TRASPLANTE HEPATICO DRA IDALIA ARACELY CURA ESQUIVEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR JOSE E GONZALEZ U.A.N.L

Historia: TRASPLANTE DE HIGADO 1955; Welch CS. Albany, New York. Primer trasplante de de higado en en un un perro 1956; Cannon JA. Universidad de de California. Primer trasplante de de higado ortotopico en en un un perro 1958-60; Moore, Starzl.. Boston y Universidad de de Chicago. Programas de de investigación formales en en trasplante de de higado experimental 1961; Starzl TE. Importancia del flujo esplacnico y las soluciones de de preservación

TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Historia: 1963; Starzl TE. Primer trasplante de de higado humano ((azatioprina, prednisona) 1966; Starzl TE. Introducción de de globulina antilinfocito 1967; Starzl TE. Primer trasplante de de higado humano con larga sobrevida 1977; Benichow J. J. Wall WJ. Soluciones de de preservación para el el higado humano 1979; Calne RY. Introducción de de la la ciclosporina

Historia: TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA 1983; Denmark SW. Bypass veno-venoso venoso 1984; Bismuth H, H, Pichlmayr R. R. Injerto de de tamaño reducido e injerto split 1987; Jamieson NV. Solución de de preservación de de wisconsin 1988; Raia S. S. Primer trasplante de de higado de de donante vivo relacionado 1989; Starzl TE. Introduccion del FK506

TRASPLANTE HEPATICO Supervivencia actual a un año del 85% - 95% Calidad de vida Complicaciones a largo plazo. Tratamiento inmunosupresor

TRASPLANTE HEPATICO ORTOTOPICO SPLIT DONADOR VIVO TRASPLANTE DE HEPATOCITOS HIGADO ENTERO XENOTRASPLANTE HIGADO ARTIFICIAL

TRASPLANTE HEPATICO Tipos Donante cadavérico Donante vivo Hepático completo Hepático reducido Hepático segmentario Segmentos hepáticos de Couinaud

TRASPLANTE HEPATICO Las técnicas quirúrgicas de reducción del injerto. Mejora continua de las pautas de inmunosupresión. Los avances tecnológicos que permiten el control y tratamiento de las complicaciones postrasplante. Apropiado tratamiento y cuidados tanto pretrasplante como en el postrasplante.

TRASPLANTE HEPATICO La indicacion de realizar trasplante hepatico supone la presencia de dos condiciones basicas: - Una enfermedad hepatica severa -Presuncion de mejoria en la supervivencia y calidad de vida con un organo trasplantado

INDICACIONES

ESTIMACION DEL MOMENTO ADECUADO El trasplante hepatico en fase terminal tiene una supervivencia menor que cuando se realiza a pacientes con mejor situacion clinica. Se indica en estadios de la enfermedad con signos de declive funcional o clinico,pero con aceptable estado nutricional y hepatopatia compensada

TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Indicaciones de TH por patología: I Colestasis II Enfermedades metabólicas III Cirrosis IV Fallo hepático fulminante V otras

COLESTATICAS 151 (60%) Atresia Biliar 104 Byler INDICACIONES Alagille 19 INDICACIONES 20 Otras 8 METABOLICAS: 48 (19%) 43% α -1 antitripsina Tirosinemia Otras CIRROSIS Autoinmune 18 9 21 17 (6,7%) 8 AVB Byler Alagille Criptogenética 9 Otras Colest alfa 1 ATT Tirosin MISCELANEAS: 36 (14.3%) Otras Metabol FHA Autoinm Tumores Criptogen Otras Fallo hepático agudo 16 Tumores 9 Otras 11

INDICACIONES Daño histológico importante (Cirrosis) con signos de insuficiencia hepatocelular Mala calidad de vida con prurito incontrolable. Desnutrición grave o importante retraso de crecimiento. Ascitis refractaria al manejo medico Colangitis o peritonitis primaria de repetición Síndrome hepatopulmonar Hemorragia recurrente por varices esofágicas

TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Tipos de de trasplante de de acuerdo al al higado implantado Entero Reducido Segmentario Bipartición o split Tipos de de trasplante de de acuerdo al al origen del implante - Autoinjerto --Isoinjerto - Aloinjerto - Xenoinjerto A la la colocación en en el el receptor Ortotopico Heterotopico

Evolución de las técnicas quirúrgicas rgicas 1986-1990 1991-1995 1996-1º Periodo 2º Periodo 3º Periodo Split o Vivo Reducido Entero

TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Donante cadavérico higado reducido segmentos II, III y IV IV 2 IV II III 1 3

TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Injerto split o Bipartición Útil para dos receptores Donador cadavérico con características especiales Requiere 3 equipos quirúrgicos y una buena infraestructura hospitalaria

TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Donante vivo Segmento lateral segmentos II II y III III 2 1 4

TRASPLANTE DE HIGADO EN PEDIATRIA Manejo en en UCIP Hemodinámico Respiratorio Metabólico Renal Neurológico Gastrointestinal infeccioso Nutricional inmunosupresión

INMUNOSUPRESION 1986-1989 CsA i.v. Sandimmun + esteroides OKT3 1990-1995 CsA i.v. Sandimmun + Azatioprina 15 días + esteroides 1995-1997 Neoral + Azatioprina 15 días + esteroides 1998- Tacrolimus + esteroides Micofenolato Ac Anti IL-2R (Basiliximab) Rapamicina (Sirolimus)

PAUTAS DE INDUCCIÓN Históricas Clásicas Esteroides (ST) + azatioprina (AZA). Ciclosporina A (CsA( CsA) monoterapia. CsA + ST ( (biterapia). CsA + AZA + ST ( (triple triple terapia clásica). Sueros antilinfocitarios (SAL) policlonales + CsA + AZA + ST ( (cuádruple terapia). OKT3 + CsA + AZA + ST ( (cuádruple terapia). SAL + CsA secuencial + AZA + ST.

