DIFUSIÓN CONCEPTOS BÁSICOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA Rubén Zarco Cerqueira Diplomado Universitario Enfermería. Master en Emergencias y Cuidados Críticos. Experto de Enfermería en Emergencias. Servicio UVI-Móvil Sanitas Juan Jose García Muñoz Diplomado Universtario Enfermería. Unidad Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Marina del Pilar Lanchas Porras Diplomado Universitario Enfermería. Master en Cuidados Críticos. Experto de Enfermería en Emergencias. SUMMA 112 INTRODUCCIÓN El manejo del paciente crítico, tanto en una unidad de cuidados intensivos como a nivel de urgencias, hospitalarias o prehospitalarias, lleva implícito el manejo de la vía aérea, así como garantizar la correcta ventilación y oxigenación del paciente. Es aquí donde juega un papel fundamental el manejo adecuado no solo de la vía aérea sino también del inicio de la Ventilación Mecánica. El siguiente trabajo/artículo presenta un resumen de los conceptos básicos recogidos en la literatura, así como de la experiencia profesional de sus autores, que sirvan al lector a iniciarse en el uso y manejo de los ventiladores. 1. CONCEPTOS BÁSICOS La Ventilación Mecánica (VM), es un método para el paciente, por medio de una máquina conocida como Ventilador. Su función principal es la de mandar un volumen de aire al paciente, con una concentración determinada de oxígeno, en una unidad de tiempo establecida. La VM no es una terapia curativa, sino un soporte ventilatorio temporal que facilite que la lesión estructural o alteración funcional por la cual se indicó, se repare o recupere. 2. INDICACIONES DE LA VM La indicación de Intubación y Ventilación de un paciente viene dada por una decisión clínica, basada paciente y de manera secundaria en parámetros de intercambio de O 2 o mecánica pulmonar. Como guía podemos establecer como indicadores de ventilación mecánica los siguientes: 1 Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Glasgow <8 2 Trabajo respiratorio: taquipnea >35 rpm. 3 Fatiga de los músculos inspiratorios. 4 Hipoxemia PaO 2 <60 mmhg o SatO2 <90% con aporte oxígeno. 5 Hipercapnia progresiva PaCO 2 > 50 mmhg 6 Acidosis ph < 7.25 7 Capacidad vital baja 8 Parada cardiorespiratoria 3. OBJETIVOS DE LA VM Dentro de los objetivos de la Ventilación Mecánica diferenciaremos entre: Objetivos : Adecuar el intercambio gaseoso. Reducir el trabajo respiratorio. Incrementar el volumen pulmonar. Objetivos clínicos: Mejorar la hipoxemia arterial. Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio. Corregir acidosis respiratoria por IRA. 35
Resolver o prevenir la aparición de atelectasias. Permitir el descanso de los músculos respiratorios. Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular. Reducir la presión intracraneal (PIC). Estabilizar la pared torácica. del 21%. En el Ventilador podremos variarla entre el 21-100%. Debemos tener en cuenta la toxicidad por oxígeno, no debiendo mantener concentraciones de más 60% durante 24-48h. Relación Inspiración y Espiración (I:E): Si dividimos el ciclo respiratorio en partes, la relación I:E ca 1 parte corresponde a la Inspiración x 2 de Espiración. El valor estandar es 1:2, pudiendo encontrar otras relaciones como 1:3 en patología obstructiva o 1:1 en patología restrictiva. Tiempo Inspiratorio: Es el tiempo durante el cual el ventilador administra una cantidad de aire o volumen. Flujo Inspiratorio: Cantidad de gas que el ventilador aporta al paciente en una unidad de tiempo medido en litros por minutos. En condiciones normales, 40-60 l/min. 4. PARÁMETROS VENTILATORIOS A la hora de programar un ventilador deberemos determinarán el modo, manera y forma de ventilar al paciente. Modos: Variarán en función de los diferentes tipos de ventilación (espontánea, asistida, con presión so- en cada una de ellas. (VER MODALIDADES VM) Volumen Corriente: Llamamos Vc o Vt (Volumen Tidal), al volumen de aire que entra en el pulmón