RITMOS SUPRAVENTRICULARES

SECCIÓN 1 1 RITMOS SUPRAVENTRICULARES Ritmo sinusal normal Ritmo sinusal normal con onda U normal Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Bigeminismo auricular Trigeminismo auricular Ritmo auricular ectópico Taquicardia auricular multifocal Fibrilación auricular Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida Fibrilación auricular y bloqueo de rama Aleteo auricular Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 Aleteo auricular con conducción AV variable Ritmo de la unión acelerado Bradicardia de la unión TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada nodal TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada (ortodrómica) Taquicardia AV por reentrada (antidrómica) Síndrome de Wolff-Parkinson- White con fibrilación auricular Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Síndrome del seno enfermo 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

CASO 1 2 Hombre sano de 29 años I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Ritmo sinusal normal Hay ondas P. Cada onda P está seguida por un complejo QRS. La frecuencia es de 60-100 l.p.m. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Ritmo sinusal, 66 l.p.m., eje QRS normal Ondas P seguidas por complejos QRS ( fig. 1.1 ). Desplazamiento de la línea de base ( fig. 1.1 ): la línea isoeléctrica no es plana Interferencia del músculo esquelético ( fig. 1.2 ): ondas irregulares de alta frecuencia por las contracciones musculares QRS P T Causas de registros electrocardiográficos de mala calidad desplazamiento de la línea de base Desplazamiento de la línea de base: contacto insuficiente del electrodo, movimiento, torsión de los cables Interferencia del músculo esquelético: paciente ansioso Interferencia eléctrica: aislamiento deficiente, poca filtración Impresión de baja calidad: problemas con el papel y la tinta Fig. 1.1 Tira de ritmo. I Interferencia muscular Fig. 1.2 Derivación I. CASO 1 SECCIÓN 1 3

CASO 2 4 Mujer sana de 35 años, voluntaria en un estudio clínico I V2 I V3 avr V4 avl V5 avf V6

Ritmo sinusal normal con onda U normal Una deflexión positiva de baja amplitud, redondeada, después de la onda T (amplitud < 25% respecto a la onda T precedente, con un máximo de 1,5 mm). CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Ritmo sinusal, 65 l.p.m., eje QRS normal ( + 30 ) La onda U se ve en las derivaciones torácicas derechas ( fig. 2.1 ) NOTA CLÍNICA Las ondas U tienen a menudo una amplitud tan baja que pasan desapercibidas. Normalmente, son más fáciles de ver en las derivaciones precordiales derechas. El origen de la onda U es motivo de controversia, pero podría representar la repolarización del sistema de His-Purkinje o de los músculos papilares. Causas de ondas U anormales: Ondas U invertidas: cardiopatía isquémica sobrecarga de volumen ventricular izquierda Ondas U prominentes: hipopotasemia hipercalcemia digital fármacos antiarrítmicos de clases 1A y 3 tirotoxicosis hemorragia intracraneal ejercicio síndrome del QT largo congénito onda U Fig. 2.1 Derivación V3. CASO 2 SECCIÓN 1 5

CASO 3 6 Joven médico de 25 años I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv LOC 00002 0002 F W 40

Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) Aparece una variante cuando el intervalo P-P es mayor del 10%. Tipos de arritmia sinusal: 1. respiratoria: períodos alternantes de alargamiento y acortamiento gradual de los intervalos P-P (como en el caso que se presenta) 2. no respiratoria 3. ventriculofásica: se ve asociada al bloqueo completo. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Arritmia sinusal, frecuencia media de 54 l.p.m., eje QRS normal Hay intervalos P-P cortos al comienzo de la tira de ritmo ( fig. 3.1 ) e intervalos P-P más largos al final ( fig. 3.2 ) Repolarización precoz en las derivaciones, I, V5 y V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv NOTA CLÍNICA La duración del ciclo es menor (y la frecuencia es más rápida) con la inspiración. Fig. 3.1 Ciclos cortos. corto Asociaciones de la arritmia sinusal Se ve en sujetos normales: especialmente en jóvenes o deportistas Se acentúa por: reposo digoxina masaje del seno carotídeo Desaparece mediante: ejercicio atropina Fig. 3.2 Ciclos más largos. largo F W 40 CASO 3 SECCIÓN 1 7

