DETECCIÓN Y MONITORIZACIÓN DE PACIENTES CON ERC

I. INTRODUCCIÓN DETECCIÓN Y MONITORIZACIÓN DE PACIENTES CON ERC Dr. Carlos Zúñiga San Martín En las etapas iniciales de la Enfermedad Renal Crónica (ERC), habitualmente, el diagnóstico está sustentado solamente en exámenes de laboratorio o imágenes. Las manifestaciones clínicas son tardías y sólo se hacen evidentes en las etapas más avanzadas (Figura 1). En algunas ocasiones, el diagnóstico de ERC puede ocurrir como hallazgo, en una persona asintomática a quien se solicita exámenes de sangre u orina para una evaluación preventiva de salud. Esperar la aparición de sintomatología para hacer el diagnóstico de ERC puede retrasar el inicio de un tratamiento oportuno que evite o retarde la progresión a etapas avanzadas de la enfermedad. El momento, tipo de intervención y pertinencia de las acciones preventivas en salud renal estarán determinados por la edad, condición clínica, comorbilidades y etapa de la ERC. Al respecto, la participación activa del paciente en la toma de decisiones en relación con su enfermedad, además de un deber ético, juega un importante papel en la continuidad y adhesión al tratamiento y tiene un impacto positivo en los resultados esperados. Resulta, por tanto, mandatorio que el equipo médico nefrológico entregue información oportuna y completa sobre el diagnóstico, pronóstico y opciones de tratamiento al paciente y su familia. 2016 1

Los objetivos de cada estrategia son diferentes para cada etapa de la ERC y se requiere un abordaje multidisciplinario que incluya la participación de otros profesionales de la salud (nutricionistas, asistentes sociales, psicólogos, etc.). Las acciones de prevención primaria están destinadas a la pesquisa, educación y promoción de los estilos de vida saludable, así como a tamizar y tratar personas con factores de riesgo susceptibles de desarrollar ERC, p. ej.: diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, enfermedad cardiovascular, etc. La prevención Objetivos de prevención en la Enfermedad Renal Crónica. Pesquisa y Tratamiento Factores de riesgo ETAPAS PRE TSR * 1 2 3 4 5 Diálisis o Trasplante renal Tto. Conservador Cuidados paliativos PREVENCI ÓN PRI MARI A PREVENCI ÓN SECUNDARI A PREVENCI ÓN TERCI ARI A OBJETIVOS v Educar y promover la salud renal. v Tamizar y tratar factores de riesgo susceptibles de desarrollar ERC. OBJETIVOS v Pesquisar y tratar la ERC. v Detener o enlentecer progresión. v Prevenir complicaciones. ( Morbi / mortalidad cardiovascular) secundaria aborda la pesquisa, diagnóstico y tratamiento de la ERC y sus intervenciones están orientadas a detener o enlentecer la progresión de la enfermedad y a prevenir complicaciones. Finalmente, en las etapas avanzadas de la enfermedad, la prevención terciaria, conjuntamente con pesquisar y tratar las complicaciones asociadas, se aboca a promover el ingreso informado y oportuno a cualquiera de las cuatro opciones de tratamiento: hemo/peritoneodiálisis, trasplante renal o tratamiento conservador/paliativo (Figura 2). Figura 2. OBJETIVOS v Programar el Ingreso oportuno a diálisis o Tx renal. v Pesquisar y tratar complicaciones. v Promover Calidad de vida en salud. * TSR: Terapias de sustitución renal 2016 2

