PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR: HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPEMIA

PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR: HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPEMIA José F. Marcos Serrano, Médico de Familia Eloisa Delsors Mérida-Nicolich, Médico de Familia

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR / TABLAS DE RIESGO HIPERTENSIÓN ARTERIAL DISLIPEMIA MAPA (Experiencia y Resultados en EAP Molina-Sur)

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR TABLAS DE RIESGO HIPERTENSIÓN ARTERIAL DISLIPEMIA MAPA (Experiencia y Resultados en EAP Molina-Sur)

EL OBJETIVO FINAL DE LA PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR PRIMARIA NO ES CONTROLAR LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR, SINO REDUCIR EL RIESGO DE ENFERMAR Rodríguez Artalejo et al, 1999

PORQUÉ ES NECESARIA LA PREVENCIÓN N CARDIOVASCULAR? ECV es la PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE PREMATURA a nivel mundial La ATEROSCLEROSIS subyacente evoluciona insidiosa y progresivamente a lo largo de muchos años y suele estar AVANZADA CUANDO APARECEN LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS. El CONTROL de los principales FRCV disminuye la MORTALIDAD hasta en un 50% Un amplio margen para la MEJORA DEL CONTROL DE FACTORES DE RIESGO Disponemos de abundante evidencia para justificar las INTERVENCIONES PREVENTIVAS a nivel individual y de salud pública Comentarios del comité español interdisciplinario de prevención cardiovascular a las guías europeas de prevención cardiovascular 2012. Rev Esp Salud Pública 2013; 87:103-120.

PERSONAS SANAS BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR o AUSENCIA DE TABACO Y SOBREPESO o ACTIVIDAD FÍSICA ADECUADA: AL MENOS 30 MINUTOS 5 VECES A LA SEMANA o DIETA SALUDABLE o PRESIÓN ARTERIAL <140/90 MM HG o COLESTEROL TOTAL <190 MG/DL o METABOLISMO DE LA GLUCOSA NORMAL o AUSENCIA DE ESTRÉS EXCESIVO O Kelly S, Ryden L. The political power of heart doctors: with the European Heart Health Charter towards a European policy on cardiovascular disease. E u r J C a r d i o v a s c P r e v R e h a b i l. 2009;16(Suppl.2):S58 S60.

PRIORIDADES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR MUY ALTO RIESGO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DIABETES con FRCV ó Lesión de Órgano Diana ERC grave (FG < 30 ml/min) SCORE 10% ALTO RIESGO DISLIPEMIA FAMILIAR ó HTA GRAVE DIABETES sin FRCV ó Lesión de Órgano Diana ERC moderada (FG 30-59 ml/min) SCORE 5-9% RIESGO MODERADO SCORE 1-4% SCORE < 1% BAJO RIESGO

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS POBLACIONAL (OMS 2002) REDUCCIÓN DE SAL Y GRASAS, AUMENTO DE FRUTAS Y VERDURAS, DISMINUCIÓN DEL TABAQUISMO Y AUMENTO DEL NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA OPORTUNISTA / INDIVIDUAL APROVECHAR LOS MÚLTIPLES CONTACTOS DE LOS USUARIOS CON LA ATENCIÓN PRIMARIA

Prevención cardiovascular en atención primaria MÉDICO DE FAMILIA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE ALTO RIESGO TOMA DE DECISIONES TERAPEÚTICAS SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Comentarios del comité español interdisciplinario de prevención cardiovascular a las guías europeas de prevención cardiovascular 2012. Rev Esp Salud Pública 2013; 87:103-120.

Prevención cardiovascular en atención primaria ENFERMERÍA Los PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARES COORDINADOS POR ENFERMEROS mejoran el control de factores de riesgo, la predisposición a la actividad física y la adherencia al tratamiento comparados con los CUIDADOS HABITUALES. Abordaje intensivo en el número de consultas individuales y familiares Intervenciones protocolizadas Educación para la salud individual y grupal Comunicación motivacional que favorezca las decisiones compartidas Fijación de metas con el paciente y la familia. Comentarios del comité español interdisciplinario de prevención cardiovascular a las guías europeas de prevención cardiovascular 2012. Rev Esp Salud Pública 2013; 87:103-120.

CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR ES LA FORMA MÁS COSTO-EFECTIVA DE DETERMINAR PRIORIDADES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR, AL IDENTIFICAR A LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO

ESTIMACIÓN DEL RCV TABLAS DE RIESGO VALORACIÓN N GLOBAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR SON ÚTILES COMO HERRAMIENTA DE AYUDA A LA TOMA DE DECISIONES DURAS Y TRASCENDENTES (INICIO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO GICO) Y COMO HERRAMIENTA EDUCATIVA-PERSUASIVA (TABAQUISMO) PARA QUE UNA PERSONA CON UN DETERMINADO NIVEL DE RIESGO SE BENEFICIE DE UN TRATAMIENTO PREVENTIVO ES NECESARIO QUE DICHO TRATAMIENTO HAYA MOSTRADO SER EFICAZ EN UNA POBLACIÓN N QUE TENGA UN RIESGO COMPARABLE AL DE NUESTRO PACIENTE

TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR RIESGO EDAD POB. ESPAÑOLA HDL-C AVALADA REGICOR RCT 35-74 a. SI SI SI SCORE MCV 40-64 a. SI SI SI

CUÁNDO NO UTILIZAR LAS TABLAS DE RIESGO? PREVENCIÓN SECUNDARIA A PARTIR DE 75 AÑOS DE EDAD COLESTEROL TOTAL >320 MG/DL Y/O C-LDL>240 MG/DL HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR O DISLIPEMIAS GENÉTICAS HTA DE GRADOS 2 Y 3 Ó CON LESIÓN EN ÓRGANOS DIANA

MODIFICADORES DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PROXIMIDAD A LA SIGUIENTE CATEGORÍA DE EDAD EVIDENCIA PRECLÍNICA DE ARTERIOSCLEROSIS ANTECEDENTES FAMILIARES DE ECV PREMATURA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA CIFRAS BAJAS DE HDL-COLESTEROL GLUCEMIA BASAL ALTERADA OBESIDAD ABDOMINAL SEDENTARISMO PROTEINA C- REACTIVA (Ultrasensible) SÍNDROME METABÓLICO Recomendaciones preventivas cardiovasculares Antonio Maiques Galán y cols. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:3-15

FACTOR DE RIESGO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA INSUFICIENCIA CARDÍACA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR INSUFICIENCIA RENAL ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

ENRICA

PRUEBA DIAGNÓSTICA RECOMENDADA PARA DIAGNÓSTICO DE HTA ES LA PA TOMADA EN CLÍNICA (Grado de recomendación A)

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA Y DOMÉSTICA DE LA PRESIÓN ARTERIAL CIFRAS GUARDAN RELACIÓN CON EL PRONÓSTICO ÚTILES PARA VALORAR EFECTOS DEL TRATAMIENTO Y MEJORAR ADHERENCIA TERAPEÚTICA PERMITEN DETECTAR LA HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA Y LA ENMASCARADA

CRIBADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL AL MENOS UNA VEZ HASTA 14 14-40 CADA 4-5 AÑOS >40 CADA 2 AÑOS GRADO DE RECOMENDACIÓN A