CASO 4 8 Hombre de 73 años con neumonía I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Taquicardia sinusal Ritmo sinusal con una frecuencia mayor de 100 l.p.m. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Taquicardia sinusal, 126 l.p.m., desviación izquierda del eje ( 50 ) Existe una frecuencia rápida de ondas P ( fig. 4.1 ) Hipertrofia auricular izquierda ( fig. 4.1 ): ondas P anchas y melladas en la derivación Hemibloqueo anterior izquierdo ( fig. 4.2 ): desviación izquierda del eje ondas r iniciales en las derivaciones inferiores Causas de la taquicardia sinusal onda P mellada Ejercicio Ansiedad Fiebre Hipotensión Insuficiencia cardíaca Anemia Embarazo Tirotoxicosis Embolia de pulmón Pericarditis aguda Disfunción del nódulo sinusal Fig. 4.1 P mitral. r avf Fig. 4.2 Derivación avf. CASO 4 SECCIÓN 1 9

CASO 5 10 Hombre de 60 años con hipertensión y angina I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv LOC 00000 0000 40

Bradicardia sinusal Ritmo sinusal con una frecuencia menor de 60 l.p.m. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Bradicardia sinusal, 40 l.p.m., eje QRS normal Existe una frecuencia lenta de ondas P ( fig. 5.1 ) Bloqueo incompleto de rama derecha ( fig. 5.2 ): patrón rsr en Características que sugieren hipertrofia ventricular izquierda: anomalía auricular izquierda ( fig. 5.2 ) anomalías laterales del ST-T inespecíficas Onda Q normal en la derivación I ( fig. 5.3 ): si bien mide > 40 ms (1 cuadrado pequeño), no existe q en avf > 20 ms o q en la derivación normal con ondas Q en la derivación I que desaparecen con la inspiración profunda Los latidos 2 y 5 de la tira de ritmo son extrasístoles auriculares: aparecen antes de lo esperado precedidos por una onda P anormal NOTA CLÍNICA Este hombre estaba recibiendo un betabloqueante. 1,5 s Fig. 5.1 Tira de ritmo. Causas de bradicardia sinusal P patrón rsr Hallazgo normal en deportistas Sueño Fármacos: betabloqueantes, amiodarona digoxina antagonistas del calcio Síncope vasovagal Disfunción del nódulo sinusal Hipotiroidismo Ictericia obstructiva Uremia Aumento de la presión intracraneal Glaucoma Fig. 5.2 Derivación. I P Q Fig. 5.3 Derivación I. CASO 5 SECCIÓN 1 11

CASO 6 12 Hombre de 60 años que notó que su pulso era siempre irregular I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Bigeminismo auricular Hay una extrasístole auricular (EA) después de cada latido sinusal. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Bigeminismo auricular, 66 l.p.m., eje QRS normal ( + 45 ) El 9. complejo es el único latido sinusal no seguido por un EA ( fig. 6.1 ) La frecuencia sinusal es de 50 l.p.m. ( fig. 6.1 ) Características de bigeminismo auricular ( fig. 6.2 ): después de cada latido sinusal existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la misma morfología que los latidos sinusales la pausa después del latido ectópico no es una pausa compensadora completa NOTA CLÍNICA Si el EA se produce al inicio del ciclo cardíaco (en el período refractario del nódulo AV) puede ser conducido aberrantemente y, por tanto, el complejo QRS del EA tendrá una morfología BRD (más frecuente) o BRI. Normalmente, la pausa después de un EV no es una pausa compensadora completa, ya que el EA despolariza el nódulo SA, reseteándolo. latido sinusal V4 latido sinusal EA P P P' R-R sinusal = 1,2 s (50 l.p.m.) Fig. 6.1 Derivación V4. sin la EA, se producirían los siguientes latidos P aquí P P y aquí latido sinusal EA latido sinusal antes R-R sinusal = 1,2 s de lo esperado duración de la pausa compensadora completa = 2,4 s Fig. 6.2 Tira de ritmo. CASO 6 SECCIÓN 1 13

