CEFALEA EN LES Servicio de Medicina Interna HGU Gregorio Marañón
Caso clínico Mujer de 33 años con antecedentes de LES diagnosticado en 1994. GMN lúpica membranosa focal y segmentaria. Completó tres años de tratamiento esteroideo y pulsos de ciclofosfamida. En 2005 recibió micofenolato por empeoramiento de la función renal. En seguimiento por nefrología mantiene aclaramiento en torno a 40ml /min y proteinuria menor de 1 gr/24 horas.
Caso clínico Acude a urgencias por cuadro de cefalea hemicraneal derecha intermitente de tres meses de evolución asociada a alteraciones visuales en ojo derecho consistente en fotopsias y visión borrosa. En ocasiones hemiparesia y parestesias faciales, coincidiendo con el dolor de resolución espontanea
Caso clínico La paciente presenta un exploración física anodina. Permanece afebril y normotensa. Se realizó bioquímica, hemograma, hemostasia, serología, cultivos, ANAs, ENAs, ANCAs negativos. Sin otros signos analíticos de aumento de actividad lúpica.
Caso clínico Dadas las manifestaciones neurológicas se realizó fondo de ojo objetivándose edema de papila bilateral y presencia de drusas. Se realiza TAC de craneo que resulta normal y punción lumbar con aumento de presión de salida del LCR.
LES El lupus eritematoso es el prototipo de enfermedad autoimnune sistémica. Sus manifestaciones pueden ser muy variadas y afectar a la práctica totalidad de los órganos y tejidos. La afectación del SNC en LES puede ser muy variada y a veces inespecífica.
Patogenia del LES El lupus constituye un síndrome anatomoclínico en cuya etiopatogenia se implican en pacientes con predisposición genética, diversos estímulos externos (radiaciones, fármacos, etc.) en internos. Existen diferentes alteraciones en la regulación del sistema inmune que contribuyen en la patogenia del lupus
Patogenia del LES Alteración estructural y en la activación de linfocito T Hiperactivación de linfocitos B Producción de autoanticuerpos Formación de inmunocomplejos Activación del complemento Papel del endotelio vascular y la trombosis en el daño tisular
Sistema Nervioso Central Se desconocen aún los mecanismos patogénicos del daño tisular del tejido nervioso en el LES. Se sabe que los anticuerpos anti linfocito muestran reactividad con epitopos neuronales compartidos. Se han descrito anticuerpos dirigidos contra neurofilamentos neuronales
En ocasiones se detectan cantidades variables de autoanticuerpos y citoquinas en el LCR. Esto denota síntesis intratecal o rotura de la integridad de la barrera hematoencefálica. Se han descrito depósitos de inmunocoplejos Ig G y C3 en el plexo coroideo. La histopatología del sistema nervioso central muestra trombosis de pequeño vaso unida a daño endotelial y engrosamiento de las paredes vasculares.
Se ha observado un correlación consistente entre la presencia de anticuerpos antifosfolípido y lesiones cerebrales trombóticas, oculares convulsiones corea o mielopatia lo que sugiere protagonismos de las lesiones microtrombóticas.
Manifestaciones neurológicas
Cefalea La cefalea constituye la manifestación neurológica más frecuente. Dentro de la cefalea se reconocen las siguientes entidades: migraña con aura y común, cefalea tensional, cefalea en acúmulos y cefalea por hipertensión intracraneal benigna y cefalea intratable inespecífica.
Cefalea e hipertensión intracraneal El papiledema se produce cuando el aumento de presión intracraneal se trasmite al nervio óptico. Cualquier entidad que aumente al presión intracraneal puede conducir a la presencia de papiledema.
Etiología del HIC Masas ocupantes de espacio intracraneales Edema cerebral (encefalopatía hipóxica, infarto cerebral masivo) Aumento de producción de líquido cefalorraquideo (papiloma de plexos coroideos) Disminución de la absorción de LCR (granulaciones en vellosidades aracnoideas) Hidrocefalia obstructiva Obstrucción al flujo venosa Hipertensión intracraneal ideopática
Parénquima Tumor Absceso Encefalitis Quistes Sangre Hematoma Trombosis venosa cerebral LCR Hidrocefalia hipertensiva Multifactorial y Otras Trauma encéfalo craneano (TEC) Edema cerebral Status epiléptico * Meningitis Insuficiencia hepática aguda Intoxicaciones (ej. Plomo) Encefalopatía hipertensiva y eclampsia * Debido a aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSC) por aumento de las demandas metabólicas.
Dentro de las manifestaciones clínicas la cefalea es la manifestación principal. Existen síntomas visuales tales como la amaurosis fugaz o visión borrosa. El fondo de ojo presenta tumefacción de la cabeza del nervio óptico. Cuando es más evolucionado pueden aparecer microinfartos que se observan como exudado algodonoso y hemorragia en llamas.
Lo primero es descartar la presencia de LOE cerebral. Nuestra paciente tiene un TAC craneal que resulta normal. Hay que excluir efectos secundarios de fármacos y excluir otras patologías sistémicas.
Efectos secundarios de ciclofosfamida Toxicidad gonadal Cistitis hemorrágica Cancer de vejiga Otras neoplasias (leucemia, linfoma) el riesgo aumenta entre los 5 y 15 años de recibido el tratamiento Toxicidad medular Infecciones
Efectos secundarios del Micofenolato Gastrointestinales Leucopenia Linfopenia Infecciones Alteración de enzimas hepáticos Teratogenicidad
Principales efectos secundarios de los glucocorticoides Neuropsiquiátricos Hipomania Depresión Pérdida de memoria Acatisia Insomnio Pseudotumor cérebri
Ante todo paciente con lupus, cefalea e hipertensión intracraneal es obligado descartar la presencia de trombosis de senos venosos por lo que es preciso realizar RM. La presencia de líquido cefaloraquideo normal nos descarta la presencia de meningitis aséptica en el caso de nuestra paciente.
El pseudotumor cerebral o hipertensión intracraneal benigna se caracteriza por presencia de HIC en ausencia de lesión ocupante de espacio, hidrocefalia, trombosis de senos venosos cerebrales y de anomalias bioquímicas y citológicas del íquido cefalorraquideo. Se ha asociado a diversos factores como enfermedades sistémicas o fármacos.
La patogenia del pseudotumor cerebral se desconoce aunque se ha sugerido un mecanismo que alteraría la permeabilidad vascular y produciría un aumento de la presión intracraneal. Otra de las hipótesis es una disminución de la absorción de LCR que podría estar mediado por mecanismos inmunológicos (inmunocomplejos o anticuerpos) dirigidos contra vellosidades aracnoideas (estudios de cisternografía con radioisótopos han demostrado disminución de la absorción).
Nuestro diagnóstico Pseudotumor cerebri o trombosis de senos venosos. Sería preciso disponer de RM y de los datos del resto de estudio de autoinmunidad (anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti B2 glicoproteina 1).