HIPERTENSIÓN ARTERIAL RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN GRADE CLASE NIVEL TODOS LOS ANTIHIPERTENSIVOS (DIURÉTICOS, IECAs, CALCIOANTAGONISTAS, B-BLOQUEANTES) TIENEN EFICACIA SIMILAR, ESTANDO RECOMENDADOS PARA INSTAURACIÓN Y MANTENIMIENTO DE TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO I A Fuerte B-BLOQUEANTES Y DIURÉTICOS NO ESTÁN RECOMENDADOS EN PACIENTES CON FACTORES METABÓLICOS QUE AUMENTEN EL RIESGO DE APARICIÓN DE DIABETES III A Fuerte LAS MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (CONTROL DE PESO, AUMENTO DE ACTIVIDAD FÍSICA, CONSUMO MODERADO DE ALCOHOL, RESTRICCIÓN DE SODIO, MAYOR CONSUMO DE FRUTAS, VERDURAS Y LÁCTEOS BAJOS EN GRASA), SE RECOMIENDAN A TODOS LOS PACIENTES CON HTA O PA NORMAL-ALTA I B Fuerte PARA PACIENTES DIABÉTICOS SE RECOMIENDAD IECAs ó ARA-2 I A Fuerte LA ESTIMACIÓN DE RIESGO CON LAS TABLAS DE SCORE ESTÁ RECOMENDADA COMO REQUISITO MÍNIMO EN TODO HIPERTENSO I B Fuerte

HIPERTENSIÓN ARTERIAL RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN GRADE CLASE NIVEL EN BASE A LA EVIDENCIA DE QUE LA LESIÓN ORGÁNICA SUBCLÍNICA PREDICE LA MUERTE CARDIOVASCULAR INDEPENDIENTEMENTE DE SCORE, SE DEBE DETERMINAR SI LA HAY, SOBRE TODO EN SUJETOS CON RIESGO BAJO O MODERADO (1-4%) IIa B Débil PACIENTES CON HTA GRADO 1-2 Y RCV MODERADO, EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEBE RETRASARSE DURANTE ALGUNAS SEMANAS, Y EN PACIENTES CON HTA GRADO 1 DURANTE VARIOS MESES, A LA ESPERA DE LOS EFECTOS DE LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA IIb C Débil SE RECOMIENDA LA INSTAURACIÓN TEMPRANA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON HTA GRADO 3 Ó GRADO 1-2 SI PRESENTAN RCV ALTO O MUY ALGO I C Fuerte LA PA DEBE REDUCIRSE A <140/90 mmhg EN TODOS LOS HIPERTENSOS II A Fuerte

HIPERTENSIÓN ARTERIAL RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA ES PRUDENTE RECOMENDAR A TODOS LOS HIPERTENSOS VALORES DE PA 130-139/80-85 (O INFERIORES CERCANOS A ÉSTOS) CIFRAS DE PA < 130/80 (DIABÉTICOS Y ECV) NO SE APOYAN ACTUALMENTE EN EVIDENCIA EN DIABÉTICOS, SE DEBE INSTAURAR TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PA 140 (PERO NO EN PA NORMAL-ALTA) EN ANCIANOS, EL BENEFICIO DEL TRATAMIENTO NO ES INFERIOR A HIPERTENSOS MÁS JÓVENES, CON PA OBJETIVO < 150

http://www.guiaterapeutica.net/4edicion/frameset_problemas_free.php

NICE clinical guideline 127 Quick reference guide

IDEAS CLAVE LA HIPERCOLESTEROLEMIA Y EL AUMENTO DE LDL-C SON FACTORES DE RIESGO IMPORTANTE DE ENFERMEDAD VASCULAR LA HIPERTRIGLICERIDEMIA Y EL HDL-C BAJO SON FACTORES INDEPENDIENTES DE RIESGO DE ENFERMEDAD VASCULAR LA REDUCCIÓN DE 40 MG/DL DE LDL-C SE ASOCIA A UNA REDUCCIÓN DEL 20-25% DE MORTALIDAD POR ECV/IAM EL AUMENTO DE HDL-C DEL 1% DISMINUYE LA INCIDENCIA DE ECV EN 2-3%

ENRICA Banegas JR, Graciani A, Guallar-Castillón P, Gutiérrez-Fisac J,López-García E, Otero-Rodríguez A, et al. Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA). Madrid:Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Madrid:Universidad Autónoma de Madrid; 2011