CASO 7 14 Hombre de 70 años con hipertensión y pulso siempre irregular I Hewlett Packard 4745R avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv

Trigeminismo auricular Hay una extrasístole auricular (EA) después de cada segundo latido sinusal. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Trigeminismo auricular, 84 l.p.m., eje QRS normal ( + 20 ) Características de trigeminismo auricular ( fig. 7.1 ): después de cada segundo latido sinusal existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la misma morfología que los latidos sinusales la pausa después del latido ectópico no es una pausa compensadora completa Características de la hipertrofia ventricular izquierda: criterios de voltaje de HVI en las derivaciones torácicas, S + RV6 > 35 mm ( fig. 7.2 ) descenso generalizado del ST e inversión de la onda T, patrón de sobrecarga del VI EA P P P pausa compensadora incompleta Fig. 7.1 Tira de ritmo. La flecha indica el lugar en que hubiera tenido que aparecer el siguiente complejo QRS con una pausa compensadora completa. 40 mm V6 30 mm CASO 7 SECCIÓN 1 Fig. 7.2 Criterios de voltaje de HVI. 15

CASO 8 16 Hombre de 50 años con palpitaciones I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 LOC 00006 0006 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mv Tórax: 10 mm/v 50 0,5 150 Hz W

Ritmo auricular ectópico Marcapasos auricular fuera del nódulo sinoauricular. Secuencia de tres o más extrasístoles auriculares. Ondas P anormales. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Dos ritmos presentes: latidos 1-5 y 11, ritmo auricular ectópico, 95 l.p.m. latidos 6-10, bradicardia sinusal, 55 l.p.m. Desviación izquierda del eje QRS Características de un ritmo auricular ectópico ( fig. 8.1 ): ondas P anormales (p ) morfología del QRS igual que en ritmo sinusal probablemente el marcapasos es auricular bajo Características que sugieren hipertensión sistémica: deflexiones de gran voltaje ( fig. 8.2 ) cambios laterales del ST inespecíficos ( fig. 8.2 ) p p p P NOTA CLÍNICA Este hombre tenía antecedentes prolongados de hipertensión. ritmo auricular ectópico bradicardia sinusal Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mv Tór Fig. 8.1 Tira de ritmo. Causas frecuentes de ritmo auricular ectópico Disfunción del nódulo sinusal Cualquier causa de enfermedad auricular estructural Cardiopatía isquémica Alteración electrolítica Fármacos V5 Fig. 8.2 Derivación V5. descenso del ST CASO 8 SECCIÓN 1 17

CASO 9 18 Hombre de 65 años con enfisema I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv

Taquicardia auricular multifocal Múltiples marcapasos fuera del nódulo sinoauricular. Taquicardia irregular, frecuencia mayor de 100 l.p.m. Más de dos morfologías de la onda P. Con frecuencias menores de 100 l.p.m., este ritmo se conoce como «marcapasos auricular migratorio». CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Frecuencia ventricular media de 140 l.p.m., eje QRS normal Características de taquicardia auricular multifocal: al menos cuatro morfologías diferentes de la onda P ( fig. 9.1 ) complejo estrecho, taquicardia irregular Onda Q normal en la derivación I: aunque anchura > 40 ms (1 cuadrado pequeño), no existe q en avf > 20 ms o q en la derivación las ondas Q normales desaparecen con la inspiración profunda en la derivación I Las deflexiones de voltaje son todas pequeñas (una característica del enfisema) NOTA CLÍNICA La taquicardia auricular multifocal se confunde a menudo con una fibrilación auricular. Causas frecuentes de taquicardia auricular multifocal Neumopatía crónica Cardiopatía isquémica Alcohol I p' p p p Fig. 9.1 Derivación I. CASO 9 SECCIÓN 1 19

CASO 10 20 Mujer de 70 años con ictus I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 LOC 00000 0000 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mv Tórax: 10 mm/mv 50 0,15 150 Hz

