GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA - MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS 1. CIE 10: E78 2. DEFINICIÓN TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS Y OTRAS LIPIDEMIAS: DISLIPIDEMIA DEFINICIÓN: Se define como el grupo de alteraciones relacionadas con el metabolismo de los lípidos (colesterol total, fracciones y los triglicéridos), y con las partículas que las transportan, las lipoproteínas. CLASIFICACIÓN: La OMS, la Sociedad Europea de Ateroesclerosis y el Programa Nacional de educación del Colesterol han clasificado la dislipidemia sobre la base de puntos de cortes arbitrarios. La mayoría de guías especifican que los perfiles deben ser medidos tras el ayuno durante la noche. ETIOLOGÍA: Según su densidad, las lipoproteínas se dividen, mediante técnicas de ultracentrifugación; en Quilomicrones, VLDL, IDL, LDL y HDL. Las lipoproteínas participan en la distribución de las grasas tanto de origen exógeno (externo), que se ingieren con los alimentos y de las grasas de origen endógeno (interno), que en situación de ayuno, el hígado se encarga de distribuir, a través de las lipoproteínas. GENÉTICO DEFECTOS DEL TRANSPORTE DE COLESTEROL SECUNDARIAS: Metabólicas, Renal, Hepática, Hormonal, Estilo de vida, Medicamentos. FISIOPATOLOGÍA PATOGÉNESIS: Una dieta con exceso crónico de lípidos es el causal principal del depósito de colesterol en el interior de los vasos sanguíneos (arterias) lo que conduce a su obstrucción y disminuye la circulación de la sangre hacia los órganos. ENTIDADES O PERFILES DE DISLIPOPROTEINEMIA Las presentaciones de dislipoproteinemia no solamente son por el incremento del colesterol, si no por un sin número de alteraciones a nivel de las fracciones del mismo, de los receptores o aquellos en los que interfieren en su metabolismo como factores enzimáticos, receptores o ligandos; y dentro de los perfiles podemos tener: 1. HIPERCOLESTEROLEMIA: Caracterizado en personas sin factores de riesgo coronario por: a) LDL > 160 mg/dl b) Colesterol Total > 200 mg/dl. 2. SINDROME DE DISLIPIDEMIA ATEROGÉNICA a) Colesterol Total limítrofe o incrementado b) Triglicéridos incrementados c) LDL pequeño incrementado d) HDL disminuido 1
El colesterol elevado favorece la ateroesclerosis de los vasos arteriales en todos los órganos. La obesidad está también estrechamente asociada con el colesterol aumentado en la sangre. La gran mayoría de los obesos tienen colesterol elevado y están en riesgo de sufrir las alteraciones de las arterias antes citadas. Esto se explica, por una parte, por la alimentación rica en grasas del obeso y por otra por la acumulación de grasas en la cavidad abdominal. Estas grasas son utilizadas en el hígado y convertidas en parte en colesterol que es transportado a la sangre. En consecuencia, el tratamiento de la obesidad es un requisito indispensable para reducir y normalizar el colesterol en la sangre. Se ha demostrado que una baja de peso modesta, sostenida en el tiempo, reduce el colesterol y los lípidos en la sangre. Es en base de estas modificaciones que se imparten las medidas de control y manejo en general de las dislipidemias. El ATP III del Programa Nacional de Educación para el Colesterol proporciona recomendaciones basadas en evidencias sobre el manejo del colesterol elevado y desordenes relacionados hasta ese entonces modificando los objetivos planteados en el ATP II. CLASIFICACION DE LÍPIDOS < 200 200 239 > 240 < 150 COLESTEROL TOTAL (mg/dl) Deseable Borderline Alto TRIGLICÈRIDOS (mg/dl) Deseable 150 199 200-499 >= 500 Borderline Alto Muy alto < 40 >= 60 COLESTEROL HDL (mg/dl) Bajo Alto 2
