Trastornos Rotacionales Autores Álvaro Toro Posada. Profesor Ortopedia Universidad de Antioquia. Ortopedista infantil Hospital San Vicente de Paul. Alejandro Uribe Ríos. Profesor Ortopedia Universidad de Antioquia. Ortopedista Hospital San Vicente de Paul. En los niños los problemas de Torsión (Rotación) de las Extremidades Inferiores son una fuente de preocupación para los padres y frecuentemente condicionan, un gran número de tratamientos, la mayoría de las veces innecesarios y justificadas solamente por el deseo del profesional de tranquilizar a los padres. Al discutir estos problemas, se debe evitar el utilizar la palabra "Deformidades", ya que ésta se refiere a procesos anormales o permanentes y la mayor parte de los procesos que veremos, son temporales y forman parte del desarrollo normal de los niños. Definiciones Antes de hablar de estos trastornos es importante aclarar algunos términos: -Torsión: Se refiere a la rotación de un hueso largo sobre su eje longitudinal; si se presenta hacia medial se considera torsión interna y hacia lateral torsión externa. -Trastorno rotacional: Cuando se presenta la torsión menos de 2 desviaciones estándar de lo esperado para la edad. -Deformidad rotacional: Cuando se presenta la torsión más de 2 desviaciones estándar de lo esperado para la edad Evaluación clínica Motivo de consulta: En la mayoría de los casos los padres consultan por que el niño camina con los pies hacia adentro (En ingles esto se denomina intoening).
Cuando este es el motivo, es importante aclarar el momento de aparición; cómo ha sido la progresión con el crecimiento, si es unilateral o bilateral y si se asocia a sintomatología de otro tipo como dolor o inflamación en extremidades. El objetivo de la historia clínica y el examen físico es detectar el pequeño grupo de pacientes que presentan alguna patología. Es importante no menospreciar este tipo de trastorno pues es posible pasar por alto enfermedades importantes. Además una evaluación poco detallada del paciente genera desconfianza en los padres lo cual dificultará el manejo del paciente. Edad: Si el niño consulta por marcha con los pies hacia adentro, la edad y el examen físico nos permite sospechar qué tipo de patología presenta, aunque en algunas ocasiones estas patologías pueden presentarse de manera combinada. Antecedentes personales: En estos es fundamental evaluar la presencia de posibles trastornos que acentúen los problemas rotacionales como es la parálisis cerebral infantil; por esto se debe evaluar las características del parto, las complicaciones neonatales y la progresión del neurodesarrollo. Antecedentes familiares: Se debe evaluar el perfil rotacional de la familia y además la presencia trastornos esqueléticos como las displasias óseas. Examen físico: La primera parte del examen físico se debe enfocar en evaluar otras patologías que produzcan trastornos en miembros inferiores para lo cual se evalúan los arcos de movimiento de las extremidades, los reflejos osteotendinosos y se descarta un acortamiento de los miembros inferiores. Si luego de evaluar lo anterior se llega a la conclusión de que el paciente presenta un problema torsional se pasa entonces a la segunda parte del examen físico. Esta consiste en la realización de un perfil torsional de miembros inferiores en el cual se descartan las tres principales causas de marcha con los pies hacia adentro como son el aumento de la anteversión femoral, la torsión tibial interna y el metatarso aducto. El perfil torsional propuesto por Staheli tiene cinco componentes (Ver figura 1 y tabla 1):
1. Ángulo de progresión del pie (APP): Esto consiste en poner a caminar el niño sobre una línea, si el pie converge hacia la línea corresponde a progresión negativa de la marcha (PN), si es divergente corresponde a progresión positiva de la marcha (PP). 2. Progresión de las rotulas (PR): se evalúa la posición de las rotulas durante la marcha observando si se hacen convergentes durante la marcha lo cual indicaría se presenta trastorno por encima de la rodilla. 3. Rotación de la cadera (RI): Esta se evalúa con el paciente boca abajo realizando una rotación interna de las caderas; un valor por encima de 60 es indicativo de la presencia de aumento de la anteversión femoral en el niño 4. Eje Muslo pie (MP): Se evalúa también boca abajo y consiste en evaluar la relación de la planta del pie y el hallux con el muslo; si se observa que esta dirigido hacia adentro es indicativo de una torsión tibial interna (TTI) si esta dirigido hacia externo es indicativo de torsión tibial externa (TTE). 5. Eje transmaleolar (TM): Se realiza con el paciente sentado y consiste en observar si en el tobillo el maléolo lateral se encuentra por detrás del medial 0.5-1cm, si esta distancia es menor o los dos maléolos están al mismo nivel es indicativo de una torsión tibial interna (TTI). 6. Eje talón-dedos (TD): Se puede evaluar con el paciente sentado o boca abajo y consiste en evaluar únicamente la planta del pie; se traza una línea perpendicular por el centro del talón la cual debe pasar por el segundo espacio interdigital; si la línea pasa por el 3-4 espacio es indicativo de un metatarso aducto.