en la siguiente fórmula VC=5-8 ml/kg de Peso. En caso de pacientes con problemas pulmonares restrictivos nir complicaciones (VC= 4-6 ml/kg Peso). Volumen Minuto: Algunos respiradores sustituyen el Vc o Vt por este parámetro, otros lo incluyen como nual o automática. El volumen minuto es el cálculo del Volumen Corriente dividido por la Frecuencia Respiratoria. Frecuencia Respiratoria: Establece el número de respiraciones que el paciente hará en un minuto. La Fr normal oscila entre 9-15 rpm. Deberemos tener en cuenta que a mayor Fr, mayor Vm, lo que eliminará más CO2. En el caso contrario, menor Fr llevará como consecuencia una mayor retención de CO2 en el organismo. FiO2: Es la Fracción inspirada de oxígeno en el aire, mostrado como la proporción total de oxígeno que suministramos al paciente. La FiO2 en atmósfera es Presiones respiratorias: Durante la ventilación se ejercen presiones en la vía aérea del paciente. Di- valorar la ventilación, así como evitar complicaciones como los barotraumas. Trigger: Denominado también mecanismo disparo o sensibilidad. Detecta, en base a unos parámetros de sensibilidad, el esfuerzo respiratorio del paciente, iniciando con el mismo una respiración. Presión Soporte o ASB: Ayuda durante la inspiración proporcionando una presión asistida. El paciente mantiene el control sobre la respiración, mientras que el ventilador le ayuda a alcanzar presiones que por si solo no alcanzaría. Rampa: Señala en unidades de tiempo el aumento de la presión. Pudiendo controlar el tiempo (en segundos) que tarda en entrar la presión o volumen indicados. PEEP rámetro con el que conseguimos mantener una pre- no dejando que el pulmón se colapse, mejorando la oxigenación y ventilación del paciente. Normalmente se programa entre 5-10 cmh2o. Deberemos tener en cuenta la AUTOPEEP, que es la peep generada - - producirse un incremento de la resistencia en la vía aérea o el aumento de la compliance. Alarmas: Se deberán programar las alarmas de los diferentes parámetros, para en caso de alteraciones en el paciente, desadaptación o mal funcionamiento del ventilador, nos avise de manera acústica y visual. 36
Parámetros Normales Ventilación Mecánica FiO2 0 5-1 (50-100%) Vc Fr Peep Flujo Insp. TInsp. 5-8 ml/kg 12-14 rpm. 0-10 cm H2O 40-60 l/min. +/- 1.7 seg Relación I:E 1:2 Parámetros Iniciales aprox. de VM en EMERGENCIAS Modo IPPV - Controlada FiO2 21-100 % Vc Fr Peep 600 ml (5-8 ml/kg) 15 rpm 5 cm H 2 O Relación I:E 1:2 Lim. PInsp 35 cmh 2 O 5. MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁ- NICA No existe un modelo único de ventilación mecánica, por ello a la hora de elegir entre las diferentes modalidades respiratorias hay que atender a las necesidades del paciente. Se debe tener en cuenta: Situación clínica del paciente. Objetivos de la ventilación mecánica. Nivel de sedación Atendiendo a esto, deberemos decidir si debemos suplir total o parcialmente la función respiratoria del paciente. Además, a la hora de aplicar el tratamiento respiratorio correspondiente a nuestro paciente, debemos conocer y ajustar las variables que van a controlar nuestro ciclo respiratorio: Trigger o disparo: Variable que determina el inicio de cada ciclo respiratorio. piración. Límite: Variable que regula la entrada de aire en la vía respiratoria durante el periodo inspiratorio. base a la sustitución total o parcial de la función respiratoria del paciente, así como a si son ciclados por volumen o por presión. SUSTITUCIÓN TOTAL DE LA FUNCIÓN RES- PIRATORIA El respirador asume todo el trabajo respiratorio para mantener de manera efectiva la función respiratoria del paciente. En este caso utilizaremos la modalidad de VENTILACIÓN CONTROLADA o CMV mediante la cual el respirador realizará un número determina- tervalos regulares con las características de volumen o presión determinadas por el profesional. demos ajustar la sensibilidad o trigger para que el respirador detecte el