MANEJO FARMACOLOGICO DEL SHOCK HEMORRAGICO Dr. Ronald Meza Salcedo Medico Intensivista INMP
DROGAS SIMPATICOMIMETICAS DROGAS UTEROTONICAS DROGAS PROCOAGULANTES
DROGAS SIMPATICOMIMETICAS Reproducen los efectos de la estimulación del sistema nervioso simpático. Los efectos farmacológicos son lineales con sus niveles plasmáticos y éstos con su tasa de infusión permitiendo una rápida titulación del efecto. Vida media corta (2 a 3 min). Los efectos secundarios indeseables se disipan en pocos minutos, al disminuir o suspender la infusión. Producen un rango amplio de efectos hemodinámicos.
RECEPTORES ADRENERGICOS Alfa Beta Dopamina Se localizan en las paredes vasculares. Inducen vasoconstricción. Receptores alfa 1: Ubicados en el corazón, pueden incrementar la duración de la contracción sin efecto cronotrópico. Se ubican sobre todo en el corazón. Beta-1: Median los efectos inotrópico y cronotrópico con vasoconstricción mínima Beta-2: Presentes en los vasos sanguíneos, inducen vasodilatación. Presentes en los lechos renal, esplácnico (mesentérico), coronario y cerebrovascul ar. Su estimulación induce vasodilatación.
Efectos relativos de las drogas vasoactivas sobre los receptores adrenérgicos. 0: sin efecto; +: efecto minimo; ++, efecto moderado; +++, efecto sustancial
DOBUTAMINA clorhidrato Vial 250 mg/20 ml Dosis: 2,5-15 mcg/kg/min. Perf IV (Dosis máx 1 mg/kg/día). Velocidad de infusión, en función de la dosis y concentración de la solución infundida:
DOBUTAMINA clorhidrato Indicaciones Contraindicacion es Acción Como inotrópico en estados de hipoperfusión en los que el gasto cardíaco es Pacientes insuficiente en los que el aumento de la presión de llenado ventricular izquierdo induce riesgo de congestión y edema pulmonar. Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. Estimulación de receptores adrenérgicos cardíacos (beta-1) Acción inotrópica.
DOBUTAMINA clorhidrato Efectos adversos Hipotensión Taquicardia (10%) Extrasístoles ventriculares. Angina y dolor torácico inespecífico. Palpitaciones. Disnea. Precauciones de uso Pacientes con hipertensión preexistente. Puede incrementar el ritmo cardíaco. Pacientes con fibrilación auricular. Puede exacerbar o precipitar la actividad de focos ectópicos ventriculares, pero es infrecuente que produzca taquicardia ventricular.
DOPAMINA clorhidrato Amp 200 mg/5 ml Actividad dopaminérgica: Perf IV 0,5-2 mcg/kg/min. Actividad estimulante beta-adrenérgica: 2-10 mcg/kg/min (dosis habitual). Actividad alfa y beta-adrenérgica: 10-20 mcg/kg/min. Actividad alfa adrenérgica: Dosis superiores a 20 mcg/kg/min. Administrar siempre diluido: 2 amp de dopamina en 100 ml de NaCl 9 por mil o G5%.
DOPAMINA clorhidrato Indicaciones Insuficiencia cardíaca provocada por fallo agudo, como infarto de miocardio, traumatismos, septicemia, cirugía cardíaca, fallo renal, etc. Shock con hipotensión importante. Contraindicacione s Feocromocito ma Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Epilepsia. Acción Estimulación dosis-dependiente de receptores dopaminérgicos y adrenérgicos cardiacos: Vasodilatación (renal, mesentérica, coronaria y cerebral). Inotrópica. Aumento de la frecuencia cardíaca Aumento de la resistencia vascular periférica.
DOPAMINA clorhidrato - Efectos adversos Nauseas, vómitos. Taquicardia, palpitaciones. Disnea. Dolor de cabeza Menos frecuentes Bradicardia Conducción alterada Piloerección Azotemia Hipertensión Dosis altas pueden producir dilatación pupilar y arritmia ventricular.
DOPAMINA clorhidrato - Precauciones de uso Vasculopatías periféricas (arteriosclerosis, enfermedad de Raynaud, enfermedad Buerger, etc.): vigilar extremidades distales por el riesgo de necrosis por el efecto vasopresor. Extremar cambios posturales, especialmente en pacientes con mayor riesgo de ulceras por presión. Pacientes asmáticos: riesgo de reacciones alérgicas debido a su contenido en bisulfito sódico. La extravasación puede producir necrosis.
NORADRENALINA bitartrato (Norepinefrina) Amp 10 mg/10 ml Adultos: Perf IV Dosis inicial: 8-16 mcg/min. Dosis mantenimiento: 2-4 mcg/min. Administrar siempre diluído: 2 amp de Noradrenalina en 100 ml de NaCl 9 por mil o G5%.