Fibrilación auricular No hay ondas P. Pueden verse ondas de fibrilación por la activación auricular irregular. La respuesta ventricular es completamente irregular (al azar). CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Frecuencia ventricular media de 66 l.p.m., eje QRS normal Características de la fibrilación auricular ( fig. 10.1 ): sin ondas P ondas de fibrilación de baja amplitud e irregulares respuesta ventricular aleatoria Cambios del segmento ST compatibles con el efecto de la digoxina ( fig. 10.2 ): descenso característico con pendiente negativa del ST (morfología de cubeta) Retraso inespecífico de la conducción intraventricular ( fig. 10.3 ) ondas de fibrilación Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mv Fig. 10.1 Tira de ritmo. avf efecto de la digoxina NOTA CLÍNICA Esta mujer estaba tomando digoxina, 125 microgramos al día. cubeta Causas de la fibrilación auricular Fig. 10.2 Derivación avf. Idiopática Hipertensión Valvulopatía mitral Miocardiopatía Tirotoxicosis Alcohol Síndrome del seno enfermo Cirugía cardíaca Disfunción autonómica Hipotiroidismo Hiperpotasemia Sepsis I muescal Fig. 10.3 Retraso de la conducción intraventricular. CASO 10 SECCIÓN 1 21

CASO 11 22 Mujer de 65 años con palpitaciones I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv LOC 00000 0000 40

Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida No hay ondas P. Respuesta ventricular completamente irregular y rápida. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Frecuencia ventricular media de 160 l.p.m., eje QRS normal Características de fibrilación auricular ( fig. 11.1 ): sin ondas P ondas de fibrilación de baja amplitud respuesta ventricular aleatoria: a simple vista parece un ritmo regular pero, con un análisis más minucioso, se comprueba que es aleatorio Cambios laterales del ST-T ( fig. 11.2 ): a menudo se producen con la taquicardia y son inespecíficos NOTA CLÍNICA Esta mujer tenía fibrilación auricular paroxística; finalmente, fue controlada con flecainida oral. I ondas de fibrilación Fig. 11.1 Derivación I. avl descenso del ST-T CASO 11 SECCIÓN 1 Fig. 11.2 Derivación avl. 23

CASO 12 24 Hombre de 82 años con antecedentes de cardiopatía isquémica I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Fibrilación auricular y bloqueo de rama Ondas P ausentes y una respuesta ventricular completamente irregular con complejos QRS anchos. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, 132 l.p.m. Características diagnósticas de BRI ( fig. 12.1 ): QRS ancho, 125 ms sin onda R secundaria en sin ondas Q en las derivaciones laterales Otras características del BRI: elevación del ST en las derivaciones -V4 ( fig. 12.1 ) inversión de la onda T en las derivaciones I y avl ( fig. 12.2 ) Características de hemibloqueo anterior izquierdo: desviación izquierda del eje ( 60 ) ondas r iniciales en todas las derivaciones de extremidades inferiores; excluido el infarto inferior como causa de desviación del eje ( fig. 12.3 ) QRS ancho sin R elevación del ST Fig. 12.1 Derivación. I avl inversión de la onda T Fig. 12.2 Inversión secundaria de la onda T. r r r CASO 12 SECCIÓN 1 Fig. 12.3 Derivación avf. 25

CASO 13 26 Hombre de 55 años con hipertensión I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Aleteo auricular Se ve una onda en dientes de sierra característica en las derivaciones inferiores (línea de base de aleteo), con una frecuencia auricular rápida de 250-350 l.p.m. Normalmente, no todos los impulsos auriculares se transmiten a los ventrículos por el bloqueo en el nódulo AV. A menudo, la conducción auriculoventricular muestra una relación fija, por ejemplo 2:1, 3:1, 4:1, etc. (incluso más frecuente que extraño) y, a veces, una relación variable que da lugar a un ritmo irregular. Raramente, una conducción 1:1 puede causar una taquicardia muy rápida, lo que indica una vía accesoria. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Frecuencia ventricular media de 72 l.p.m., eje QRS normal Aleteo auricular con bloqueo AV 4:1 ( fig. 13.1 ): la onda en dientes de sierra se reproduce sin los complejos QRS la frecuencia auricular es de 288 l.p.m., exactamente cuatro veces la frecuencia ventricular A menudo, las derivaciones y son adecuadas para ver una frecuencia auricular rápida ( fig. 13.2 ) ondas en diente de sierra Causas de aleteo auricular Fig. 13.1 Tira de ritmo. Idiopático Cardiopatía isquémica Hipertensión sistémica Cardiopatía valvular Cor pulmonale Miocardiopatía Tirotoxicosis Cardiopatía congénita frecuencia auricular rápida Fig. 13.2 Derivación. CASO 13 SECCIÓN 1 27