II. ROL DEL LABORATORIO CLÍNICO EN EL DIAGNÓSTICO, ESTRATIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ERC La ERC se define por disminución de la función renal y/o la alteración de la estructura renal por más de tres meses, independiente de la etiología. Se diagnostica con, al menos, uno de los siguientes criterios: 1. Velocidad del filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1,73 m 2. 2. Daño renal definido por: Albuminuria moderada/severa (Razón Albúmina/Creatinina (RAC) 30 mg/g). Alteraciones del sedimento de orina, p. ej.: hematuria. Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular. Anormalidades estructurales (por diagnóstico imagenológico). Alteraciones estructurales histológicas (biopsia renal). Historia de trasplante renal. El gran aporte de esta definición radica en que el diagnóstico de ERC no requiere, en la mayoría de los casos, especialistas ni exámenes sofisticados. Son suficientes una historia clínica completa, centrada en buscar factores de riesgo y, de acuerdo a la definición ya señalada, una muestra de sangre que mida la creatinina sérica, más otra, de orina, para pesquisar albuminuria o proteinuria. En cada una de las cinco etapas de la ERC, la medición de la función renal, en conjunto con la albuminuria/proteinuria, son los pilares del diagnóstico, estratificación, monitorización del tratamiento y evaluación del riesgo cardiovascular. Considerando el importante papel que juegan los exámenes para medir la función renal y la albuminuria/proteinuria, se presentan a continuación conceptos y recomendaciones básicas para una adecuada interpretación de ellos en la práctica clínica. MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL La medición de la función renal es de gran importancia clínica, porque es la base de la definición y clasificación de la ERC. Existe consenso en que la medición del FG sería el mejor índice para evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y masa corporal. En los adultos jóvenes oscila entre 110-130 ml/min/1,73 m 2 y va declinando con la edad, a un ritmo aproximado de 1 ml/min/1,73 m 2 /año, a partir de los 40 años. Se considera progresión acelerada cuando la declinación es mayor o igual a 5 ml/min/1,73 m 2 /año. 2016 3

Los siguientes enunciados resumen los consensos y recomendaciones propuestos por las sociedades científicas de nefrología en el mundo: a) La medición del FG con inulina (considerada el gold standard) o el uso de isótopos radioactivos ( 51 Cr-EDTA o 125 I-Iothalamato) y no isotópicos no están disponibles, en la práctica clínica habitual, y son de elevado costo y compleja metodología. b) La uremia/bun no son un buen índice para evaluar la función renal, porque son influenciados por la dieta y el estado de hidratación. c) La creatinina plasmática ha sido la sustancia endógena más utilizada para estimar el FG. Sin embargo, no se recomienda su uso aislado para evaluar la función renal, porque el valor es afectado por factores como la edad, sexo, raza, dieta, tamaño corporal, algunas drogas y por la técnica de laboratorio. d) El aclaramiento (clearance) de creatinina como medida del FG presenta una serie de limitaciones. Sobreestima entre un 10-20% el FG, en individuos con función renal normal, respecto al obtenido por clearance de inulina, debido a la secreción de creatinina a nivel del túbulo proximal. A ello se agregan los inconvenientes y errores frecuentes en la recolección de orina de 24 horas, especialmente en niños y ancianos. e) Para obviar las limitaciones en la recolección de orina de 24 horas, varias organizaciones y sociedades científicas de nefrología recomiendan el uso, en adultos, de ecuaciones que estiman la filtración glomerular (FGe). f) Estas ecuaciones modelan matemáticamente la relación observada entre el nivel plasmático de creatinina y el FG, en la población estudiada. Su ventaja radica en proveer una estimación del FG que, empíricamente, combina el promedio de los factores (edad, sexo, raza, tamaño corporal) que influyen en la creatinina, reduciendo el error de su valor aislado. g) La medición del clearance de creatinina con recolección de orina de 24 h no es mejor que la estimación del FG obtenido a partir de ecuaciones, salvo en determinadas situaciones médicas (Tabla 1). h) Las ecuaciones para estimar el FG no son aplicables en todas las poblaciones y situaciones clínicas (Tabla 1). Cuando se requiera mayor exactitud, se aconseja realizar medición del FG con radioisótopos o, en su defecto, evaluar mediante un clearance de creatinina con recolección de orina de 24 horas, evitando los errores en la recolección. 2016 4

