17ª Jornadas- 82-86,2003 DRA. F. GARCÍA FERNÁNDEZI; DRA. E. DE JUAN MARC02; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. R. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA de angiología y cirugía vascular. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín de medicina familiar y comunitaria. Área norte Las Palmas de Gran Canaria Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología 1 Servicio Introducción A modo de introducción se realizará un breve repaso histórico y de la fisiología de la coagulación para que sean quizás más comprensibles aspectos que posteriormente se va a tratar. Ante cualquier lesión que dañe un vaso sanguíneo, nuestro cuerpo reacciona con distintos mecanismos. En primer lugar, se produce en los vasos lesionados lo que se denomina una vasoconstricción, esto es, los vasos de esa zona disminuyen su diámetro, lo cual es un proceso transitorio y poco importante para mantener la hemostasia --proceso que evita la pérdida sanguínea de los vasos que la transportan y de la muerte por hemorragia--, a su vez, las plaquetas se ponen en contacto con el tejido lesionado, iniciándose una serie de reacciones en cadena que acaban Vía Ext rínseca Vía lxtrínseca Factor Tisular Superficie Kalikreína + VII ---------'------+ VIIa XII --- XIIa - --- XI XIa IX IXa TP X e: ::J E o(j >"' Fosfolípidos VIII. l ------ X APTT ~osfol ípi dos 11 ---~ lla! Fibrinógeno ±_. Fibrina *~t Plasmina t Disfunción Plaquetas Plasminógeno Productos degradación con la formación de un "tapón hemostático", cuya finalidad es la reparación del vaso, proceso conocido como "Coagulación plasmática". La coagulación es la modificación del estado físico de la sangre, pasando de un estado líquido a otro de gel. Esta transformación se debe a que el fibrinógeno se transforma en una red de fibrina, que refuerza el trombo plaquetario o tapón hemostático, para interrumpir de forma definitiva la hemorragia. Este proceso necesita una serie de reacciones en varias proteínas plasmáticas, para transformarlas de un estado inactivo a otro activo, que a su vez, ayudará a que otra reacción del mismo tipo se dé con otra proteína, proteínas que se denominan "Factores de coagulación", de los cuales hay 12 que se denominan con números romanos, más otros factores que no tienen asignado numeral y que son los factores contacto. Estos factores contacto son los que inician la VÍA EXTRÍNSECA de la cascada, en la cual con el paso a la sangre de la tromboplastina hística, proveniente de los 82 tejidos adyacentes al lugar de la lesión, y en presencia del factor VIl e iones calcio, se activa el factor X, punto de enlace con la via intrínseca en lo que se denomina vía común. La VÍA INTRÍNSECA comienza con la activación del factor XII producida por el contacto con una superficie lesionada, esto es, sin endotelio. Esta activación, que requiere de enzimas, activa al factor XI, y éste activado activa a su vez al factor IX. El factor IX activado, junto con el factor VIl activado, calcio, tromboplastina y otras sustancias, entre las que está el factor VIII, activan al factor X, punto de encuentro de la vía común. En la VÍA COMÚN, los factores X y V activados, en presencia de calcio y fosfolípidos plaquetarios trasforma la protombina en trombina, que hace que el fibrinógeno pase a ser fibrina, que es estabilizada con el factor XIII. B. Ostend y S. Rappaport demuestran en 1977 que el Factor tisular y el Factor VIl son capaces no sólo de activar al Factor X, sino que también activan al Factor IX de la vía intrínseca, con lo cual se describe la conexión entre las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. En condiciones normales, el intrincado mecanismo de los diferentes sistemas de activación y inhibición que regulan una producción apropiada de trombina, la cual conduce a la formación de un coágulo constituido por plaquetas y fibrina suficiente para la realización de una correcta hemostasia. Sin embargo, la trombosis se produce cuando hay un desequilibrio en la balanza a favor de las fuerzas procoagulantes o la disminución de los factores inhibidores. Hace 266 años, el cirujano ortopédico francés, JL Petit, basándose en sus observaciones quirúrgicas al comprimir un vaso sangrante y advertir que se formaba un coágulo que impedía la salida de la sangre hacia el exterior, expuso por primera vez los conceptos de hemostasia y trombosis, definiéndolos en base al mecanismo mediante el cual el organismo de los seres vivos evita desangrarse. A través de las necropsias que efectuaba, pudo advertir también un efecto contrario al mecanismo de la hemostasia, la trombosis y sus consecuencias, observando el hecho de que la formación de coágulos intravasculares eran causa determinante del fallecimiento de sus enfermos. Desde entonces, se asocia la trombosis a la presencia de coágulos intravasculares o intracardiacos. La heparina fue descubierta en 1916 por McLean, aislándola del hígado (de allí proviene su nombre), al principio se observó sólo su acción anticoagulante, la