Curso MBE IV Medicina Universidad de Valparaíso Umbrales en medicina Dr. Claudio Puebla A. Medicina Interna Hospital Naval Universidad de Valparaíso
Costo de conocer la verdad en Medicina costo 0% Nivel de confianza 100%
Empirismo en Medicina? No tan raro como uno cree: Uso de antibióticos en forma empírica en diferentes situaciones clínicas ( Endocarditis Infecciosa, neumonías, infecciones urinarias, etc.) Uso de corticoides en sospecha de vasculitis que amenaza la vida. Inicio de anticoagulación plena frente a sospecha de Trombosis Venosa Profunda o Tromboembolismo pulmonar.
Situaciones clínicas A. Paciente con fiebre, poliadenopatías, baja de peso, diaforesis nocturna, anemia y linfocitosis atípica. Se sospecha linfoma. Se justifica iniciar quimioterapia? B. Paciente con 3 días de fiebre alta, dolor hemitórax izquierdo, tos con expectoración MP, examen físico pulmonar sólo matidez a izquierda. Se sospecha neumonía. Se justifica iniciar tratamiento antibiótico?
C. Paciente de 57 años con dolor retroesternal opresivo irradiado a cuello y brazos, de 1 hora de evolución. Se justifica iniciar trombolisis? D. Paciente con mismas características clínicas que el anterior Se justifica dar aspirina? E. Paciente de 15 años con odinofagia, fiebre y exudado amigdaliano. Se justifica dejar penicilina IM?
En qué variables basamos nuestra decisiones? A mayor toxicidad necesitamos mayor certeza diagnóstica. ( riesgo de tratar a pacientes sanos) A mayor beneficio de la terapia podemos necesitar menor certeza diagnóstica. ( riesgo de no tratar a pacientes enfermos)
Pregunta clave en Medicina Con cuánta incertidumbre acerca de la verdad diagnóstica estamos dispuestos a trabajar?
Realidad Tomamos decisiones frecuentemente en condiciones de incertidumbre.
Análisis de decisiones Ciencia concebida para identificar las mejores elecciones bajo condiciones de probabilidad, más que de certeza. La medicina es un excelente ejemplo
Tratamiento Paciente ( enfermedad probable) Tratar No Tratar
Tratamiento Paciente Tratamiento No tratamiento con enf. sin Enf. con enf. sin enf. Ideal Ideal
Concepto fundamental Umbral de acción
Umbral de acción ( terapéutico) Refleja cuanta confianza en el diagnóstico se necesita al evaluar iniciar o no un tratamiento. Considera tanto los beneficios como los daños que puede causar el tratamiento para cada enfermedad específica. Constituye otra manera de expresar la relación costo/beneficio, en términos de la confianza diagnóstica que se requiere en orden a tomar la mejor decisión terapéutica.
Umbral de acción ( terapéutico) Un tratamiento está ligado inextricablemente a una enfermedad específica. Umbral de acción: probabilidad de la enfermedad en que da lo mismo tratar que no tratar. Su objetivo es minimizar el error.
Uso de umbrales Frente a problemas clínicos relevantes, especialmente cuando las decisiones terapéuticas son complejas, es útil el uso de los umbrales. Ejemplo: tromboembolismo pulmonar. Enfermedad que puede llevar a la muerte, pero que su tratamiento (heparina) puede causar complicaciones graves (diferentes tipos de hemorragias, incluso fatales).
Derivación de los umbrales Un buen tomador de decisiones debiera ser indiferente a la elección de 2 cursos de acción, si las utilidades esperadas en ambas opciones son las mismas. Este principio es el utilizado para derivar los umbrales. Así podemos obtener una importante guía para nuestra decisión, si estimamos estos umbrales y la probabilidad de la enfermedad en nuestro paciente.
Umbral de acción ( terapéutico) Que variables considera el umbral de acción: Beneficios de tratar cuando existe la enfermedad. Riesgo de tratar una enfermedad que no existe ( toxicidad). Valores del paciente.
Umbral de acción ( terapéutico) Cómo se calcula? Conceptualmente: Umbral de acción= Toxicidad de la terapia Beneficio de la terapia
Umbral de acción ( terapéutico) Umbral de acción= Toxicidad de la terapia Beneficio de la terapia A mayor toxicidad, mayor será el umbral de acción. A mayor beneficio, menor será el umbral de acción. Los valores del paciente son incorporados al decidir que resultado le importa más.
