Gracias por elegir BlueCHiP for Medicare Cuando termine de llenar este formulario de inscripción, corte esta tarjeta y colóquela entre las páginas. Gracias.
BlueCHiP for Medicare 2017 Formulario individual de solicitud de inscripción Si necesita información en otro idioma o en un formato alternativo (letras grandes*), no dude en comunicarse con BlueCHiP for Medicare. Marque en qué plan desea inscribirse: Planes médicos y de medicamentos recetados BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS): $89 mensuales BlueCHiP for Medicare Advance** (HMO): $0 mensuales BlueCHiP for Medicare Plus (HMO): $158 mensuales BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS): $17 mensuales BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS): $245 mensuales BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO): $58 mensuales Cláusula adicional odontológica suplementaria opcional BlueCHiP for Medicare Dental Rider: $22.70 mensuales Solo plan médico BlueCHiP for Medicare Core (HMO): $0 mensuales Ingrese en letra de imprenta la información solicitada abajo: APELLIDO: NOMBRE: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: / / M M / D D / A A A A Sexo: M F Número de teléfono de la casa: ( ) Número de teléfono celular: ( ) Idioma de preferencia: Dirección de correo electrónico: Domicilio de residencia permanente (no se permite la casilla de correo): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente del domicilio de residencia permanente): Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de facturación (solo si es diferente de la dirección postal): Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto para casos de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Si desea seleccionar un apoderado o representante personal, complete el Formulario para apoderado, que recibirá con el Kit de bienvenida, o llame al Equipo de Consejería de Medicare al 1-800-267-0439 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nombre: Ingrese el nombre de su médico de atención primaria (PCP)**: Teléfono: Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Se atiende actualmente, o se atendió recientemente, con este médico? Sí No *No todos los materiales están disponibles en formatos alternativos. **Si se inscribió en BlueCHiP for Medicare Advance, deberá elegir un médico de atención primaria (PCP) de la red de PCP de BlueCHiP for Medicare Advance. Cuando lo elija, confirme que su PCP pertenece a la red de BlueCHiP for Medicare Advance. Si no elige un PCP, BCBSRI le asignará uno. Para que pueda recibir ciertos servicios, BlueCHiP for Medicare Advance le exigirá la derivación de su PCP (consulte su Evidencia de Cobertura para obtener detalles). Página 1 de 6
Proporcione su información de seguro de Medicare Para completar esta sección, utilice los datos de su tarjeta de Medicare. Llene estos espacios en blanco de manera que coincidan con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul. O Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o de su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Debe tener Medicare Parte A y Parte B para inscribirse en un plan Medicare Advantage. ESTO ES SOLO UNA MUESTRA Nombre: N. de reclamación de Medicare Sexo - - Tiene derecho a Entrada en vigencia HOSPITAL (Parte A) MEDICAL (Parte B) Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Sufre de enfermedad renal terminal (ERSD)? Sí No Si se sometió a un trasplante renal exitoso o si ya no necesita diálisis de manera regular, adjunte una nota o los registros de su médico donde se indique que se ha sometido a un trasplante renal exitoso o que no necesita diálisis; de lo contrario, deberemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluidos otro seguro privado, TRICARE, cobertura federal de beneficios médicos para empleados, beneficios de VA o programas estatales de atención farmacéutica. Tendrá usted otra cobertura de medicamentos recetados además de BlueCHiP for Medicare? Sí No Si su respuesta es Sí, enumere las otras coberturas y los números de identificación (ID) correspondientes a dichas coberturas: Nombre de la otra cobertura: N. de ID de esta cobertura: N. de grupo de esta cobertura: 3. Reside en un establecimiento de atención a largo plazo, como un asilo de ancianos? Sí No Si su respuesta es Sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección de la institución: Número de teléfono de la institución: 4. Está inscrito en el programa estatal de Medicaid? Sí No Si su respuesta es Sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Trabajan usted o su cónyuge? Sí No Si prefiere que le enviemos información en un idioma distinto del inglés o en otro formato, marque una de las siguientes casillas: Español Letras grandes Si desea solicitar que en el futuro se le envíe el material en español o en letras grandes, llame al Equipo de Consejería de Medicare, al 1-800-267-0439 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamar de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los sábados y domingos, puede llamar de 8:00 a. m. hasta el mediodía. Fuera de estos horarios, puede usar nuestro sistema automatizado de respuesta. Página 2 de 6