cual permitía conservar la sangre en un frasco sin que se coagulase. Fue en 1938 cuando se utilizó por vez primera, en el tratamiento de un embolismo pulmonar, desde entonces se creyó que los efectos anticoagulante-antitrombina y antitrombótico iban íntimamente unidos, utilizándose las pruebas de coagulación (tiempo de coagulación en tubo y posteriormente tiempos de cefalina y/o trombina) para controlar la dosis a administrar. En un principio solo existía una sal sódica, lo que obligaba a su administración por vía endovenosa, la obtención de una sal cálcica a inicios de los años 1970 permite su uso subcutáneo y de esta forma su aplicación como profiláxis, realizando un tratamiento preventivo. En los años 1980 se fraccionan las moléculas de heparina buscando evitar efectos secundarios (trombopenia) y casualmente se halla una fracción ( la que posee menor peso molecular) que posee actividad antitrombótica pero carece de la actividad antitrombina, o esta se halla muy disminuida. A principios de los años 1990 se han iniciado los estudios con análogos antitrombínicos (hirudina) y substancias relacionadas con la heparina (heparinoides). Efectos de la cirugía de cadera sobre el sistema hemostático La cirugía de sustitución total de cadera se asocia con una elevada frecuencia de trombosis venosas profundas (TVP), que afecta aproximadamente al 60% de los pacientes que no reciben una tromboprofilaxis adecuada. 2 Sevicio
La frecuencia de TVP femoral entre los pacientes que reciben prótesis cementadas parece ser más alta que en los pacientes con implantes no cementados. Ha sido demostrado que el traumatismo óseo durante la sustitución total de cadera causa una activación sistémica del sistema de coagulación. En la investigación de si las secuencias específicas del procedimiento intraoperatorio inducían una activación de la coagulación en la circulación pulmonar y sistémica usando cemento acrílico para la fijación de los implantes protésicos durante la cirugía de sustitución de cadera, se ha comunicado que aparecen colapsos cardiorrespiratorios súbitos en el1'2% de los casos (con una mortalidad del 0'6%). Algunos investigadores han postulado que la muerte súbita durante este tipo de cirugía estaba causada por la obliteración mecánica de los vasos pulmonares por material íntramedular lanzado a la sangre venosa durante el procedimiento del implante femoral. Varios de estos investigadores también piensan que el implante de cemento y de la prótesis en la diáfisis femoral probablemente active el sistema de la coagulación, lo cual contribuye al enclavamiento celular en los vasos pulmonares, que induce subsecuentemente al fallo del corazón derecho. Atal efecto la muestra sanguínea venosa y arterial permite valorar, en pacientes con artroplastia de cadera, marcadores específicos de la coagulación, fibrinolisis, complemento y sistema kalicreína quinina (Prekalicreína, inhibidor de la kalicreína, C4 y C3c del complemento, factor VIl activado y complejo factorvii-fosfolípidos, antitrombina lll, fibrinopéptido A, fibrinógeno, plasminógeno einhibidor de la plasmina (a2 antiplasmina). En la preparación quirúrgica del hueso, elementos residuales del acetábulo y de la diáfisis femoral originarían una disminución del complejo factorvii fosfolípidos y un importante incremento del fibrinopéptido A en sangre arterial, al contrario de lo que ocurre en sangre venosa. Hallándose niveles plasmáticos más altos de inhibídar de la kalicreína y de inhibidor de la plasmina (a2 antiplasmina) en la sangre venosa que en la arterial. Durante la intervención se aprecia una disminución gradual en los niveles plasmáticos de plasminógeno, inhibidor de la plasmina, kalicreína, inhibidor de la kalicreína y en los componentes del complemento C4 y C3c. Es digna de mención la gran actividad de la trombina en la sangre, que fluye de la microcirculación pulmonar, especialmente durante la fase de preparación ósea. Este hecho sorprende ya que era de esperar que los capilares pulmonares actuasen como filtros pasivos para los detritus contenidos en la sangre procedentes del campo quirúrgico y no como un sitio activo para la inducción de la coagulación. El pulmón es un órgano clave para la generación de trombina en los pacientes sometidos a cirugía traumatológica mayor. Además, la concentración de monómeros de metilmetracrilato (MM) disminuyen de forma considerable cuando la sangre pasa los vasos pulmonares desde el lecho venoso al arterial, probablemente debido a la penetración difusa de los monómeros de (MM) a través de las membranas celulares gracias a su conocida alta liposolubilidad. Los potenciales efectos inducidos por los monómeros de MM pueden contribuir tanto a la inestabilidad cardiorrespiratoria como al desequilibrio hemostático apreciados durante la cirugía de sustitución de cadera. La activación es secuencial: Activación de la coagulación => Fibrinolisis => Antifibrinolisis (íntimamente ligada a la mediación de la inflamación). En suma, estos tres procesos indican una