Ejemplo Umbral de acción 0 % 100 % 70 % Probabilidad de la enfermedad
Umbral de acción ( terapéutico) Cuando la probabilidad de la enfermedad supera el umbral de acción, los beneficios del tratamiento son superiores al no tratar. Cuando la probabilidad de la enfermedad es inferior al umbral de acción, el riesgo de tratar es mayor que la observación. Cuando la probabilidad de la enfermedad es muy cercana al umbral de acción, lo mejor es realizar algún examen que refine nuestra probabilidad y nos permita tomar una mejor decisión.
Ejemplo real Anticoagulación en TEP Umbral de acción Observar Tratar 0 % 100 % 70 % Probabilidad de la enfermedad
Una nueva visión de los ejemplos Paciente con 3 días de fiebre alta, dolor hemitórax izquierdo, tos con expectoración MP, examen físico pulmonar sólo matidez a izquierda. Se sospecha neumonía. Se justifica iniciar tratamiento antibiótico? UA = toxicidad baja de los antibióticos beneficios grandes de tratar a los enfermos Esto permite estimar un bajo umbral de acción. Ante una baja sospecha clínica debiera tratarse a los pacientes, en espera de una mayor seguridad diagnóstica.
Una nueva visión de los ejemplos Paciente con fiebre, poliadenopatías, baja de peso, diaforesis nocturna, anemia y linfocitosis atípica. Se sospecha linfoma. Se justifica iniciar quimioterapia? UA = toxicidad alta de la quimioterapia beneficios marginales de tratar a los enfermos Esto lleva a un alto umbral de acción. Por lo que se requiere una gran certeza diagnóstica para realizar un tratamiento.
Otro concepto que permite crear el umbral (como veremos más tarde, también árboles de decisión), es el de utilidad. Permite integrar los valores del paciente en la toma de decisiones. Es el producto entre la probabilidad asignada y el valor dado por el paciente al evento. Umbral de acción es cuando la utilidad de las acciones es la misma.
El valor va de 0 a 1 ( siendo 1 el máximo resultado y 0 el peor resultado). Ejemplo de valores asignados por el paciente: vivo sano = 1 hemorragia por TACO = 0,7 muerte = 0 : Hemorragia 0,55 (probabilidad) x 0,7 (valor asignado) = 0,38.
Graficando el umbral de acción = probabilidad evento x valor del paciente 100 % 100 % 0 % 100 % Probabilidad de la enfermedad Sanos Enfermos
Graficando el umbral de acción 100 % 100 % No tratar 50 % 0 % 100 % Probabilidad de la enfermedad
Graficando el umbral de acción 100 % 100 % 95 % 80 % Tratar 0 % 100 % Probabilidad de la enfermedad
Graficando el umbral de acción 100 % 100 % 95 % 80 % Tratar No tratar 50 % 0 % 30 % 100 % Umbral terapéutico
Graficando el umbral de acción 100 % 100 % pérdida 95 % 80 % Tratar Ganancia No tratar 50 % 0 % 30 % 100 % Umbral terapéutico
Graficando el umbral de acción 100 % 100 % costo 95 % 80 % Tratar beneficio No tratar 50 % 0 % 30 % 100 % Umbral terapéutico
Graficando el umbral de acción 100 % 100 % 95 % 80 % Tratar > ganancia No tratar 50 % 0 % 30 % 100 % Umbral terapéutico
Conceptos relacionados con el umbral de acción Mientras más lejos nos encontremos del umbral de acción, más seguros estaremos con la decisión (ya sea tratar o no tratar). Más probabilidad de tener un resultado favorable sea cual sea la decisión. Si estamos muy cerca del umbral de acción, el riesgo de error es mayor. Debemos tal vez refinar más nuestra evaluación. Uso de exámenes. Cuando estamos casi o en el umbral de acción, se pueden tomar más exámenes, pedir la opinión del paciente (que prefiere más o menos). Incluso es válido lanzar una moneda al aire.
Graficando el umbral de acción 100 % 100 % No tratar costo tratar beneficio 0 % Umbral terapéutico 100 %
Anticoagulación en TEP el umbral de acción 100 % 100 % costo beneficio 0 % 100 % Probabilidad de la enfermedad
Quimioterapia en cáncer 100 % 100 % No tratar costo Tratar beneficio 0 % 100 % Probabilidad de la enfermedad
Antibióticos para neumonía 100 % 100 % costo Tratar beneficio No tratar 0 % 100 % Probabilidad de la enfermedad
Conclusión acerca de el umbral de acción Una forma distinta de ver problema del riesgo beneficio. Muchas veces produce resultados inesperados para nuestro pensamiento habitual. Nos permite estimar cuál es el rango de incertidumbre que vamos a aceptar, al relacionar los efectos del tratamiento con la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad. Una herramienta sumamente útil en situaciones difíciles. También permite integrar los valores del paciente.