CASO 14 28 Mujer de 79 años con disnea y sudoración I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv LOC 00000 0000 F 40

Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 El aleteo auricular con bloqueo 2:1 es más difícil de ver que los grados de bloqueo mayores. La clave reside en la frecuencia en torno a 150 l.p.m. y una línea de base de aleteo que normalmente se puede encontrar en una o más derivaciones. En ocasiones, si giramos el ECG cabeza abajo, nos mostrará la característica onda en dientes de sierra. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Frecuencia ventricular media de 156 l.p.m., desviación izquierda del eje QRS Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 ( fig. 14.1 ): línea de base de aleteo diferenciada la frecuencia del QRS es la mitad que la frecuencia del aleteo Existe mucho desplazamiento de la línea de base NOTA CLÍNICA Esta mujer tenía síntomas molestos y resistentes al tratamiento médico. Las crisis se evitaron interrumpiendo el gran circuito de reentrada intraauricular con ablación mediante radiofrecuencia. Claves para el aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 Línea de base de aleteo evidente: derivaciones inferiores y derivación ECG girado cabeza abajo Episodios de un bloqueo AV de mayor grado que muestran una línea de base de aleteo: espontánea masaje del seno carotídeo adenosina Frecuencia en torno a 150 l.p.m. complejos QRS avf línea de aleteo Fig. 14.1 Línea de base de aleteo. CASO 14 SECCIÓN 1 29

CASO 15 30 Hombre de 60 años con antecedentes de palpitaciones controladas con medicación I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Aleteo auricular con conducción AV variable Características del aleteo auricular con conducción AV variable: onda en dientes de sierra característica del aleteo auricular (250-350 l.p.m.). conducción AV irregular. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Ritmo irregular, frecuencia ventricular media de 88 l.p.m., eje QRS normal Retraso inespecífico de la conducción intraventricular (complejos RsR en, avf y V6) Conducción AV irregular ( fig. 15.1 ): los complejos QRS se conducen en relaciones variables de 3:1 y 4:1 Características de aleteo auricular ( fig. 15.2 ): la onda en dientes de sierra se ve mejor en las derivaciones inferiores (270 l.p.m.). 600 ms 700 ms 760 ms Fig. 15.1 Tira de ritmo. Intervalo R-R completamente irregular. complejos QRS «levantados» onda de aleteo en dientes de sierra Fig. 15.2 Tira de ritmo. Onda de aleteo subyacente. CASO 15 SECCIÓN 1 31