respuesta procoagulante durante la cirugía y al final de la primera semana del postoperatorio. Se considera que los monómeros de MM procedentes del cemento óseo implantado podrían probablemente alcanzar una altas concentraciones locales en las proximidades de las áreas con implantes de cemento, y posiblemente tengan efectos lesivos sobre el revestimiento endotelial de las venas que drenan la zona, contribuyendo así a la formación de trombosis venosas profundas postoperatorias. El traumatismo óseo es el principal inductor de la activación local de la coagulación, con niveles plasmáticos incrementados de trombina Antitrombina (TAT) en sangre de la vena femoral de la pierna operada, así como en la circulación sistémica. El traumatismo incluye la colocación del cemento óseo, que probablemente agrupe efectos mecánicos y químicos. Clásicamente se ha considerado un dogma el hecho de que la hipertermia inducida por el cemento óseo podría contribuir a la activación general de la coagulación, sí bien este hecho goza de controversia. La actividad fibrinolitica cesa en el primer día del postoperatorio, incrementándose por segunda vez la activación de la coagulación hacia el final de la primera semana del postoperatorio. La prevalencia de TVP en la primera semana del postoperatorio se cifra en torno al16%, a pesar de aplicar intensa tromboprofilaxis, mientras que la aparición tardía (35 día postoperatorio) de TVP en pacientes sin tromboprofilaxis prolongada asciende al 26%. La inyección diaria de 5.000 Ul de HBPM contrarresta eficazmente esta progresión, reduciendo la prevalencia y la incidencia a un 12 %. La frecuencia de TVP se incrementa desde la primera semana a la 5 después de la cirugía de sustitución de cadera, a pesar de la rehabilitación física, cuando se interrumpe la trombo profilaxis después de la primera semana. La administración de una inyección diaria de 5.000 Ul de HBPM (Dalteparina) durante 5semanas después de la cirugía de sustitución de cadera contrarrestaba la formación y progresión de TVP y además, contribuye a la trombolisis. La prevalencia de TEP asintomático (probado mediante gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión es de aproximadamente 12% en el7 día postoperatorio, y sin tromboprofilaxis prolongada alcanza el 6% en el35 día. El incremento de TEP cuando se detiene la profilaxis parece debido a la existencia de una interrelación entre el sistema de coagulación y el inflamatorio; de tal manera que, hasta que el proceso de cicatrización no concluya, los pacientes corren riesgo de TVP. La flebografía se puede considerar como una imagen momentánea de un proceso biológico, pero puede que haya cambios en el endotelio y daño de los vasos que no se visualicen en la ella, si bien el proceso subyacente persista de manera activa hasta aproximadamente la 5 semana postoperatoria. Profilaxis preoperatoria El tromboembolismo de origen venoso permanece como la causa principal de muerte y morbilidad de los pacientes sometidos a cirugía ortopédica electiva o de urgencia (Tabla 1) a pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y de la movilización precoz de los pacientes. Se describe una incidencia casi cinco veces mayor (23'7% frente a 5%) de TEP en pacientes sometidos a cirugía ortopédica que en pacientes sometidos a cirugía general. La aproximación más racional al manejo de TVP es usar profilaxis rutinaria para prevenir tanto el TEP fatal como el no fatal, en pacientes hospitalizados con riesgo moderado y alto, así como el de los que se someten a cirugía ortopédica. Las actitudes y las opiniones sobre el uso de profilaxis rutinaria muestran una gran variación entre los diferentes países, si bien la aparición de cuatro recientes documentos de consenso han esclarecido sus indicaciones en pacientes de alto medio riesgo. Ya que el uso de profilaxis rutinaria está además avalado por la evidencia creciente que muestra que no sólo salvan vidas, sino que también su relación costo efectividad es extrema al prevenir el tromboembolismo asintomático no fatal. Los trombos venosos generalmente se manifiestan como una expresión de la coagulación sanguínea que conduce a la formación de fibrina en presencia de éstasis venoso. Tal expresión aumenta durante los tipos de cirugía debido al daño tisular y el éstasis intraoperatorio en las venas profundas de los miembros inferiores, que junto con otros factores contribuyen a la inducción del estado de hiperacoagulabilidad. Además, cierto número de factores de riesgo clínico predisponen a la trombosis postoperatoria. Estos incluyen: * Edad mayor de 40 años. *Trombosis venos profunda ótromboembolísmo pulmonar previos, * Obesidad. *Varices en miembros inferiores. *Trombofilia subyacente, puede ser causada por déficit de: -Antitrombina lll, -Proteína Có Proteína S, -Anticuerpos Antifosfolípido ó anticoagulante lúpico. El riesgo de TVP proximal en cirugía de prótesis de cadera es más alto que en cirugía general, debido a factores relacionados con la manipulación intraoperatoria