TITULO: TUBERCULOSIS MILIAR Y CORRELACION CON FACTORES DE RIESGO: CASO CLINICO. DRA. ALMA VIANEY OLIVARES CORDERO COAUTORES: DR.CARLOS HERNANDEZ JIMENEZ DR. OLIVER YEMEN DOMINGUEZ FLORES DR ROGELIO GUTIERREZ SANCHEZ DR ROSVI ALBERTO BARRIENTOS HERRERA
INTRODUCCION A pesar de que la tuberculosis (TBC) es una enfermedad ampliamente conocida, con pautas claras de diagnóstico y tratamiento, sorprende ver como con frecuencia se asiste a errores en conceptos elementales y en cuestiones de la práctica clínica diaria como la interpretación de la prueba de la tuberculina o los criterios para instauración de quimioprofilaxis. La enfermedad tuberculosa se caracteriza por la presencia de síntomas, signos y hallazgos radiológicos que sugieren enfermedad activa.
Los síntomas, signos y hallazgos radiológicos dependerán de la localización de la enfermedad. Puede ser una manifestación de enfermedad primaria o postprimaria. El patrón radiológico típico se caracteriza por múltiples nódulos finos de tamaño inferior a 3 mm, predominando en lóbulos inferiores.
HISTORIA CLINICA Paciente masculino de 63 años. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIRES: Negados ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habita casa de material perdurable, convive con 5 personas sin hacinamiento ni promiscuidad, cuenta con los servicos básicos de urbanización, alimentación adecuada; tabaquismo, etilismo negados. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedad renal crónica KDOQUI IV hace 1 año en tratamiento inicial con diálisis peritoneal, actualmente con hemodiálisis 3 veces por semana. DM de larga evolución, hiperparatiroidismo secundario.
Inicia su padecimiento 3 meses previos a su ingreso, con disminución del apetito, con debilidad generalizada, perdida de la fuerza muscular generalizada, dificultad para la marcha así como también la tos crónica con expectoración blanquecina sin deterioro de la clase funcional y sensación de disnea, con perdida de peso de 5 kg en 3 meses. El día 07 noviembre de 2014 acude a su sesión de hemodiálisis y es referido por perdida de conciencia y desnutrición. A su ingreso es visto por Nefrología con datos de respuesta inflamatoria sistémica y síndrome consuntivo. Se toman tele de tórax que reporta campos pulmonares con infiltrados difusos bilaterales.
Posteriormente se toma TAC de tórax en donde se observan un patrón micronodular generalizado con cavernas apicales. Se le solicita valoración a servicio de epidemiologia por resultado positivo de BAAR y por tanto se inicia tratamiento antifimico en fase intensiva y protección universal la vía aérea de todos los contactos. Se solicita valoración a servicio de Neumología para realización de broncoscopia que se difiere por hipotensión e hiperkalemia. Evoluciona tórpidamente y el 14 de noviembre de 2014 fallece.
REVISION DEL TEMA La infección tuberculosa es el resultado del contacto de Mycobacterium tuberculosis (MT) con un determinado individuo, dando lugar en su organismo a una respuesta inmune tipo hipersensibilidad celular retardada². La tuberculosis miliar es la diseminación hematogénica del bacilo tuberculoso.¹ Es una de las presentaciones más graves de la tuberculosis y puede ser una manifestación primaria o una reactivación precoz o tardía, incluso años después.¹ El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa es microbiológico. Requiere el aislamiento y cultivo de MT en muestras biológicas. ²
El contexto clínico y los hallazgos radiológicos y analíticos pueden hacer sospechar el diagnóstico y poner en marcha los procedimientos para la obtención de muestras adecuadas para el diagnóstico bacteriológico.² Suele producir un cuadro clínico muy variable donde el síntoma más frecuente es la fiebre, y debe tenerse siempre en cuenta en el síndrome de fiebre de origen desconocido. Otros síntomas asociados son sudoración, astenia, pérdida de peso, tos y disnea. ² En pacientes adultos con síntomas respiratorios persistentes como tos o expectoración de más de 15 días de evolución que no mejora con tratamiento o síndrome constitucional de origen no filiado es necesario descartar TBC pulmonar.³ 4, 5
En pacientes con sospecha de TBC la exploración física debe ser sistemática. Se deben explorar adenopatías en territorios accesibles y lesiones cutáneas sugestivas de TBC tales como el eritema nodoso. Se deben buscar signos característicos de localizaciones extrapulmonares.³. Por ello es necesario el diagnóstico microbiológico con muestra de esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, aspirado gástrico o líquido cefalorraquídeo (incluso con escasa o nula sintomatología de irritación meníngea). ² Debe tenerse en cuenta en la radiología de tórax que el patrón miliar no está presente en todos los casos y que su aparición puede tardar 1-2 semanas tras el inicio de los síntomas. ¹
Las imágenes radiológicas micronodulares no son patognomónicas de esta entidad y hay que realizar un diagnóstico diferencial con panbronquiolitis, micosis, neumonitis por hipersensibilidad, neumoconiosis, linfangitis carcinomatosa, sarcoidosis o linfoma de Hodgkin. ² La pauta de tratamiento recomendada en el momento actual consiste en la prescripción durante 6 meses de isoniazida y rifampicina añadiendo pirazinamida los 2 primeros meses. ¹ En zonas donde la resistencia primaria a la isoniazida es mayor del 4% es conveniente añadir etambutol. Durante el tratamiento debe realizarse control analítico periódico con pruebas hepáticas y control radiológico. ¹ ².
CONCLUSION La tuberculosis miliar es una en una forma de presentación rara de tuberculosis extrapulmonar en pacientes inmunocompetentes. Puede presentarse a cualquier edad, tiene una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos. Presenta una clínica inespecífica, donde la fiebre de larga evolución es el dato más característico. Para el diagnóstico es muy útil el patrón radiológico miliar, aunque debe intentarse una confirmación microbiológica en muestras respiratorias, sangre o líquido cefalorraquídeo. Un diagnóstico rápido e inicio de tratamiento temprano reducen el riesgo de mortalidad de esta enfermedad, ya que en países en vías de desarrollo como el nuestro la letalidad todavía es alta.
BIBLIOGRAFIA 1. Tuberculosis miliar en paciente inmunocompetente. A propósito de un caso M. Fontana-Campos, S. Alarcón-Frutos, L. González-Tarrio Polo y P. López- Guarch Ramírez. Equipo de Atención Primaria Fronteras II. Área 3. Madrid. España. 2. Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique 3. Tuberculosis miliar en paciente inmunocompetente como causa rara de fiebre nosocomial. Alcides Zambrano F., Carlos Salazar P., Christian Fontecilla M. y Eugenio Miranda M. Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 175-180 4. Pedrosa. Diagnsotico por Imagen, Torax. Marban. 5. Radiología e Imagen diagnostica y terapéutica. Juan M. Taveras, J. Manuel Cardoso. Tórax, Pleura y mediastino. Lippincott Williams & Wilkins.