CASO 16 32 Mujer de 79 años ingresada con fractura de cadera. Antecedentes de CI I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Ritmo de la unión acelerado La morfología del QRS es igual que la morfología del ritmo sinusal, pero sin ondas P precedentes. Normalmente 60-130 l.p.m. Ondas P retrógradas/invertidas después del complejo QRS (pueden quedar ocultas por el complejo QRS o la onda T). CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Taquicardia de complejo ancho, 135 l.p.m.; el complejo n. 17 consiste en una extrasístole ventricular seguida por una pausa y reversión al ritmo sinusal, 95 l.p.m., con bloqueo AV de primer grado y morfología idéntica de QRS ancho ( fig. 16.1 ). Características del ritmo de la unión acelerado: ondas P retrógradas/invertidas después del complejo QRS ( fig. 16.2 ) misma morfología del QRS en ritmo sinusal ( fig. 16.1 ) Características del bloqueo de rama derecha, BRD ( fig. 16.3 ): duración del QRS > 120 ms onda R secundaria en (R ) Características de hemibloqueo anterior izquierdo (HAI): desviación izquierda del eje ( 90 ) onda r inicial en todas las derivaciones inferiores ausencia de otras causas de desviación izquierda del eje Características de anomalía auricular izquierda: ondas P grandes y melladas ( fig. 16.1 ) RUA EV pausa ritmo sinusal misma morfología del QRS int. PR = 240 ms Fig. 16.1 Tira de ritmo (derivación ). Ritmo de la unión acelerado (RUA), extrasístole ventricular (EV). avf R S onda T onda P invertida Fig. 16.2 Derivación avf. NOTA CLÍNICA Esta mujer presenta indicios de una anomalía generalizada en su sistema de conducción con bloqueo de primer grado, BRD y HAI; es lo que, en ocasiones, se conoce como «bloqueo trifascicular». r S R CASO 16 SECCIÓN 1 Fig. 16.3 Derivación. 33

CASO 17 34 Mujer de 73 años a los 3 días de un episodio de dolor torácico prolongado I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 LOC 00000 0007 Velocidad: 25 mm/s Extremidad: 10 mm/mv Tórax: 10 mm/mv 50 0,15 150 Hz

Bradicardia de la unión Secuencia de tres o más latidos de escape de la unión con una frecuencia menor de 60 l.p.m. Los complejos QRS son los mismos que en el ritmo sinusal. Las ondas P pueden estar ausentes (parada sinusal), enterradas en el QRS, presentarse después del escape de la unión o producirse como consecuencia de una conducción retrógrada (onda P invertida). NOTA CLÍNICA Esta mujer había sufrido un infarto de miocardio sin onda Q y estaba recibiendo un betabloqueante. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Bradicardia de la unión, 48 l.p.m., eje QRS normal Latidos de escape de la unión: complejos QRS estrechos con retraso inespecífico de la conducción intraventricular ondas P invertidas después del QRS ( fig. 17.1 ): es distinto de la onda T ( fig. 17.2 ) Cambios que indican isquemia o infarto subendocárdico: descenso anormal del ST e inversión de la onda T en las derivaciones precordiales -6 ondas T aplanadas en otras derivaciones ( fig. 17.2 ) R P T Fig. 17.1 Tira de ritmo. Causas de bradicardia de la unión Hallazgo normal en deportistas Fármacos: betabloqueantes amiodarona digoxina antagonistas del calcio Disfunción del nódulo sinusal V4 descenso del ST onda T invertida Fig. 17.2 Derivación V4. P CASO 17 SECCIÓN 1 35

CASO 18 36 Hombre de 26 años con palpitaciones I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv LOC 00002 0002 F 40 0

TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada nodal Un circuito de reentrada en el nódulo AV produce una taquicardia con las siguientes características: taquicardia con complejo estrecho normalmente 140-180 l.p.m., pero puede llegar hasta 250 l.p.m. sin ondas P visibles en la mayoría de los pacientes, ya que están ocultas por los complejos QRS si las ondas P son visibles, normalmente están invertidas y se ven inmediatamente después o (raramente) inmediatamente antes del QRS. NOTA CLÍNICA El estudio electrofisiológico confirmó el diagnóstico de taquicardia AV por reentrada nodal. En ocasiones, es imposible distinguir entre la reentrada en el nódulo AV y la taquicardia AV por reentrada. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG QRS estrecho V6 Taquicardia supraventricular, 215 l.p.m., eje QRS normal Características de taquicardia AV por reentrada nodal ( fig. 18.1 ): complejos QRS estrechos y regulares sin ondas P visibles Inversión de la onda T y descenso del ST ( fig. 18.1 ): a menudo se ve en la taquicardia, pero es inespecífico El vértice de la onda T precedente aparece inmediatamente antes del QRS en las derivaciones torácicas ( figs. 18.2 y 18.3 ): no confundir con una onda P onda T Fig. 18.1 Derivación. onda T Fig. 18.2 Derivación V6. Anotaciones sobre la taquicardia AV por reentrada nodal Más frecuente en mujeres que en hombres Las palpitaciones recurrentes pueden ser muy angustiosas Vías rápidas y lentas en el nódulo AV Es posible la ablación mediante radiofrecuencia de la vía lenta: tasa de éxito > 95% riesgo de bloqueo completo < 2% V2 punta Fig. 18.3 Punta de la onda T. CASO 18 SECCIÓN 1 37