Figura 1. Perfil rotacional A. Progresión marcha. B Rotación interna de caderas C. Eje muslo pie. D Eje talón-dedos Luego del examen físico se define cuál trastorno rotacional presenta el paciente o si presenta una combinación de varios y según el diagnostico se definirá el manejo a seguir. (Ver Tabla 1) Prueba clínica Metatarso aducto Torsión tibial interna Torsión tibial externa Aumento anteversión femoral APP PN PN PP PN PR Neutro Neutro Neutro Convergentes RI < 60 < 60 < 60 >60 MP Neutro TTI TTE Neutro TM Neutro TTI TTE Neutro TD 3-4to espacio interdigital Neutro Neutro Neutro Tabla 1. Diagnostico de los trastornos rotacionales según el perfil rotacional de
Staheli. Imaginología: En general el diagnostico es básicamente clínico, se indican estudios complementarios cuando se observen alteraciones de la marcha no explicadas por el perfil rotacional, cuando el paciente se queja de dolor en la cadera o en las extremidades o si se observa franca asimetría entre las extremidades. Es importante recordar que los pacientes con metatarso aducto tienen una mayor frecuencia de displasia de la cadera en desarrollo por lo que se sugiere solicitar rayos x AP de pelvis en estos pacientes. Metatarso aducto Es un trastorno común en neonatos y niños que aún no caminan, aunque a veces no se diagnostica sino cuando empiezan a caminar. Su etiología probablemente está en la posición intrauterina con las caderas y las rodillas en flexión y los pies apretados sobre los glúteos en posición de aducto varo. En esta alteración el antepié se encuentra aducido, el borde lateral del pie es convexo, con una prominencia palpable en la base del quinto metatarsiano (Pie en forma de empanada). Frecuentemente hay un aumento en el espacio entre el primero y segundo dedo. Se evalúa trazando el eje talón dedos. Al planear el tratamiento es necesario observar si la deformidad es rígida o flexible o si se acentúa con la marcha. El manejo indicado es inicialmente realizar estiramientos, los cuales consisten estabilizar el talón con una mano y con la otra realizar abducción del antepié, estos estiramientos se realizan por 2 meses en caso de no mejoría se remite a ortopedia para manejo el cual en su fase inicial consiste en la colocación de yesos correctores. Torsión tibial interna Se presenta más frecuentemente entre los 1-3 años. Se evalúa utilizando el ángulo muslo-pie y el eje transmaleolar. Se le da un valor negativo cuando es hacia adentro y positivo cuando es hacia afuera. Este ángulo tiene un amplio rango de normalidad, especialmente durante la infancia. Existe torsión tibial interna si hay un ángulo negativo de más de cinco grados. El manejo conservador en la infancia consiste en explicar a la familia la naturaleza benigna del trastorno y en niños pequeños evitar las posiciones en
decúbito prono con los pies hacia adentro. El uso de modificaciones en el calzado, férulas nocturnas y aparatos con desrotadores, ha demostrado ser inefectivas, creando a veces otro tipo de problemas, incluso psicológicos. La cirugía se recomienda cuando la deformidad es severa (eje muslo pie mayor de -15 o ), y cuando produce limitación funcional o dolor y el niño tiene más de diez años de edad. Torsión femoral interna Este trastorno rotacional se presenta desde la infancia temprana y alcanza su pico entre los cuatro y seis años. Los hallazgos clínicos son característicos: un niño que se sienta en posición de "W", camina con los pies hacia dentro (Progresión negativa) y las rótulas convergentes durante la marcha. Al examen se encuentra rotación interna de la cadera mayor de 60 o. La severidad del trastorno se evalúa clínicamente midiendo la rotación interna de la cadera así: 60-70 o leve, 70-80 grados, moderada y mayor de 90, severa. El manejo es conservador, limitándose a corregir los vicios posturales y a dar una información adecuada a la familia de la naturaleza benigna del trastorno. El uso de modificaciones en el calzado, férulas nocturnas y aparatos con desrotadores, han demostrado su inefectividad, creando a veces otro tipo de problemas, incluso psicológicos. En muy pocos casos es necesario un manejo quirúrgico el cual se recomienda cuando la deformidad es severa, produce limitación funcional o dolor y el niño tiene más de diez años de edad. Edad de presentación Historia natural Metatarso aducto Torsión tibial interna Anteversión femoral 4-18 meses 1-3 años 3-8 años 85% resuelve 99% resuelve 90% resuelve espontáneamente espontáneamente espontáneamente
Problemas Estético Estético Estético Calzado Generalmente En algunos casos ninguno funcional dolor anterior de rodilla Tratamiento Yesos correctores Información a la Información a la Ortesis familia familia Corrección de Corrección de posturas posturas Indicaciones Deformidad Mayor de 10 años Mayor de 10 años tratamiento Rigidez Trastorno funcional Trastorno funcional quirúrgico Eje muslo-pie mayor severo de -15 0 Dolor patelofemoral de difícil manejo Tabla 2. Causas de pies hacia adentro según la edad Lecturas recomendadas 1. Todd L. Lincoln, Patrick W. Common rotational variations in children. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11:312-320. 2. Calzadilla V, Castillo I, Estrada J. Desviaciones torsionales de los miembros inferiores en niños y adolescentes. Rev Cubana Med Integr. 2002; 5. 3. Sass P, Hassan G. Lower Extremity abnormalities in children. American Family Physician. 2003; 68(3):461-8 4. Salazar G. Deformidades Angulares y rotacionales de los miembros inferiores. En Acosta J, Uribe JJ, Jaramillo CA. Cirugía, Ortopedia y traumatología. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2002; 327-347. 5. Caicedo LF. Alteraciones rotacionales de los miembros inferiores. En
Rosselli, 2012: 431-443. Duplat Ortopedia infantil. Bogota: Editorial Panamericana;