esfuerzo inspiratorio del paciente y pueda iniciar también diferentes ciclos respiratorios po determinado por el respirador, el paciente no iniciara por si mismo un ciclo respiratorio, éste dispararía automáticamente un ciclo respiratorio garantizando un mínimo de ciclos por minuto. A esta modalidad se la conoce como ASISTIDA-CONTROLADA (A/C). MODOS RESPIRATORIOS DE SOPORTE TO- TAL: Ciclados por Volumen: El respirador inicia el ciclo respiratorio disparado por el trigger (ya sea tiempo o esfuerzo inspiratorio del paciente, siempre que éste - entre las dos fases respiratorias (Tinsp o I:E). Aquí encontramos el modo IPPV o IPPV A/C o Asistida. El respirador realiza un número mínimo de ciclos determinado con un volumen corriente que se mantiene constante. Deberemos vigilar las presiones alcanzadas en la vía aérea (Presión Pico o máxima y Presión Plateau o meseta) dado que éstas variarán en función de la situación clínica del paciente y ante la aparición de complicaciones. tiene hasta que se alcanza en la vía aérea una presión determinada; por tanto, un aumento de la relación I:E no implica un aumento del volumen corriente. Aquí el volumen corriente variará en función de la situación clínica del paciente y ante la aparición de complicaciones. Aquí encontramos el modo BIPAP o BIPAP A/C Asistida. El respirador entrega un volumen variable que dependerá de la limitación de presión (Pinsp) que de disminuir el riesgo de barotrauma pero puede producir una hipoventilación no deseada. Este modo respiratorio puede utilizarse como modalidad de sustitución parcial atendiendo al grado de colaboración del paciente. Cuando el respirador detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente dispara dos (asistida), o bien proporciona un soporte respiratorio, o presión de soporte, durante la inspiración (Pasb) permitiendo realizar una respiración espontánea disminuyendo el trabajo respiratorio. res más modernos y que permite la entrega del volu- 37
men corriente pautado mediante el autoajuste, por par- cesita alcanzar para obtener dicho volumen corriente. Se trata de un ajuste añadido a la IPPV que se suele utilizar cuando para alcanzar el volumen corriente se alcanzan presiones elevadas en la vía aérea; algunos respiradores menos modernos, que no cuentan con este ajuste, incluyen el modo de ventilación controlada por volumen y regulada por presiones (VCRP). SUSTITUCIÓN PARCIAL DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Aunque pueden tener la desventaja de que al aumentar el trabajo respiratorio se produzca fatiga en el paciente y las respiraciones cada vez sean menos MODOS RESPIRATORIOS DE SOPORTE PARCIAL: SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada): Modo respiratorio diseñado para intercalar respiraciones asistidas o mandatorias con respiraciones espontáneas. Se denomina sincrónico porque cuando el respirador debe liberar un ciclo respiratorio éste se hace sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente para liberar un ciclo asistido. Si el respirador no detectara el esfuerzo inspiratorio del paciente automáticamente liberaría un ciclo mandatorio. Además, permite pautar una Pasb que asiste al paciente durante los ciclos espontáneos que se realizan libremente entre los ciclos mandatorios o asistidos. PS (Presión de Soporte): Modo de ventilación espontánea en la que el respirador, al detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente, libera una presión positiva hasta alcanzar un nivel pautado que ayuda al paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Se puede asociar a algunos modos de sustitución parcial y de sustitución total asistidos (A/C) para realizar ciclos espontáneos o asistidos respectivamente. Los ciclos tienen una duración variable dependiendo del paciente, es decir, no vienen determinados por un Tinsp. sino que vienen determinados por la caída de se abra la rama espiratoria del respirador permitiendo la