i) Se debe tener presente que el desarrollo de las ecuaciones está basado en datos de pacientes con ERC estudiados en países desarrollados y que no existe suficiente validación con datos de población latinoamericana. j) Las ecuaciones más utilizadas son la Cockcroft-Gault y MDRD-4. La mayoría de los estudios y sociedades científicas recomienda usar la ecuación de MDRD-4, en adultos entre 18 y 70 años, normonutridos, por ser más precisa que la ecuación Cockcroft-Gault. k) La ecuación MDRD-4 se obtuvo de individuos con ERC a quienes se había evaluado el FG con clearance 125 I-Iothalamato. Su principal ventaja es no requerir el peso del paciente, y presenta una mayor exactitud diagnóstica para valores de FG entre 15 y 60 ml/min/1,73 m 2, correspondientes a las etapas de ERC 3 y 4. l) Para valores entre 60 y 90 ml/min/1,73 m 2, el comportamiento de esta ecuación es variable, en función del tipo de población estudiada y del método utilizado en la determinación de la creatinina. m) De acuerdo a lo anterior, el FG estimado por la ecuación MDRD-4 debe ser informado de la siguiente manera: - Valores superiores a 60 se informan como >60 ml/min/1,73 m 2 y no con el valor numérico calculado en la ecuación. Ello es así por la mayor dispersión de los resultados en las ecuaciones de estimación para valores de filtración glomerular superiores a 60 ml/min/1,73 m 2, en comparación con el clearance renal medido con 125 I-Iothalamato. Estos valores pueden corresponder, por tanto, a un FG estimado normal, o bien compatible con ERC estadio 1 o 2. Debe tenerse presente que en los estadios iniciales (1 y 2) el valor del FG no es diagnóstico, por sí mismo, de ERC y requiere la presencia de algún marcador asociado de lesión renal por más de 3 meses. - Valores que resulten iguales o inferiores a 60 se deben informar con el valor numérico calculado, expresado en ml/min/1,73 m 2. Los valores entre 30-59, 15-29 y <15 son indicadores de ERC, etapas 3 (a y b), 4 y 5, respectivamente, si persisten por más de 3 meses. - Téngase presente que valores inferiores a 60 ml/min/1,73 m 2 se asocian a una mayor prevalencia de complicaciones de la ERC y a riesgo cardiovascular. 2016 5

- Se recomienda reconfirmar el resultado con un nuevo examen, al menos un mes después, y realizar una evaluación renal complementaria. n) En la actualidad, las sociedades internacionales de nefrología recomiendan utilizar la ecuación CKD-EPI, que tiene mejor correlación en la estimación del FG, debido a una menor dispersión de los resultados. Otras ventajas adicionales respecto al MDRD son una mayor exactitud y la mejora en la capacidad predictiva de la filtración glomerular (especialmente entre valores de 60 y 90 ml/min/1,73 m 2 ), así como la predicción de mortalidad global y cardiovascular o del riesgo de presentar ERC terminal. o) Sin embargo, para poder utilizar la ecuación CKD-EPI se requiere que la determinación de creatinina se realice con trazabilidad adecuada al método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS). Se recomienda consultar en el laboratorio clínico local qué modalidad utilizan para medir la creatininemia. Si está referida (IDMS), se puede usar la ecuación CKD-EPI, de lo contrario, se debe continuar utilizando la ecuación MDRD-4. Se considera que CKD-EPI debería sustituir progresivamente a las ecuaciones anteriores, en la medida en que más laboratorios utilicen la creatinina estandarizada IDMS. p) Existen aplicaciones gratuitas para celulares donde es posible acceder a las ecuaciones MDRD-4 y CKD-EPI, para realizar un cálculo rápido del FG estimado, p. ej.: MedCalc; Qx-Calculate. Asimismo, hay sitios web donde es posible realizar cálculos en línea, p. ej.: www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc y www.nephromatic.com/egfr.php q) Considerando la simplicidad de la información requerida, los laboratorios clínicos deberían informar FGe con la ecuación MDRD-4 o CKD-EPI, según corresponda, toda vez que se solicite un examen de creatinina sérica. 2016 6