Elegibilidad para un período de inscripción. Generalmente, puede inscribirse en el plan Medicare Advantage solamente durante el período de inscripción anual, entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Sin embargo, existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea detenidamente las siguientes declaraciones y marque la casilla con la declaración que se aplique a usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, certifica que, a su leal saber y entender, usted cumple con los requisitos para un período de inscripción. Si, posteriormente, determinamos que esta información es incorrecta, es posible que sea dado de baja. Soy nuevo en Medicare. Recientemente, me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (ingrese la fecha). Recientemente, regresé a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera de los Estados Unidos. Regresé a los Estados Unidos el (ingrese la fecha). Tengo ambos, Medicare y Medicaid, o el estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. Recibo Ayuda Adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no reúno los requisitos para recibir Ayuda Adicional para pagar los medicamentos recetados de Medicare. No recibo Ayuda Adicional desde el (ingrese la fecha). Pronto voy a mudarme a/vivo en/acabo de salir de un establecimiento de atención a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos). Me mudé a/me mudaré a/dejaré el establecimiento el (ingrese la fecha). Recientemente, dejé un Programa de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE); el (ingrese la fecha). Recientemente, perdí de forma involuntaria mi cobertura válida de medicamentos recetados (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí la cobertura de medicamentos el (ingrese la fecha). Dejaré la cobertura de mi empleador o sindicato el (ingrese la fecha). Estoy inscrito en un programa de Asistencia Farmacéutica que ofrece el estado en el que vivo. Mi plan finalizará el contrato con Medicare o Medicare finalizará el contrato con mi plan. Estaba inscrito en un plan de Necesidades Especiales (SNP) pero ya no reúno los requisitos de necesidades especiales requeridos para formar parte del plan. Me dieron de baja del SNP el (ingrese la fecha). Inscripciones en el período de inscripción anual (AEP), 15 de octubre al 7 de diciembre, en vigencia a partir del 1 de enero. Si ninguna de estas declaraciones se aplica a usted o no está seguro, comuníquese con el Departamento de Ventas de Medicare llamando al 1-800-505-2583 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), para averiguar si es elegible para inscribirse. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (abierto los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero). Fuera de estos horarios, puede usar nuestro sistema automatizado de respuesta. DETÉNGASE Lea esta información importante Si actualmente tiene una cobertura de salud de su empleador o sindicato, inscribirse en BlueCHiP for Medicare podría afectar los beneficios de salud que recibe de su empleador o de su sindicato. Si se inscribe en BlueCHiP for Medicare, podría perder la cobertura de salud que le brinda su empleador o su sindicato. Lea las comunicaciones que recibe de su empleador o de su sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su página web o llame a la oficina que figura en las comunicaciones. Si no hay información sobre la persona a quien debe llamar, puede obtener ayuda de su administrador de beneficios o de la oficina que responde inquietudes sobre cobertura. Página 3 de 6
Pago de la prima de su plan Si tiene BlueCHiP for Medicare Advance (HMO): si determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si tiene actualmente una multa por inscripción tardía), tenemos que saber cómo prefiere pagarla. Puede hacerlo por correo o por transferencia electrónica de fondos (EFT) mensual o trimestralmente. También puede pagar mensualmente su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Si se le impone una cantidad de ajuste mensual relacionada con el ingreso de la Parte D, la Administración del Seguro Social le notificará al respecto. El monto se retendrá de su cheque del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o la RRB. NO pague el IRMAA para la parte D de BlueCHiP for Medicare. Para todos los otros planes, puede pagar la prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que deba) mediante correo en forma mensual o trimestral, o mediante transferencia electrónica de fondos (EFT) mensualmente. También puede pagar mensualmente su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de su cheque de beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Si se le impone una cantidad de ajuste mensual relacionada con el ingreso de la Parte D, la Administración del Seguro Social le notificará al respecto. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. El monto se retendrá de su cheque del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o la RRB. NO pague el IRMAA para la parte D de BlueCHiP for Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir Ayuda Adicional a fin de pagar los costos de los medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar un 75 % o más de los costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, quienes reúnan los requisitos no estarán sujetos al período sin cobertura o a las multas por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros pero ni siquiera lo saben. Si desea obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar Ayuda Adicional en línea, en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Si reúne los requisitos para obtener Ayuda Adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima del plan. Si Medicare paga solo una parte de la prima, le facturaremos a usted el monto que no cubra Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Opción 1: Transferencia electrónica de fondos (EFT) mensual desde su cuenta bancaria. 1. Ingrese abajo la información solicitada: Nombre del titular de la cuenta: Código de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Cuenta corriente Cuenta de ahorro ANULADO 2. Adjunte a este formulario un cheque anulado. Escriba "ANULADO" en el cheque en blanco de la cuenta desde la que desea que se haga la EFT. NO envíe una ficha de depósito, un cheque en blanco ni un cheque cancelado. Opción 2: Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (Es posible que la deducción del Seguro Social o de la RRB comience recién después de dos meses o más de haber sido aprobada por el Seguro Social o la RRB). En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios incluirá todas las primas pendientes desde la fecha en que su inscripción entró en vigencia hasta que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales). Opción 3: Facturación directa Elija una opción de pago de la prima Recibir una factura mensual Recibir una factura trimestral Página 4 de 6