NORADRENALINA bitartrato (Norepinefrina) Indicaciones Contraindicaciones Acción Como vasopresor en estados de hipotensión aguda,como - Shock - Feocromocitoma - IMA - Cirugía cardíaca Por el riesgo de arritmias en anestesia con medicamentos que sensibilicen el tejido automático del corazón. Pacientes con sangrado o ulceras gastrointestinales. Por riesgo de vasoconstricción no administrar en venas de los miembros inferiores en pacientes ancianos o con vasculopatías periféricas. Estimulación de receptores adrenérgicos alfa1 (efecto principal y beta1). Aumento de la resistencia vascular periférica y presión arterial. Disminuye la frecuencia cardíaca. Disminuye flujo sanguíneo en todas las áreas, excepto corazón y cerebro.
NORADRENALINA bitartrato (Norepinefrina) Efectos adversos Precauciones de uso Palidez de piel a lo largo de la vena de infusión. Coloración azulada de la piel. Mareos. Sofocos o enrojecimiento de la piel. Dolor de cabeza que puede ser indicativo de sobredosificación. Dificultad para respirar. Latidos cardiacos irregulares. La extravasación puede producir necrosis. Contiene sulfito como excipiente. Precaución en pacientes asmáticos.
DROGAS PROCOAGULANTES
TRANEXÁMICO ácido Transamin Amp 500 mg/5 ml Vía IM: Dosis inicial: 1 amp/4-6 horas. Dosis de mantenimiento: 1 amp/8-12 horas. Vía IV: 1-2 amp/8-12 horas. Vía Oral: 2-3 amp/8-12 horas. VIAS Intramuscular Intravenosa Perf IV Oral*
TRANEXÁMICO ácido Indicaciones: Tratamiento de hemorragia asociada a hiperfibrinolisis. Tratamiento y profilaxis de hemorragia postquirúrgica. Hemorragias inducidas por un trombolítico. Edema angioneurótico hereditario. Contraindicaciones: Coagulación intravascular diseminada (CID) (riesgo de trombosis). Hemorragias del tracto urinario superior. Acción: Hemostático, inhibe la activación del plasminógeno.
TRANEXÁMICO ácido Efectos adversos: Gastrointestinales: Nauseas, dolor abdominal, diarrea. Cardiovasculares: Trombosis (<1%), hipotensión y bradicardia tras administración IV rápida. Precauciones de uso: En pacientes con sospecha de trombosis o embolia, insuficiencia renal, cardiópatas. Realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
TRANEXÁMICO ácido Recomendaciones OMS: Puede utilizarse durante la hemorragia postparto en dos situaciones Si la administración de oxitocina, seguida de la administración de tratamientos de segunda línea y prostaglandinas, no ha podido detener el sangrado. Si se piensa que el sangrado se debe parcialmente a trauma. Se deben realizar mayores estudios controlados sobre este agente.
FACTOR VIIa RECOMBINANTE Intravenosa Hemorragias graves e intervenciones quirúrgicas: 3-6 KUI (60-120 mcg)/kg peso corporal, administrada inicialmente cada 2-3 horas, y después cada 4-12 horas. Hemorragias graves La dosis depende del tipo y gravedad de las hemorragias. Se recomienda una dosis inicial de 4,5 KUI (90 mcg)/kg/2 horas, hasta mejoría clínica. Si está indicado continuar con el tratamiento el intervalo puede aumentar a 3 horas (1-2 días), y sucesivamente cada 4, 6, 8 ó 12 horas. Cirugía Dosis inicial de 4,5 KUI (90 mcg)/kg antes de la intervención. La dosis se repetirá después de 2 horas y a continuación a intervalos de 2-3 horas durante las primeras 24-48 horas, dependiendo de la intervención y del estado clínico del paciente.
FACTOR VIIa Recombinante Indicaciones: Episodios de hemorragias graves e intervenciones quirúrgicas en pacientes con inhibidores a los factores de la coagulación (Factor VIII. IX), superiores a 10 U Bethesda, o en pacientes con título de anticuerpos <10 U Bethesda, que se espera que tengan una respuesta anamnéstica alta al Factor VIII ó IX. Contraindicaciones Hipersensibilidad a proteínas de ratón, hámster o bovinas. Acción Induce hemostasia local: Se une al factor tisular/fosfolípido (expuesto localmente tras un daño en la pared del vaso) y activa los factores IX y X. Obtenido por clonación y expresión en células de riñón de crías de hámster.
FACTOR VIIa Recombinante Efectos adversos: Reacciones cutáneas (hipersensibilidad cutánea, picor), Sistémicas: Nauseas, fiebre, dolor de cabeza, malestar general, diaforesis y cambios en la presión sanguínea, fallo renal, ataxia, trastorno cerebrovascular, angina de pecho, shock circulatorio. Precauciones de uso: En situaciones patológicas en las que puede existir factor tisular en sangre circulante (ateroesclerosis avanzada, traumatismo por aplastamiento o CID) puede producirse un efecto trombogénico o inducir una CID.
