-volumen es más estrecha que la curva normal, por la disminución de la FVC. La forma de la curva volumen-tiempo recuerda a la normal, pero en miniatura (el, es bajo, pero proporcional a la FVC, por lo que la relación no se altera). Patrón mixto Curva de flujo - volumen curva de volumen-tiempo Valores espirométricos Flujo 8 6 4 Volumen (L) 8 6 4 /FVC FVC 0 0 1 3 4 Volumen 0 0 1 3 4 5 6 Tiempo (S) La morfología de la curva flujo-volumen recuerda a la curva obstructiva pero en miniatura (el FEM y la FVC son bajos, y la forma de la curva es la de una obstructiva) La morfología de la curva volumen-tiempo es también como una obstructiva en miniatura ( bajo y espiración prolongada) pero con la FVC y la relación /FVC disminuidas.
Resumen de patrones espirométricos /FVC FVC Obstructivo Normal Restrictivo Normal Mixto Clasificación de la gravedad en función del según diferentes sociedades Según Leve Moderado Grave SEPAR 80% - 60% 59% - 40% <40% GOLD 80% 79% - 50% < 50% ( Muy grave < 30%) ERS 70% 69% - 50% <50% SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. ERS: European Respiratory Society. Como leer correctamente una espirometría: Mirar las curvas y comprobar si son válidas, es decir, si son de duración adecuada, con una morfología correcta y sin artefactos. Comprobar, con los criterios de calidad de la espirometría, si las curvas son reproducibles, es decir, que la diferencia entre las dos mejores debe ser menor del 5% y de 150ml. Leer los resultados de los distintos parámetros espirométricos. Para facilitar el proceso de interpretación, se aconseja leerlos en el siguiente orden: primero /FVC para ver si hay obstrucción, luego FVC para valorar si existe restricción, y por último, para evaluar la gravedad de la alteración.
Criterios de aceptabilidad Inicio de la maniobra Volumen extrapolado (Vext) 150ml Esta medida la da el propio espirómetro, y representa la velocidad con que se inicia la maniobra espiratoria. Un Vext >150 ml significa un inicio lento de la maniobra. Morfología de la curva de flujo-volumen Todas las curvas deben tener: Un pico de flujo espiratorio (y sólo uno) lo más cercano posible al eje de flujo (es decir, debe aparecer en los primeros mililitros de la maniobra espiratoria) No deben aparecer artefactos en la parte descendente de la curva. Esto es especialmente importante en el último tercio de la curva, que es donde se mide el. Finalización de la maniobra La maniobra se considera correctamente finalizada si cumple alguno de los siguientes criterios: Duración de la maniobra espiratoria mayor de 6 segundos (o 3 segundos en niños <10 años). No obstante, debe pedirse al paciente que sople todo el tiempo que pueda y no sólo esos 6 segundos. Presencia de una meseta de al menos 1 segundo de duración en la curva de volumen tiempo cualquiera que sea la duración de la maniobra. Cuando la curva de flujo-volumen corta de forma asintótica el eje de volumen (flujo menor de 50 ml/s en 0,5 s). Criterios de reproducibilidad Una prueba es reproducible cuando, tras realizar tres curvas aceptables, la diferencia entre las dos mejores es menor del 5% o de 150 ml (100 ml en caso de que el sea menor de 1 litro) tanto para el como para la FVC.
Ejemplos de curvas no válidas Curvas no adecuadas por tos en el primer segundo de la espiración. El artefacto es mucho más perceptible en la curva de flujo-volumen. Curvas no aceptables por mala colaboración (esfuerzo variable). En el ejemplo, el paciente hace dos esfuerzos, claramente visibles en la curva de flujo-volumen. Curvas no valorables por esfuerzo insuficiente. En la curva de flujo-volumen falta el pico de flujo (PEF), viéndose una meseta. En la de volumen-tiempo no se aprecia esta circunstancia. Terminación prematura de la espiración. En la curva de flujo-volumen se ve una caída brusca al final de la fase descendente. En la de volumentiempo se ve que el trazo no llega a los 6 segundos. Intento de simulación, claramente perceptible en la curva de flujo-volumen. No se aprecia en la curva de volumentiempo.
Prueba broncodilatoria (PBD) Mide la respuesta de la vía respiratoria tras la administración de un broncodilatador (reversibilidad), para valorar la existencia o no de hiperreactividad bronquial. Técnica Realizar una espirometría basal (prebroncodilatación). Tras ella, administrar b adrenérgicos (4 disparos de salbutamol o terbutalina, en cámara espaciadora) y repetir la espirometría pasados 15-0 minutos tras la administración del fármaco (postbroncodilatación). Condiciones de realización Deben suspenderse los medicamentos broncodilatadores antes de la prueba, en función de su vida media: 6 horas en caso de b adrenérgicos de corta duración 1-4 horas para b adrenérgicos de larga duración y teofilinas retardadas. 4-36 horas para tiotropio Resultado Se considera que la prueba broncodilatadora es positiva si se produce un incremento del 1% y más de 00 ml del FEV, postbroncodilatación respecto del prebroncodilatación, aplicando la siguiente fórmula: FEV1post - FEV1pre FEV1post + FEV1pre x 100 Utilidad Clínica Diagnóstico de hiperreactividad bronquial. Valoración de respuesta al tratamiento broncodilatador.
Mantenimiento Condiciones de realización de una espirometría Sala con suficiente luz y ventilación, que disponga de una mesa, una silla, un tallímetro y una báscula. La temperatura debe ser de alrededor de 1-º C Sería recomendable disponer de un termómetro ambiental y de un barómetro. Debe disponerse de un cuaderno de mantenimiento, donde se anoten todas las incidencias referidas al espirómetro, así como las fechas de calibración. Calibración Idealmente, la calibración debe ser diaria, antes de comenzar a utilizar el espirómetro. No obstante, si el espirómetro se usa muy poco, puede ser suficiente una calibración más espaciada, incluso semanal, siempre que el espirómetro no se mueva de su ubicación. Debe comprobarse el volumen medido con una jeringa de calibración de 3 litros, introduciendo el aire a diferentes velocidades para asegurarnos que mide el mismo volumen independientemente del flujo. Para comprobar la medida de los flujos se requiere un descompresor explosivo, poco accesible en AP. Debe anotarse en un cuaderno de mantenimiento la fecha de cada calibración. Limpieza y desinfección En condiciones de uso normales, basta una limpieza en seco de la boquilla y las partes expuestas más cercanas al terminar el día. Al menos una vez por semana, o cuando lo haya utilizado un paciente de riesgo, debe desinfectarse la boquilla y las partes expuestas más cercanas a la misma. Para desinfectar el cabezal del espirómetro (turbina o neumotacógrafo) y las otras partes expuestas, introducirlo en una mezcla jabonosa (con jabón enzimático) durante 10 minutos, aclarar en agua abundante (en un recipiente, nunca bajo el grifo, y mejor si es agua destilada) y luego sumergirlo en una solución de glutaraldehido al % durante 0 minutos. Luego se aclara nuevamente con agua destilada y se deja secar por si solo.
Algoritmo de interpretación de la espirometría Sospecha Clínica ESPIROMETRÍA Repetir Curva válida? No Sí Curva reproducible? No 70% NO OBSTRUCCIÓN Sí /FVC < 70% OBSTRUCCIÓN 106889 Esteve junio 010 FVC FVC Normal ( 80% del teórico) Bajo (< 80% del teórico) Normal ( 80% del teórico) Bajo (< 80% del teórico) Espirometría NORMAL Patrón RESTRICTIVO Patrón OBSTRUCTIVO Patrón MIXTO