Lea y firme a continuación Al llenar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: BlueCHiP for Medicare es un Plan Medicare Advantage y tiene contrato con el gobierno federal. Deberé mantener las Partes A y B de Medicare. Puedo estar inscrito solo en un plan Medicare Advantage a la vez y comprendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente con mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informar de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pueda adquirir en el futuro. Comprendo que si no poseo cobertura de medicamentos recetados de Medicare o una cobertura válida de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare), es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si, en el futuro, me inscribo en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Por lo general, la inscripción a este plan es para todo el año. Una vez que me haya inscrito, puedo dejar el plan o hacer cambios en ciertos momentos del año, cuando haya disponible un período de inscripción (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o en circunstancias especiales. BlueCHiP for Medicare brinda sus servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área en la que BlueCHiP for Medicare presta servicios, debo notificar al plan para darme de baja y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de BlueCHiP for Medicare, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo con estas. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de BlueCHiP for Medicare cuando lo reciba para saber qué normas debo cumplir para recibir cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que, generalmente, Medicare no ofrece cobertura a sus afiliados cuando están fuera del país, excepto en el caso de una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. En el caso de la cobertura dentro de la red, entiendo que a partir de la fecha en que entra en vigencia mi cobertura de BlueCHiP for Medicare, debo obtener todos los servicios (excepto la atención de emergencia o de urgencia, o los servicios de diálisis fuera del área) de proveedores que participen en la red correspondiente al plan que he elegido. Se cubrirán los servicios autorizados por BlueCHiP for Medicare y otros servicios incluidos en el documento de la Evidencia de Cobertura de Medicare (conocido también como contrato con el miembro o acuerdo de suscripción) que me entrega BlueCHiP for Medicare. Sin la autorización, NI MEDICARE NI BLUECHIP FOR MEDICARE PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Comprendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por BlueCHiP for Medicare, es posible que dicha persona reciba un pago por mi inscripción en BlueCHiP for Medicare. Divulgación de información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, acepto que BlueCHiP for Medicare divulgue información relativa a mi persona a Medicare y a otros planes, según sea necesario, para procesos de tratamiento, pago y atención de salud. También acepto que BlueCHiP for Medicare divulgue mi información, entre la que se encuentran mis datos de eventos de medicamentos recetados, a Medicare, que puede divulgarla para fines de investigación y para otros propósitos que respeten todos los estatutos y reglamentos federales aplicables. La información de este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que mi inscripción en el plan se cancelará si proporciono a sabiendas información falsa en este formulario. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del estado en el que resido) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de la solicitud. Si la firma corresponde a una persona autorizada (según lo descrito anteriormente), su firma certifica que: 1) esta persona está autorizada, de acuerdo con la ley estatal, a llenar esta solicitud de inscripción, y 2) BlueCHiP for Medicare o Medicare proporcionarán dicha autorización documentada a solicitud. Firma: Fecha de hoy: Si usted es la persona que se inscribe, asegúrese de haber firmado arriba. Si usted está firmando en nombre de la persona que se inscribe, firme arriba Y complete la sección correspondiente al representante autorizado, abajo. Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Apellido: Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Relación con la persona que se inscribe: Número de teléfono: ( ) - Página 5 de 6
DETÉNGASE Asegúrese de haber firmado donde corresponde y devuelva las 6 páginas. Guarde la copia amarilla para su propio registro. Gracias. Solo para uso de la oficina: Para completar por el agente AEP ICEP (inscritos en MA) IEP (inscritos en MA-PD) IEP (inscritos en MA-PD elegibles para el 2 IEP) OEPI SEP (crónico) SEP (doblemente elegibles SEP (doblemente elegibles para todos los beneficios) para algunos beneficios) Otro SEP (razón para el SEP): Fecha de elegibilidad para el SEP: / / No elegible Firma del vendedor (si ayudó en la inscripción): Nombre del vendedor, en letra de imprenta: N. de ID del corredor: N. de ID del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: / / 500 Exchange Street Providence, RI 02903-2699 www.bcbsri.com/medicare Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island es un plan de una HMO que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island depende de la renovación del contrato. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. 8/16 BMED-62083S Página 6 de 6