FACTOR VIIa Util para interrumpir la hemorragia en caso de embolia de líquido amniótico, CID, placenta previa, placenta accreta, atonía uterina y Sd. HELLP. Dosis de 70 a 90 microgramos/kg. Riesgos. Trombosis, CID, IMA. Costo muy elevado. Disminuye la necesidad de hemoderivados. No se ha demostrado mejora en la supervivencia Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage. American Journal of Obstetrics & Gynecology DEC 2011
DROGAS UTEROTONICAS
OXITOCINA Amp 10 UI/1 ml Intramuscular Perf IV Inducción o estimulación del parto: Dosis inicial: 1-2 mui/min, incrementando 1-2 mui/min a intervalos de 15-30 min. Dosis máx 20 mui/min. Hemorragia postparto: 20-40 mui/min, después del alumbramiento y de la expulsión de la placenta. Puede utilizarse la vía intramuscular, 10 UI después de la expulsión de la placenta.
OXITOCINA Indicaciones: Inducción al parto. Hemorragia postparto. Contraindicaciones: Inercia hipertónica uterina, toxemia aguda, predisposición a embolia por líquido amniótico, desproporción cefalopélvica, placenta previa. Acción: Estimulante uterino hormonal.
OXITOCINA Efectos adversos: Hiperactividad uterina con contracciones tetánicas, hipertonicidad y ruptura del útero, arritmia cardíaca fetal y bradicardia fetal. Hiperbilirrubinemia, ictericia neonatal y hemorragia retiniana. Nauseas, vómitos. Reacciones anafilácticas. Precauciones de uso: Parto múltiple o prematuro, historial de cesárea o cirugía uterina, multíparas en edad madura (35 años) o a partir del quinto parto. Trastornos cardiovasculares, hipertensión, insuficiencia renal. No se recomienda el tratamiento conjunto con prostaglandina. En caso de utilizar prostaglandina se debe espaciar la administración de oxitocina.
METILERGOBASINA maleato (Metilergometrina maleato) Methergín Intramuscular Intravenosa Amp 0,2 mg/ml Dosis 0,2 mg/2-4 horas hasta un máximo de 5 dosis. Acción: Estimulante uterino y vasoconstrictor, derivado de los alcaloides del cornezuelo de centeno. Aumenta la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas, que unido a su efecto vasoconstrictor directo, previene la hemorragia postparto y acelera la involución uterina postparto.
METILERGOBASINA maleato (Metilergometrina maleato) Indicaciones: Prevención y tratamiento de la hemorragia postparto, post-aborto y legrado. Contraindicaciones: Embarazo, períodos de dilatación y expulsión. Inducción al parto, amenaza de aborto espontáneo. Hipertensión severa. Insuficiencia hepática o renal grave.
METILERGOBASINA maleato (Metilergometrina maleato) Efectos adversos: Nauseas, vómitos, dolor abdominal. Mareos, cefalea, tinnitus, Palpitaciones. Precauciones de uso: Hipertensión, vasculopatías, enfermedad vascular oclusiva periférica, preeclamsia, sepsis.
MISOPROSTOL 600 a 1000 µg stat intrarectal o VO. Indicaciones: Maduración cervical. Iniciación de la maduración cervical en pacientes a término (desde la 38ª semana de gestación). Aborto y mola hidatiforme. Contraindicaciones: Ninguna Acción: Estimulante uterino. Estimula directamente el músculo liso uterino.
MISOPROSTOL Efectos adversos: Nauseas, vómitos y diarrea. Broncoconstricción. Fiebre a los 15-30 minutos de la aplicación intravaginal que persiste unas 6 horas. Precauciones de uso: Pacientes con hipotensión o hipertensión, historia de asma, epilepsia, diabetes, anemia, enfermedad renal, hepática o cardíaca. Monitorización continua durante el parto de la actividad uterina y el estado fetal. Aparición de efectos adversos: nauseas, vómitos, hipotensión, taquicardia.
FARMACOS QUE ACTIVAN LA CONTRACTILIDAD UTERINA OXITOCINA ERGOTAMINA Es de primera elección. Se usa por VIM o VEV. Se USA por VIM (Hasta 0,2 mg) o VO. EC: Hipotensión al administrar un bolo rápido. Retención hídrica. Produce hipertensión. Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica. Vol 34 N 3, 2007 William F. Rayburn
FARMACOS QUE ACTIVAN LA CONTRACTILIDAD UTERINA MISOPROSTOL: Análogo de la PG E1. Metaanálisis: Menos efectivo que oxitocina y alcaloides ergóticos, mayores efectos secundarios. Uso por vía oral, vaginal o rectal. Produce diarrea, fiebre, taquicardia. Dosis usual de 400 a 1000 mg. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. 2009