Diabetes en el Anciano. Actualización y pautas para el tratamiento OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Diabetes en el Anciano. Actualización y pautas para el tratamiento OBJETIVOS TERAPEUTICOS

DATOS EPIDEMIOLOGICOS La prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) aumenta con la edad URUGUAY es el país más envejecido de América Latina La Esperanza de Vida (EV) en nuestro país es de 80 años para la mujer y 75 años para el hombre 20% de las personas mayores de 65 años son diabéticos

El Uruguay en Cifras. www.ine.gub.uy

URUGUAY

Datos Nuestros La prevalencia de Diabetes en adultos es del 8 % y de prediabetes es de 8,2% 20% de las personas mayores de 65 años son diabéticos www.ine.gub.uy

Puntos a considerar de la DM2 en el anciano ( 1 ) Fisiopatología: pérdida de sensibilidad a la insulina / resistencia insulínica: es determinada por redistribución de grasa corporal con aumento de la grasa visceral, a lo que se suma en esta población. Sobrepeso Obesidad. Reducción de la actividad física.dietas ricas en grasa saturadas y pobres en hidratos de carbono complejos. Mayor consumo de fármacos que interfieren en el metabolismo glucídico

Puntos a considerar en DM2 en el anciano (2) Clínica: curso insidioso y atípico Manifestación más habitual es el deterioro funcional, s/t en la población frágil, contribuye a agravación de síndromes geriátricos: caídas, incontinencia urinaria, depresión demencia y dolor crónico.. Consecuencia sobre la independencia funcional. Episodios de hospitalización. Institucionalización. Muerte Este impacto de DM2 sobre la función, es muy superior al impacto sobre la expectativa de vida, resulta de importancia crítica para decidir objetivos terapéuticos a conseguir

Puntos a considerar DM2 en el anciano (3) FACTOR TIEMPO: es diferente a la población general Los beneficios sobre el control glucémico requieren: 5 10 años para reducción de complicaciones micro vasculares 20 30 años para reducir la mortalidad cardiovascular TIEMPO DE EVOLUCION DE DM2 + EXPECTATIVA DE VIDA ACTIVA PLANIFICAR OBJETIVOS TERAPEUTICOS

AM no frágil tratados con fármaco una meta de A1C de <7,5 %. Para lograr este objetivo, el ayuno y glucosas pre prandial debe estar entre 140 y 150 mg / dl AM frágiles tratados con fármaco con comorbilidades médicas y funcionales y el objetivo debe ser algo mayor A1C 8.0%, el ayuno y glucosas pre prandial entre 160 y 170 mg / dl los muy viejos pueden ser aún mayor (A1C <8,5 %) y deben incluir esfuerzos para preservar la calidad de vida y evitar la hipoglucemia y las complicaciones relacionadas Un A1C del 8,5 % equivale a un promedio estimado de glucosa de 200 mg / dl

OBJETIVOS TERAPEUTICOS Procurar calidad de vida: evitando la discapacidad, ó en caso que esté establecida evitar su progresión Evitar hiperglicemias mantenidas y/o sintomáticas Evitar efectos secundarios de tratamiento( hipoglicemias, caídas) Tener visión global del paciente para toma de decisiones VGI

Beneficios de la VGI en ancianos con DM Valora la capacidad del paciente para cumplir objetivos del tratamiento y recomendaciones higiénico dietéticas Estima la capacidad de auto cuidado Evalúa el impacto de complicaciones vasculares ( EVP, retinopatía, neuropatía, ERC) Evalúa la necesidad de soporte y apoyo familiar cuidador principal Estrategia terapéutica en AM debe ser individual y consensuarse con el paciente y la familia Valora la probabilidad de beneficiarse con intervenciones educativas Herramienta útil que disminuye la mortalidad, institucionalización e ingresos hospitalarios

Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes Evaluación Cognitiva DM se asocia a un incremento significativo de deterioro cognitivo y demencia tanto La demencia y la diabetes mellitus son las condiciones de discapacidad a largo plazo y cada uno puede ser un co-morbilidad de la otra DM se asocia 2,5 veces mayor riesgo de demencia vascular y un aumento del riesgo 1,5 veces mayor de enfermedad de Alzheimer Valoración cognitiva: Peiffer, Mini mental, Test reloj se utiliza para predecir la dificultad en el auto monitoreo y/o tratamiento La existencia de estas formas determina: ----- peor adherencia al tratamiento ----- incremento de riesgo de hipoglicemias

Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes Evaluación AFECTIVA La presencia de depresión se asocia significativamente a la incidencia de diabetes, independiente de sexo edad El paciente con DM tiene un mayor riesgo de desarrollar depresión El no tratamiento de esta afección trae como consecuencia : ----- empeoramiento de control glucémico ----- menor cumplimiento terapéutico

Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes Evaluación FUNCIONAL Enfermedades crónicas del aparato locomotor - osteoartrosis - DM: pie de diabético artropatía de Charcot PNP AOC Oftalmológica - glaucoma, cataratas, maculopatía - DM: retinopatía diabética los pacientes DM2 tienen > riesgo de sufrir fx que los pacientes sin diabetes

Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes Evaluación NUTRICIONAL Historia clínico dietética: Tipo, frecuencia, calidad, y cantidad de alimento y líquido Procesos patológicos que dificultan la alimentación : procesos odontológicos, causas centrales disfunción de carrefour Exploración Física: Estado de hidratación, parámetros antropométricos ( IMC) Parámetros bioquímicos: Albuminemia, déficit B12, vitamina D Mini Nutricional Asseeement En pacientes con DM pesquisar neuropatía autonómica

Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes Evaluación FRV DM incrementa la morbimortalidad CV de los pacientes con independencia de su edad Más del 50% de AM con DM tienen enfermedad CV sub clínica ó lesión de órgano diana al momento del diagnóstico En relación a las metas en control de los FRV no existen estudios en AM acerca del estricto control de los mismos y beneficio en expectativa de vida Guías de AGA recomendaciones: HTA cifras menores de 130/90 en base a IECA( beneficio sobre cv renal) Dislipemia HDL> 40 mg/dl (hombres), >50 mg/gl en mujeres LDL < 100 mg/dl TG < 150 La presencia o ausencia de factores de riesgo de ECV distintos de diabetes deben guiar la intensidad de la terapia con estatinas AAS la prevención secundaria en pacientes con enfermedad macrovascular conocida es ampliamente aceptada encontró que el beneficio absoluto fue mayor en aquellos mayores de 65 años con diabetes o hipertensión diastólica

Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes Evaluación FRV Ejercicio es beneficioso para mantener la función física, reducir el riesgo cardíaco, y mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes. En AM, el ejercicio además mejora la composición corporal y el dolor de artritis, reduce las caídas y la depresión, aumenta la fuerza y el equilibrio, mejora la calidad de vida Los estudios de personas mayores frágiles han demostrado que el entrenamiento con pesas se debe incluir, además de los ejercicios aeróbicos Los pacientes con pérdida de acondicionamiento en riesgo de caídas deben ser referidos a un fisiólogo del ejercicio y / o fisioterapeuta para el fortalecimiento muscular y el entrenamiento del equilibrio en un ambiente seguro Suprimir habito tabáquico

Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes Evaluación función renal Polifarmacia Monitoreo de función renal a través de filtrado glomerular ya que condicionará el tipo de tratamiento a indicar Polifarmacia: de importancia por interacción medicamentosa y efectos secundarios pueden exacerbar las comorbilidades y obstaculizar la capacidad del paciente para controlar su diabetes. Por lo tanto, la lista de medicamentos debe mantenerse actualizada y revisada en cada visita

Valoración Geriátrica en anciano con Diabetes Evaluación Social Valoración de nivel de educación : alfabeto analfabeto Identificar a nivel del núcleo familiar el cuidador principal Ingresos económicos

RECOMENDACIONES DE ADA 2015 AM FUNCIONAL Y COGNITIVAMENTE INTACTOS DEBEN RECIBIR EL TRATAMIENTO DE DM SIMILAR A PACIENTES ADULTO JOVEN EL OBJETIVO GLUCEMICO EN EL AM PUEDE SER MAS LAXO USANDO CRITERIOS INDIVIDUALES EN BASE A LA EXISTENSIA DE CO MORBILIDAD, DECLINACIÓN FUNCIONAL DETERIORO COGNITIVO FRV ASOCIADOS DEBEN SER TRATADOS EN AM CONSIDERANDO EL MARCO TEMPORAL DE LOS BENEFICIOS EN FORMA INDIVIDUAL

DE ACUERDO A ESTAS CONSIDERACIONES EN EL OBJETIVO TERAPEUTICO Y LA IMPORTANCIA DE LA VGI EN EL AM LA TERAPEUTICA SE BASA EN GRAN MEDIDA EN EL JUICIO CLÍNICO, DADA LA ESCASEZ DE EVIDENCIA CLINICA EN ESTA POBLACION Y EL EMPLEO DE NUEVAS TERAPIAS

Evitar la hipoglucemia - La vulnerabilidad a la hipoglucemia se incrementa sustancialmente en los adultos mayores]. Los adultos mayores pueden tener más manifestaciones neuroglucopénicos de hipoglucemia (mareo, debilidad, delirio, confusión) en comparación con manifestaciones adrenérgicos (temblores, sudoración), dando como resultado el reconocimiento tardío de la hipoglucemia Estos síntomas neuroglucopénicos pueden pasarse por alto o mal interpretados como enfermedad neurológica primaria (tal como un ataque isquémico transitorio), dando lugar a la presentación de informes inadecuado de episodios de hipoglucemia por parte de los pacientes. episodios de hipoglucemia en personas mayores también pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y la disfunción autonómica cardíaca [Además, la hipoglucemia grave que requiere hospitalización se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar demencia que es más alta en pacientes con episodios repetidos, aunque la dirección de la causalidad, en su caso, se desconoce [ Incluso un episodio leve de la hipoglucemia puede conducir a resultados adversos en pacientes mayores frágiles. A modo de ejemplo, los episodios de mareos o debilidad aumentan el riesgo de caídas y fracturas que conducen a un hogar de ancianos. Dados los riesgos, la prevención de la hipoglucemia es una consideración importante en la elección de los agentes terapéuticos y el establecimiento de objetivos glucémicos en los adultos mayores. secretagogos de insulina tales como las sulfonilureas y las meglitinidas, así todos los tipos de insulina, deben utilizarse con precaución en los adultos mayores frágiles