< 100 COLESTEROL LDL (mg/dl) Óptimo 100 129 Cerca al óptimo/ Sobre el óptimo 130 159 160-189 >= 190 Borderline Alto Muy alto Del Tercer Reporte del Panel de Expertos en Detección, Evaluación, y Tratamiento del Colesterol Sanguíneo Elevado en Adultos (Adult Treatment Panel III, ATP III) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: La Dislipidemia es una entidad que engloba un sin número de alteraciones en el organismo que posteriormente culminaran en un estado Ateroesclerótico del paciente llevando a desencadenar cuadros agudos dentro de ellos a la Enfermedad Arterial Coronaria. ESTRATIFICACION SEGÚN FRAMINGAM: Riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria a los 10 años. Alto Riesgo: pacientes con: Enfermedad Arterial Coronaria establecida en cualquiera de sus formas Enfermedades con riesgo equivalente a EAC: Riesgo para eventos coronarios mayores (IMA o muerte coronaria) igual a que si hubiera EAC establecida Múltiples Factores de Riesgo, con Riesgo a 10 años para EAC mayor al 20 % (tabla de riesgo de Framingham). Otras formas clinicas de enfermedad aterosclerótica (enfermedad arterial periferica, aneurisma aórtico abdominal, y enfermedad arterial carotidea sintomática) Diabetes Mellitus. Riesgo Intermedio: pacientes sin enfermedad coronaria clínica ni equivalentes pero con: Múltiples factores de riesgo (dos o mas) con riesgo a 10 años para EAC menor o igual al 20 % (tabla de riesgo de Framingham). 3
Bajo Riesgo: personas con: Ningún a un factor de riesgo. Con pocas excepciones, ello implica un riesgo a 10 años para enfermedad coronaria menor al 10 % (tabla de riesgo de Framingham). 3. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: CARDIOVASCULAR Factores de Riesgo Mayores, independientes (Excluye LDLc) 1. Tabaquismo 2. HTA (PA 140/90 mmhg ó en terapia anti HTA) 3. Colesterol HDL bajo (<40 mg/dl) 4. Historia Familiar de EAC Prematura 5. EAC en varones fam. en primer grado <55 years 6. EAC en mujeres fam. en primer grado <65 years 7. Edad (varones 45 años; mujeres 55 años) 8. Diabetes Factores de Riesgo del estilo de vida 1. Obesidad (IMC 30) 2. Inactividad Física 3. Dieta Aterogénica Colesterol HDL 60 mg/dl Se cuenta como Factor de Riesgo negativo ; su presencia DISMINUYE un Factor de riesgo del recuento total. Factores de Riesgo Emergentes 1. Lipoproteina (a) 2. Homocisteina 3. Factores Protrombóticos 4. Factores Proinflammatorios 5. Glucosa en ayunas alterada 6. Aterosclerosis Subclínica 4. CUADRO CLÍNICO: 4.1. SÍNTOMAS: La mayoría de dislipidemias tienen pocos síntomas, si es que tienen alguno, y raramente ocasionan síntomas clínicos evidentes en el examen clínico. Las excepciones se dan en los pacientes que presentan hipertrigliceridemia grave que pueden presentar pancreatitis aguda; y las alteraciones familiares de las lipoproteínas presentan manifestaciones cutáneas (xantomas, xantelasmas) 4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA: Como se mencionó se debe incluir la investigación de xantomas (en los tendones extensores, incluyendo manos, hombros, rodillas, tendones de Aquiles y palmas), la presencia de xantelasmas y arco corneal, así como la opacidad corneal. La tensión arterial, el perímetro abdominal, el peso y la altura deben determinarse y los signos de compromiso vascular se debe examinar cuidadosamente. 4
5. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de las dislipidemias se basa en las determinaciones de laboratorio como se muestra en el cuadro siguiente. El perfil lipídico es generalmente suficiente en la mayoría de las alteraciones. Es conveniente retirar cualquier tratamiento para la reducción de lípidos un mes antes de medir el perfil lipídico en la evaluación inicial. Excepto en la hipertrigliceridemia grave, esta medida es poco probable que presente efectos adversos clínicamente importantes. Al menos, han de obtenerse dos perfiles lipídicos y las causas secundarias han de explorarse mediante las medidas de TSH y de la glucosa. También es preciso obtener los valores basales de aspartato y alanina aminotransferasa (TGP, TGO) y de creatinkinasa en los candidatos a la terapia farmacológica. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS PERFIL LIPÍDICO PUEDE AYUDAR AL DIAGNÓSTICO CENTROS ESPECIALIZADOS HERRAMIENTAS DE INVESTIGACIÓN Colesterol Separación de lipoproteínas (UTC) Tamaño de la partícula LDL Diagnóstico molecular Triglicéridos Apo B Análisis de LPL HDL C Apo AI Análisis de LCAT LDL C Fenotipo/genotipo de Apo E Concentraciones de Apo E PAGE Separación de Apolipoproteinas por Análisis de LDL R Apo CII, CIII 5