CASO 19 38 Niño de 11 años con mareos I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv

TSV paroxística: taquicardia AV por reentrada (ortodrómica) Circuito de reentrada desde las aurículas a los ventrículos a través del nódulo AV y que vuelve a las aurículas a través de una vía accesoria. Taquicardia con complejo estrecho. Normalmente 160-250 l.p.m. El ECG en ritmo sinusal puede mostrar una onda delta. Las ondas P después del QRS son más frecuentes que en la reentrada en el nódulo AV. Las ondas P invertidas en las derivaciones inferiores y en la derivación I son típicas de una vía accesoria izquierda. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Taquicardia supraventricular, 230 l.p.m., eje QRS vertical Características de TSV paroxística ( fig. 19.1 ): complejos QRS estrechos y regulares Una posible onda P después del complejo QRS ( fig. 19.2 ) Descenso del ST ( fig. 19.3 ): se ve a menudo en la taquicardia, pero es inespecífico NOTA CLÍNICA El ECG obtenido después del tratamiento con adenosina (CASO 96) demostró ondas delta evidentes, lo que apoya el diagnóstico de taquicardia AV por reentrada debido a un síndrome de Wolff-Parkinson-White. V2 Fig. 19.1 Derivación V2. p? p? T Fig. 19.2 Ondas P? p? avf Anotaciones sobre las taquicardias relacionadas con el WPW Taquicardias AV por reentrada: ortodrómica: la más frecuente (como en el caso que se presenta) ortodrómica con aberrancia: complejo ancho antidrómica: complejo ancho (ondas delta puras), rara FA con conducción AV rápida FV La ablación mediante radiofrecuencia es útil en los casos sintomáticos V6 descenso del ST Fig. 19.3 Derivación V6. CASO 19 SECCIÓN 1 39

CASO 20 40 Niño de 13 años con crisis recurrentes de taquicardia No confirmado I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 1 I

Taquicardia AV por reentrada (antidrómica) Existe un circuito de reentrada desde las aurículas a los ventrículos, con conducción anterógrada hacia los ventrículos a través de una vía accesoria y conducción retrógrada hacia las aurículas a través del nódulo AV. Taquicardia regular con complejo ancho. Normalmente 160-250 l.p.m. El ECG en ritmo sinusal puede mostrar una onda delta con morfología del QRS similar a la morfología durante la taquicardia. Típicamente, se ven ondas P invertidas entre los complejos QRS. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Taquicardia con complejo ancho, 210 l.p.m., eje QRS normal Características de taquicardia antidrómica AV por reentrada ( fig. 20.1 ): complejos QRS anchos y regulares (ondas delta puras) ondas P invertidas entre los complejos QRS QRS ancho NOTA CLÍNICA Después del tratamiento, el ECG en ritmo sinusal ( fig. 20.2 ) mostraba un intervalo PR corto, complejos QRS anchos similares a los observados durante la taquicardia, una onda delta y cambios secundarios en el ST-T. Todo ello apoya el diagnóstico de taquicardia antidrómica AV por reentrada debida al síndrome de Wolff-Parkinson-White. P Fig. 20.1 Derivación durante la taquicardia. delta P PR corto CASO 20 SECCIÓN 1 Fig. 20.2 Derivación en ritmo sinusal. 41