Tabla 1. Situaciones clínicas en las cuales la estimación del FG mediante el uso de ecuaciones es inadecuada o Individuos que siguen dietas especiales (ej.: vegetarianos estrictos). o Alteraciones importantes en la masa muscular. o Individuos con un índice de masa corporal a 19 o 35 kg/m 2. o Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. o Edades extremas. o Embarazo. o Función renal inestable, p. ej.: Injuria Renal Aguda. o Estudio de potenciales donantes de riñón. MEDICIÓN DE ALBUMINURIA/PROTEINURIA En condiciones normales, un individuo sano elimina por la orina entre 40-80 mg de proteína/día, de los cuales, aproximadamente, 10-15 mg corresponden a albúmina. En la ERC secundaria a diabetes, hipertensión arterial o glomerulopatías, causas más frecuentes de ERC en el adulto, la albúmina es la proteína predominante en orina. La cinta urinaria reactiva (dipstick) estándar es un marcador cualitativo de proteinuria, que sólo detecta albuminuria cuando alcanza concentraciones mayores a 30 mg/dl (300-500 mg/día). Sin embargo, se describe que ya en niveles menores existiría mayor riesgo de progresión de la ERC, morbimortalidad cardiovascular y mortalidad, en general, especialmente en poblaciones de riesgo alto, como son los diabéticos e hipertensos. Se requiere, por tanto, en esta población en riesgo, pesquisar albuminuria con métodos que permitan detectar concentraciones menores. Las últimas guías KDIGO 2012 recomiendan prescindir del uso de términos como microalbuminuria (30-300 mg/día) o macroalbuminuria (>300 mg/día) y emplear el término albuminuria o excreción urinaria de albúmina y el valor absoluto de la RAC en orina aislada, expresado en mg/g. El valor de RAC normal es menor de 10 mg/g. La albuminuria se clasifica como normal o ligeramente aumentada (A1), moderadamente elevada (A2) y severamente aumentada (A3), según sea la RAC, en una muestra aislada de orina, <30, 30-300 o >300 mg/g, respectivamente (Tabla 2). En relación a la medición de albuminuria/proteinuria, se presentan los siguientes consensos y recomendaciones: 2016 7

a) Para la pesquisa de proteinuria, se recomienda utilizar la tira reactiva estándar en una muestra de orina aislada, de preferencia, la primera orina de la mañana. b) Las tiras reactivas son métodos aceptables de detección, por su alta especificidad y sensibilidad, pero indican únicamente concentración de proteínas, que está influida por el volumen urinario y la hidratación. Es una medición cualitativa, que reporta positivo tan sólo desde una proteinuria > a 300 mg/día. c) Si la tira reactiva resulta positiva para proteína (1 o más +), se debe confirmar mediante prueba cuantitativa. d) Para medir cuantitativamente la proteinuria es innecesaria la recolección de orina de 24 horas. La Razón Proteinuria/Creatininuria (RPC, expresada en miligramos de proteína por gramo de creatinina urinaria), en una muestra de orina aislada, corrige los errores y limitaciones de la recolección de orina y guarda una buena correlación con la medición de 24 horas (valor normal < 200 mg/g) (Tabla 3). e) Si la tira reactiva resulta negativa para proteína y se está evaluando a personas con factores de riesgo susceptibles de desarrollar ERC (diabetes, HTA, etc.), se recomienda utilizar la Razón Albuminuria/Creatininuria (RAC), en orina aislada para pesquisar niveles de albúmina bajo el umbral de detección de la tira reactiva (no se requiere recolección de 24 h) (Tabla 2). f) Si hubiera disponibilidad de tira reactiva específica para albuminuria y ella fuera (+), se recomienda, igual, realizar una prueba cuantitativa (RAC). g) La cuantificación de la excreción urinaria de albúmina o de proteínas en orina de 24 horas se reservará para situaciones especiales, en las que se considere necesaria una medición más precisa. h) En pacientes con ERC y proteinuria significativa (por ejemplo, RAC >300-500 mg/g), se debe continuar la monitorización con RPC, por su menor costo y porque, a medida que se incrementa la proteinuria, especialmente en síndrome nefrótico, la RAC es menos sensible. i) Dada la variabilidad de excreción urinaria, se requiere certificar que el paciente efectivamente tenga albuminuria o proteinuria. Deben existir, al menos, dos de tres muestras positivas, en un período de 3 a 6 meses. 2016 8

j) La pesquisa de albuminuria o proteinuria elevada requiere, siempre, descartar otras causas que puedan aumentar transitoriamente esta excreción, como infecciones urinarias, ejercicio físico, fiebre, o insuficiencia cardíaca. Referencias 1. Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group, KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 3 (2013):1-150. 2016 9

2. A. Martínez-Castelao et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la Enfermedad Renal Crónica. Nefrología. 2014;34(2):243-62. RECOMENDADA 3. NICE Clinical Guideline. Chronic kidney disease early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. Issued: July 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg182 4. Manuel Gorostidi et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2014;34(3):302-16. RECOMENDADA 2016 10