6. MANEJO: 6.1. ASPECTOS GENERALES: Se debe considerar la evaluación y tratamiento de las dislipidemias como parte integral de la práctica médica. BLANCO TERAPEUTICO PRIMARIO: El LDL elevado es una causa importante de cardiopatía coronaria; por o que el ATP III identificó al LDL elevado como BLANCO PRIMARIO DEL TRATAMIENTO. 6.2. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: PRIMER PASO EN EL MANEJO DEL RIESGO: En todos los pacientes mayores de 20 años se debe obtener un perfil lipídico en ayunas una vez cada 5 años. OPCIONES TERAPEUTICAS: A. Modificaciones en el estilo de vida B. Tratamiento de las causas secundarias C. Dieta D. Medicación OBJETIVOS DE LA TERAPIA DIETETICA 1. Debe permitir que el paciente alcance y mantenga el peso corporal ideal. 2. Ha de proporcionar una dieta bien equilibrada con frutas, vegetales y cereales 3. Debe ser restringida en grasas saturadas y carbohidratos saturados. TERAPIA DISLIPIDEMICA STANDARD: EL TRATAMIENTO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO EN EL ESTILO DE VIDA (CTEV) Se mantiene como una modalidad esencial en el manejo clínico para todas las categorías de pacientes con colesterol sanguíneo elevado o desórdenes relacionados. Si se desea brindar una terapia sobre la base estilos de vida y primordialmente la dieta, se deben tomar los siguientes parámetros: Dieta terapéutica: reduce la ingesta de grasas saturadas y colesterol a niveles aceptables. Las guías actuales recomiendan una dieta compuesta por el 15% de proteinas y el 20% de las calorías y la de grasas entre los 25 30% (siendo sólo un tercio las grasas saturadas); las calorías restantes se obtienen de los carbohidratos. Opciones dietéticas para mejorar la reducción del LDL Estanoles / esteroles vegetales (2 g/d) Fibra viscosa (soluble) (10 25 g/d) Enfasis en el manejo del peso y actividad física 6
PROMEDIO DE INGESTA RECOMENDADA PARA CADA NUTRIENTE NUTRIENTE Proteínas Carbohidratos Grasas totales Grasas Saturated Grasas Polinsat. Grasas Monoinsat. Fibra Colesterol Calorías Totales (energía) INGESTA RECOMENDADA Aproximadamente 15% de calorías totales 50 60% de calorías totales 25 35% de calorías totales Menos del 7% de calorías totales Hasta 10% de calorías totales Hasta 20% de calorías totales 20 30 gramos por día Menos de 200 mg/día Balance energético de ingesta y gasto para mantener peso corporal adecuado/ prevenir ganancia de peso. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: RESINAS La principal indicación es como coadyuvante a la terapia por hipercolesterolemia grave debido a la elevación de LDL C (por ejemplo junto a estatinas). Seguras en niños debido a que no se absorben sistémicamente. - COLESTIRAMINA: Dosis única de 9 gramos - COLESTIPOL: Dosis única de 5 gramos Los efectos adversos son estreñimiento, sensación de plenitud y malestar gastrointestinal. El uso de resinas puede producir hipertrigliceridemia. INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASA: ESTATINAS Ya se han confirmado los grandes beneficios y bondades de las estatinas en la terapia de los síndromes coronarios agudos, de igual manera se sabe los beneficios en la reducción de Los perfiles de colesterol siendo por ello es una de las terapias de elección ante esta entidad, teniendo una gamma de variedades a escoger. Los estudios confirman el beneficio del tratamiento hipolipemiante en pacientes de alto riesgo, teniendo como meta llevar el LDL-C a < de 100 mg/dl. Se incluye a los diabéticos como categoría de alto riesgo así como los portadores de Sindrome Metabólico. Si se está frente a una persona de muy alto riesgo la meta del LDL-c será < 70 mg/dl. Por ej. Paciente de alto riesgo que presenta HDL-c bajo y TG altos, en éste caso se debe asociar FIBRATOS O ACIDO NICOTÍNICO A LAS ESTATINAS. - Fluvastatina 20-80 mg/día - Lovastatina 20-80 mg/día - Pravastatina 20-40 mg/día - Simvastatina 20-80 mg/día 7