CASO 21 42 Chico de 16 años con desvanecimientos recurrentes I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular La fibrilación auricular puede conducirse con rapidez hacia los ventrículos en presencia de una vía accesoria. Se produce una taquicardia rápida con un complejo ancho y un ritmo completamente irregular. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Fibrilación auricular, 250-350 l.p.m., desviación izquierda del eje Características típicas del síndrome de WPW con FA ( fig. 21.1 ): ritmo completamente irregular con complejo ancho ondas delta «puras» intervalos R-R muy cortos (el más corto es de aproximadamente 160 ms) Existe un patrón de BRD (positivo en ): esto indica una vía accesoria izquierda NOTA CLÍNICA El ECG en reposo de esta paciente se muestra en la página 208. La presencia de intervalos R-R preexcitados < 260 ms (6,5 cuadrados pequeños), como en el caso que se presenta, aumenta el riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita. onda delta «pura» I intervalos R-R muy cortos Causas de complejo ancho, ritmo completamente irregular FA con una vía accesoria FA con bloqueo de rama preexistente FA con conducción ventricular aberrante fásica QRS ancho Fig. 21.1 Derivación I. CASO 21 SECCIÓN 1 43

CASO 22 44 Hombre de 48 años con palpitaciones 25 mm/s 10 mm/mv 100 Hz I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6

Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Una taquicardia con complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario y ningún algoritmo diagnóstico puede distinguir todas las taquicardias con complejo ancho de manera fiable. 1 Factores que favorecen la taquicardia supraventricular con conducción aberrante: la misma morfología en la taquicardia que en el ritmo sinusal taquicardia completamente irregular con complejo ancho intervalo R-S menor de 70 ms (en torno a 2 cuadrados pequeños) patrón rsr con R más alta que r en la derivación se convierte con adenosina o masaje del seno carotídeo. NOTA CLÍNICA Se administró adenosina y el ritmo se convirtió a ritmo sinusal con BRD incompleto ( fig. 22.3 ), lo que sugiere un diagnóstico de TSV paroxística. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Taquicardia con complejo ancho, 144 l.p.m. ( fig. 22.1 ) Desviación izquierda del eje 60 BRD con patrón de hemibloqueo anterior izquierdo No hay disociación AV visible Sin latidos de fusión o de captura Intervalo R-S corto ( fig. 22.2 ) Diagnóstico diferencial de la taquicardia con complejo ancho Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con conducción ventricular aberrante fásica Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente Síndrome de Wolff-Parkinson-White (taquicardia antidrómica) 145 ms Fig. 22.1 QRS ancho. R V6 S 60 ms Fig. 22.2 Intervalo R-S. CASO 22 SECCIÓN 1 1 Goldberger Z D, Rho R W, Page R L 2008 Approach to the diagnosis and initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia. The American Journal of Cardiology 101: 1456-1466 Fig. 22.3 Después de adenosina. 45

CASO 23 46 Mujer de 48 años con pérdidas momentáneas de consciencia I avr V4 avl V2 V5 I avf V3 V6 TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv LOC 00001 0000 9 JUL 90 22 : 12 : 36 F

Síndrome del seno enfermo Síndrome del seno enfermo es un término que abarca varias anomalías, como las siguientes: bradicardia sinusal espontánea parada sinusal o bloqueo de salida sinoauricular paroxismos de taquiarritmias auriculares regulares o irregulares respuesta inadecuada de la frecuencia cardíaca al ejercicio. CARACTERÍSTICAS DE ESTE ECG Es infrecuente captar varias de las características del síndrome del seno enfermo en un registro de 12 derivaciones. Casi siempre se necesita un registro en cinta de 24 h. Paroxismos de fibrilación auricular, frecuencia 150 l.p.m. ( fig. 23.1 ): con pausas secundarias largas al terminar Bloqueo 3:2 de salida sinoauricular ( fig. 23.2 ) Eje QRS normal NOTA CLÍNICA Esta mujer tenía una forma florida de síndrome del seno enfermo. En otras ocasiones, había tenido pausas sinusales que duraban 5-6 s con síncope, aleteo auricular y taquicardia auricular multifocal. Fig. 23.1 FA paroxística. El síndrome del seno enfermo sintomático es la indicación más frecuente de un marcapasos permanente. TIRA DE RITMO: 25 mm/s; 1 cm/mv P ausente CASO 23 SECCIÓN 1 0,7 s 1,4 s Fig. 23.2 Bloqueo de salida sinoauricular. 47