salida de aire de la vía aérea del paciente. CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea): Modo ventilatorio espontáneo en la que se mantiene una presión positiva continua durante todo el ciclo para ayudar al paciente a vencer las resistencias asociadas al sistema de ventilación mecánica (tubuladuras ). Dicha presión se determina y se mantiene a través de la PEEP (Presión Espiratoria Positiva Final). El paciente asume el trabajo respiratorio de manera total o parcial. Los modos respiratorios incluidos en este apartado pueden utilizarse para favorecer el destete del respirador, así como tratamiento de primera elección en algunos pacientes. Las ventajas que se obtienen de esta modalidad son: Mejor sincronía con el respirador, lo que los hace mejor tolerados. Favorece el destete: Disminuye los tiempos de conexión al respirador. Requiere niveles de sedorrelajación menores. 38
6. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) a través de la vía aérea superior mediante un dispositivo NO invasivo conocido como INTERFASE o MASCARILLA. Disponiendo de mascarillas tipo nasal (cubre solo nariz) y facial (nariz y boca). La VMNI no es un dispositivo curativo, sino que sustituye a la función respiratoria para que la disfunción subyacente se resuelva; apoya a los músculos de la respiración durante la fase inspiratoria aliviando la fatiga muscular. Esto se traduce en un aumento del volumen tidal (V t ) o corriente, una disminución de la frecuencia respiratoria (FR) y una mayor comodidad de los pacientes, con la consiguiente mejora a nivel gasométrico. Reduce el riesgo de infecciones; sobre todo de neumonía asociada con el ventilador, y complicaciones como lesiones en la vía aérea, barotrauma o alteraciones hemodinámicas. Disminuye el trabajo respiratorio y permite que el paciente siga usando su musculatura respira- Mejora la calidad del sueño y de la calidad de vida en general; permite al paciente poder comunicarse, comer, eliminar secreciones, Su uso no se limita exclusivamente al ámbito hospitalario sino que puede iniciarse en la atención prehospitalaria así como aplicarse en el domicilio en pacientes crónicos. Disminuye la necesidad a largo plazo de oxigenoterapia. Menor coste que la VMI INDICACIONES respiratoria hipoxémica como hipercápnica, siendo en esta última donde se obtiene un mayor número de resultados. de destete de la ventilación mecánica invasiva. el postoperatorio. enfermedad neuromuscular o de caja torácica. trasplante pulmonar. (EAP). que no responden a los tratamientos convencionales. CONTRAINDICACIONES coaspiración. aérea superior. la vía aérea superior. o fallo multiorgánico. drenado. MODALIDADES Los modos de ventilación, las mascarillas y los equipos empleados dependen de la experiencia personal del médico y de la ubicación del paciente, así como de la respuesta de este último. VENTAJAS DE LA VMNI Mejor tolerada. Disminuye las necesidades de sedación. Su uso en la IRA se ha demostrado altamente des de intubación, la morbimortalidad y la estancia media hospitalaria Por presión: CPAP (Presión positiva continua en la vía áerea): presión continua que se transmite a la vía aérea tanto en inspiración como en espiración, de manera que se evite el cierre de la vía aérea superior. Indicaciones: Pacientes con SAOS con cifras de CO 2 ciencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, traqueomalacia, EPOC reagudizado, EAP sin inestabilidad hemodinámica, SDRA, tratamiento y prevención de atelectasias postoperatorias, 39