- Atorvastatina 20-80 mg/día Tienen como efecto adverso medicamentoso importante la hepatopatía, la rabdomiolisis y miopatía los cuales obliga a suspender la terapia. En el embarazo está contraindicado. DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO: FIBRATOS Se emplea en el tratamiento de la hipertrigliceridemia y la hiperlipoproteinemia combinada. - GENFIBROZIL 600 mg dos veces al día - FENOFIBRATO 200 mg/día - CLOFIBRATO, CIPROFIBRATO, BEZAFIBRATO, siendo las últimas más usadas en Europa. Los efectos no deseados incluyen las manifestaciones cutáneas, gastrointestinales (molestias abdominales, aumento de la litogenicidad biliar), disfunción eréctil, elevación de las aminotransferasas séricas, interacción con los anticoagulantes orales, aumento de la homocisteina plasmática. A menudo también se produce una leve elevación del LDL C. ÁCIDO NICOTÍNICO: NIACINA Su utilidad está dad por la disminución del LDL- C, pero primordialmente por la ELEVACIÓN DEL HDL C, siendo su dosis efectiva en el rango de 3 g repartidas en a 3 dosis al día. Debido a los problemas de efectos adversos (rubor, hipéruricemia, hepatotoxicidad, acantosis nigricans y gastritis) se debe iniciar con dosis bajas e incrementar cada 2 a 3 semanas a fin de llegar a la dosis indicada. Las nuevas moléculas son menos hepatotóxicas y más toleradas. La combinación de fibratos y estatinas es válida en dislipidemia mixta cuando la monoterapia no puede corregir la dislipidemia, particularmente en diabéticos; la administración de ambos deben ser con doce horas de separación, para reducir riesgo de miopatía. RECOMENDACIONES PARA TERAPIA FARMACOLÓGICA DE DISLIPIDEMIA Factor Lipídico Hipertrigliceridemia Deficiencia de HDL-C Hipercolesterolemia (exceso LDL-C) Respuesta parcial de LDL-C con monoterapia Dislipidemia combinada Objetivos terapéuticos no Alcanzados con monoterapia Terapia Recomendada Fibratos; estatinas(baja eficacia); ac. Nicotínico Fibratos; ácido nicotínico Estatinas; ezetimibe; fibratos Estatinas + ezetimibe; estatinas +resinas+ac.nicotin Estatinas (1 elección); fibratos (2 elección) Estatinas + fibratos (1 elección); estatinas + ezetimibe ó fibratos + resinas ó estatinas +ác. Nicotínico (2 elecc) 8
7. MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO Tras el comienzo de la terapia médica, debe comprobarse la respuesta dentro de los primeros tres meses, junto con la de las transaminasas y la creatinkinasa. El monitoreo de las funciones renal y tiroidea puede ser necesario. Posteriormente, el juicio clínico debe dictar el intervalo de controles. Metas y puntos de corte del Colesterol LDL en diferentes categorías de Riesgo para Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (CTEV) y Terapia Farmacológica CATEGORÍA DEL RIESGO META LDL-C INICIO CTEV INICIO TX FARMACOLÓG. Muy alto riesgo < 100 mg/dl Opcional <70mg/d >=100mg/dl >=100mg/dl < 100 mg/dl Alto riesgo < 130 mg/dl >=130mg/dl >=130mg/dl Riesgo intermedio < 130 mg/dl >=130mg/dl >=160mg/dl Bajo riesgo < 160 mg/dl >=160mg/dl =190mg/dl 8. BIBLIOGRAFIA 1. NCEP ATP III, JAMA May 16, 2001; Vol. 285: 2486 2497 2. NCEP ATP III final report, Circulation 2002, 106; 3143 3421. 3. Scott M. Grundy, et al. Implications of recent clinical trials for the NCEP ATP III guidelines; Jacc, Vol 44 nº 3, 2004 august 4 4. José Muñón y Jesús Egido, Disfunción endotelial, inflamación y estatinas: nuevas evidencias. Rev Española de Card 2004 ;57 (10), 903-10 5. Juan P. Tomas et al, Determinación no invasiva del efecto de atorvastatina en la microvasculatura coronaria y la función endotelial periférica de pacientes dislipidémicos. Rev Española de Card 2004 ;57 (10), 909-15 6. Manuel Gonzalvez et al; Efecto de la administración precoz de pravastina en los valores de PCR y de IL-6 en la fase aguda del IM con elevación del segmento ST. Rev Española de Card 2004 ;57 (10), 916-23 7. intensive vs moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. nejm 350, 15; april 8 2004 9
8. E. Boix Y A.M. PICÓ. Inhibidores de la absorción del colesterol, Endocrinol Nutrin. 2005; 52 (6): 297 308. 9. Gregg C. Fonarow et al, Treating to Low-Denstity Lipoprotein Goal; Critical Pathways in Cardiology, Vol. 4, Number 4, December 2005 10. Lionel H. Opie, M.D., D. Phil, R.R.C.P. and col. Fármacos en Cardiología, 2002. 11. Diabetic Dyslipidemia. Endocrinol Metab Clin N Am35 (2006) 491 510 12. Management of Dyslipidemia in the Metabolic Syndrome. Am J Cardiovasc Drugs 2007; 7 (1): 39-58. 10