DISLIPEMIA RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN GRADE CLASE NIVEL LOS OBJETIVOS RECOMENDADOS SON < 190 MG/DL C. TOTAL Y < 115 LDL-C EN PERSONAS CON RIESGO BAJO O MODERADO I A Fuerte EN PACIENTES CON RIESGO ALTO SE RECOMIENDA LDL-C <100 I Fuerte A EN PACIENTES CON RIESGO MUY ELEVADO SE RECOMIENDA LDL-C <70 ó REDUCCIÓN 50% SI NO SE ALCANZA OBJETIVO Fuerte LOS PACIENTES CON HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR SE DEBEN CONSIDERAR DE ALTO RIESGO Y DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE I A I A Fuerte EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO SE DEBEN INICIAR ESTATINAS A ALTAS DOSIS EN EL INGRESO HOSPITALARIO Fuerte LA ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y LA ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS SON EQUIVALENTES DE RIESGO CORONARIO Y DEBEN SER TRATADAS CON HIPOLIPEMIANTES Fuerte I A I A

DISLIPEMIA RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN GRADE CLASE NIVEL EN LA PREVENCIÓN DEL ICTUS NO HEMORRÁGICO DEBE INICIARSE EL TRATAMIENTO CON ESTATINAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIOSCLERÓTICA ESTABLECIDA Y EN PACIENTES CON RIESGO MUY ALTO DE SUFRIR ECV. LOS PACIENTES CON HISTORIA DE ICTUS ISQUÉMICO NO CARDIOEMBÓLICO TAMBIÉN DEBEN SER TRATADOS CON ESTATINAS I A Fuerte LAS ESTATINAS DEBEN SER TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA EN PACIENTES TRASPLANTADOS QUE PRESENTAN DISLIPEMIA IIa B Fuerte LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (TFG < 90ml/min) SE CONSIDERA EQUIVALENTE DE RIESGO CORONARIO, DEBIENDO ADAPTARSE EL OBJETIVO DE LDL-C EN FUNCIÓN DEL GRADO DE INSUFICIENCIA RENAL IIa C Fuerte

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN FUNCIÓN DEL RCV Y NIVEL DE LDL-C

EFICACIA DE LAS ESTATINAS EFECTO DE CLASE?

LA SIMVASTATINA ES LA ESTATINA DE PRIMERA ELECCIÓN POR SU EFICACIA Y SEGURIDAD SI CON 40 MG DE SIMVASTATINA NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DESEADOS, PODRÍA SUSTITUIRSE POR ATORVASTATINA LA PRAVASTATINA ES UNA ELECCIÓN ADECUADA EN PACIENTES CON RIESGO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS O QUE NO TOLEREN LA SIMVASTATINA OTRAS ESTATINAS APORTAN MENOS BENEFICIOS Y EVIDENCIAS QUE LAS ANTERIORES.

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TRATAMIENTO COMBINADO LA COMBINACIÓN CON EZETIMIBA PUEDE SER UNA ALTERNATIVA AL TRATAMIENTO B CON DOSIS ALTAS DE ESTATINAS NO EXISTEN SUFICIENTES EVIDENCIAS PARA RECOMENDAR LA ASOCIACIÓN DE C ESTATINAS CON FIBRATO Ó NIACINA Recomendaciones preventivas cardiovasculares Antonio Maiques Galán y cols. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:3-15

N= 137 Agosto 2011 Diciembre 2012

Motivo de solicitud de MAPA

Situación clínica tras el MAPA Situación clínica tras MAPA

Decisión correcta en 113 pacientes Inercia clínica 15.3%

Grado de Control de PA Antes del MAPA Después del MAPA

48.9% No Dipper 8.8% Dipper extremo

Igual tratamiento 12,4% Nuevos fármacos 50,4% Aumento dosis 18,2% Disminución de dosis 2.2%

Cronoterapia 8.8% Refuerzo medidas higiénico dietetéticas 21.2%

CONCLUSIONES La MAPA se usó, sobre todo, para descartar HTA de bata blanca y comprobar el grado de control. La mayoría de las decisiones tomadas fueron adecuadas (según GPC) y permitieron etiquetar mejor a los pacientes y aumentar su control.