BiPAP (Presión positiva continua a dos niveles): genera dos niveles de presión distintos en inspiración (IPAP) y espiración (EPAP). Indicaciones: fallo respiratorio hipercápnico, fallo postextubación, pacientes terminales con causa irreversible. Por presión y volumen: PAV (proportional assistance ventilation): es un modo de ventilación que se viene desarrollando desde hace pocos años y parece de gran utilidad en pacientes pacientes con exacerbación aguda de su EPOC. Su funcionamiento se basa en producir asistencia ventilatoria directamente proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente. Entre sus ventajas destacan la disminución de la sensación de disnea, disminución de la FR y un aumento del V t ; todo ello se traduce en una mejoría gasométrica. Por otro lado, la desincronización entre el ventilador y el paciente es muy inferior al modelo de ventilación clásico con presión de soporte. mecánica (Fr, Vc, Presiones, FiO2, intercambio gaseoso, mecánica pulmonar). Es de destacar la importancia a la hora de monitorizar a pacientes con VM el valor de la Rx de Tórax y gasometría arterial y/o venosa (invasivas), así como de la Pulsioximetría y Capnometría (no invasivos). 8. DESADAPTACIÓN, ANALGESIA Y SEDA- CIÓN Durante todo el proceso de ventilación mecánica deberemos conseguir la adaptación adecuada del paciente a la máquina. Si durante la ventilación la inspiración del paciente no coincide con la de la ventilador y el paciente compite por respirar, nos encontramos ante lo que llamamos DESADAPTACIÓN. Signos de desadaptación: Inquietud Respiración abdominal o paradójica Agitación Hiperactividad simpática (Taquicardia, taquipnea, HTA, sudoración) Presión y volumen no coinciden con lo programado. La desadaptación provocará el empeoramiento del estado del paciente, tanto a nivel respiratorio como hemodinámico, aumentando el riesgo de complicaciones. Para evitarlo deberemos hacer uso de la sedación, analgesia y relajación del paciente, en el grado adecuado que puede variar desde pequeños ansiolíticos hasta la sedación profunda. Los fármacos de uso más habitual son: CUÁNDO PARAR? Intolerancia a la mascarilla. No mejoría de la disnea o del intercambio gaseoso (ph, pco 2 o FR) en las primeras horas. Presencia de abundantes secreciones respiratorias. ción ventricular. No mejoría de la encefalopatía o agitación por O 2. 7. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CON VM Entenderemos al paciente conectado a Ventilación Mecánica como un paciente crítico, lo que conlleva ya de por sí una monitorización exhaustiva del mismo. Junto a la monitorización hemodinámica, debemos monitorizar la función respiratoria así como la adaptación y tolerancia del paciente a la ventilación Sedantes: Midazolam, Propofol, Etomidato. Relajantes musculares: Succinilcolina, Vecuronio, Atracurio, Cisatracurio. Para medir el nivel de sedación del paciente disponemos de diferentes escalas que miden de forma objetiva el mismo, así como determinados aparatos que monitorizan el índice bispectral (BIS). ESCALA SEDACIÓN RAMSEY 1 Ansioso y/o Agitado 2 Cooperador, orientado y tranquilo 3 Responde a la llamada 4 Dormido, con respuesta a la luz o al sonido 5 Respuesta lenta a la luz o al sonido 6 No hay respuesta Nivel adecuado Sedación: 2-3-4 Nivel bajo Sedación: 1 Nivel elevado Sedación: 5-6 40
9. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Relacionadas con la Vía Aérea Durante la Extubación Propias de la VM traqueal. relacionadas con las máquinas. BIBLIOGRAFÍA VMNI úlceras, eritema, incomodidad, intolerancia, poventilación, dolor de oídos y senos, otitis, tión nasal, sequedad, 10. DESTETE Desde el inicio y conexión del paciente a la ventilación mecánica hasta su retirada existe una evolución que pasa por las siguientes fases: soporte ventilatorio total, ventilatorio parcial, ventilación espontánea (tubo en T) y por último extubación (retirada del tubo en pacientes con capacidad para toser y movilizar secreciones). A este proceso se le conoce como DESTETE; capacidad por parte del paciente de mantener la respiración espontánea. En base a unos criterios establecidos por una buena función respiratoria y una estabilidad hemodinámica, se evaluará el inicio del mismo, intentando reducir la conexión al ventilador el menor tiempo posible por el número de complicaciones e infecciones asociadas a la misma. 41