TRASPLANTE HEPÁTICO PRODUCTOS INMUNOSUPRESORES Anticuerpos antilinfocitarios: : ALG, ATG, OKT3. Inhibidores de la calcineurina: Ciclosporina y tacrolimus Anticuerpos anti-receptor de IL2: Basiliximab y Daclizumab. Antimetabolitos: Azatioprina, Micofenolato mofetil. Corticosteroides.

Trasplante de hepatocitos

Trasplante de hepatocitos Demanda incrementada de órganos Inmunosupresion Largo tiempo de espera Mortalidad de receptores

Trasplante de hepatocitos Alternativa menos invasiva al trasplante de hígado Puente para el paciente que se encuentra en lista de espera. Principal aplicación en enfermedades metabólicas.

Trasplante de hepatocitos Hace 15 años,bumgardner,planteo el trasplante de hepatocitos como una alternativa de tratamiento de enfermedades en las cuales la integridad estructural del hígado esta intacta. El primer reporte fue de Mito en 1992. Strom reviso la experiencia en EU hasta 1999 y encontró 8 casos. La primera publicación acerca de enfermedad metabólica y trasplante de hepatocitos fue hecho en 1995 en 4 niños con hipercolesterolemia familiar. Recientemente un paciente con deficiencia de factor VII y otro con PFCI2 por el Dr. Anil Dhawan del King s College, London, en Febrero del 2003.

Trasplante de hepatocitos VENTAJAS Han sido usados hepatocitos fetales y células madres fetales. Los hepatocitos son mantenidos por criopreservacion. Como el hígado del receptor permanece intacto, el riesgo metabólico asociado a rechazo pudiera ser limitado y un trasplante ortotopico subsecuente seria posible. Es un proceso minimamente invasivo que puede requerir una corta estancia hospitalaria y por lo tanto reducir costos.

Trasplante de hepatocitos DESVENTAJAS Solo el 1% a 3% de la masa de hepatocitos trasplantada sobrevive y mejora la función del hígado enfermo. Cuando la arquitectura hepática esta muy alterada (Cirrosis) puede resultar en el desarrollo de Hipertensión portal o embolizacion de células al pulmón.

Trasplante de hepatocitos Las técnicas de cultivo de hepatocito aun están en desarrollo. Limitaciones sociales y éticas. Recientemente el uso de células Multipotentes

Trasplante de hepatocitos El trasplante de hepatocitos se puede realizar por distintas vias:canulando vena porta ò en sitios ectopicos como la medula del bazo desde donde migran hacia el hígado. Una vez transplantadas las células se unen a los lechos vasculares cubiertos por colágena o encapsulándose lo que les permite una supervivencia prolongada en el sitio. La liberación de citoquinas,permiten la ruptura del endotelio vascular permitiendo la traslocacion de hepatocitos dentro de las placas de hepatocitos. I.J. Fox, J. Roy-Chowdhury / Journal of Hepatology 40 (2004) 878 886 879

Trasplante de hepatocitos Hepatocitos adultos. Co-transplante de hepatocitos con células no parenquimatosas Xeno-hepatocitos Células fetales hepaticas Células madre progenitoras hepáticas Hepatocitos inmortalizados Hepatocitos autologos genéticamente modificados.

Terapia de soporte hepático

Fallo hepático grave Sustitución del Hígado insuficiente Conservación del Hígado insuficiente no hay hígados para todos! Trasplante hepático Soporte hepático

1990: Diseño de la primera maquina de soporte hepático en la Universidad de Rostock por el Dr. Jan Stange y Dr. Steffen Mitzner 1992:Primer uso clínico de la terapia de soporte hepático con uso de albúmina sin recirculación 1993: Primera publicación científica acerca del uso del MARS por Stange y Mitzner 1995-1998:Uso 1998:Uso clínico de la primera generación de MARS

M OLECULAR A DSORBENT R ECIRCULATING S YSTEM Sistema de Recirculación con Adsorbentes Moleculares

Indicaciones Pediátricas Insuficiencia hepática aguda Viral,metabolica,toxica,tumoral,isquemica. Disfunción del injerto tras trasplante hepático Prurito resistente asociados a: Atresia Biliar Colestasis intrahepática familiar progresiva Síndrome de Alagille Colestasis intrahepática recurrente benigna

Reemplazo de la función de detoxificación del hígado en pacientes con fallo hepático fulminante o fallo agudo sobre enfermedad crónica Objetivos: Recuperación de la función hepática Puente al transplante hepático Recuperación de la funcion hepatica residual. Mejoria de la funcion renal (Sd( hepatorrenal) Mejoria de estado cardiovascular