de los miembros inferiores. La flebografía intraoperatoria ha demostrado que la deformación y torsión de la vena femoral durante la dislocación de la cadera, produce una oclusión casi completa de la vena. Este hecho ocasiona daño en el endotelio venoso del tercio proximal de la vena femoral, que es el lugar donde se origina la mayoría de los trombos proximales. Además el traumatismo óseo induce una marcada activación local de la coagulación en las venas que drenan el área de la intervención quirúrgica. El éstasis y el traumatismo en la vena femoral, se ha demostrado que producen un incremento local de la contracción del Activador Tisular del Plasminógeno (TPA), que puede conducir a la pérdida local del a reserva de (TPA) en las células endoteliales. El fracaso en la liberación de las cantidades 83
apropiadas de (TPA) en respuesta al depósito local de fibrina, puede dar lugar al rápido crecimiento de los trombos. Se han recomendado regímenes profilácticos farmacológicos y mecánicos en el manejo perioperatorio de los pacientes sometidos acirugía ortopédica. Los métodos mecánicos para la profilaxis incluyen compresión neumática ínter mitente combinada con medias de compresión elástica gradual; de tal modo que prevenimos el éstasis sanguíneo del sistema venoso profundo e incrementamos el grado de retorno venoso. Los métodos farmacológicos incluyen una intensa investigación valorando dife rentes regímenes profilácticos para la cirugía de sustitución total de cadera basa dos en la utilización de fármacos que inhiben la producción de trombina, y por tanto, reducen el riesgo de depósito inicial de fibrina y la extensión de los trombos venosos ricos en fibrina. Estos regímenes incluyen: * heparina subcutánea a bajas dosis, * anticoagulación oral de baja intensidad, * heparina de bajo peso molecular, * infusión de dextrano. * hirudina recombinante con inhibición directa de la trombina. La heparina fraccionada es una substancia natural, presente en todos los verte brados hallándose particularmente en el hígado, el pulmón y el intestino de los mamíferos. No existe heparina circulante en condiciones normales y su equivalente seria el sulfato de heparán (un heparinoide) que se hallaría en el endotelio, en contacto con la sangre, y contribuiría a la no trombogenidad del endotelio. Hay que señalar que la heparina no es inmunógena, no provoca la aparición de anticuerpos, cualesquiera que sea el origen animal del que proceda. La heparina no posee un peso molecular fijo, se halla formada por múltiples cadenas de pesos moleculares variables lo que le otorga una gran heterogenidad. Pero todas las cadenas están integradas por la combinación de dos azúcares: el acido urónico y la glucosamina. La longitud de cada cadena varía, poseyendo una media de 50 azucares por cadena, con un peso molecular medio de 15000 daltons. La gran mayoría de cadenas poseen mas de 18 azúcares. A ph fisiológico es un compuesto aniónico, con cargas negativas en los grupos carboxílicos y grupos sul fatos. Por ello se fija de forma inespecífica a numerosos compuestos biológicos y proteínas plasmáticas, otorgándole actividades farmacológicas sobre otros siste mas distintos de la coagulación sanguínea (metabolismo lipídico, crecimiento celular, fibrinolísis, inflamación). La heparina se adhiere a la Antitrombina 111 plasmática a través de una combinación particular de 5 azucares consecutivos (pentasacárido) produciéndose el efecto anticoagulante. Existe una copia de esta combinación en una de cada tres cadenas de heparina. Es por ello que sólo posee efecto anticoagulante las dos terceras partes de la heparina administrada. Para que se produzca el efecto anticoagulante es necesario que la antitrombina 111 neutralice el enzima coagulante activo (factor 11 activado o trombina, Factor X activado, Factor IX activado). Esta neutralización se realiza mediante dos mecanismos: esta alteración química aparecen una gran proporción de cadenas que poseen 18 azúcares o sea 5400 daltons. Por debajo de esta longitud los efectos de la heparinas cambian desde el punto de vista enzimático y farmacocinético. Por ello estas heparinas poseen poca acción inhibidora de la trombina y si en cambio conservan la acción inhibidora sobre el Factor X activado. Dado que varían los métodos utilizados para la preparación de las distintas heparinas, se ha hecho difícil hallar un consenso sobre la unidad internacional a elegir. Ya que todas poseen actividad antixa se ha escogido esta propiedad para definir las unidades, pero este término se halla sujeto a variaciones por el método usado en la determinación del factor Xa, diferencias en hallar un estándar y la falta de contribución de la longitud de la cadena al efecto anticoagulante. En la práctica debemos tener en cuenta que a pesar de que se proporcionan actividades equivalentes, los productos son distintos entre si y no pueden ser intercambiados. Es importante conocer la relacion anti Xa 1anti!la del producto a usar, así esta relación es de 1 en la heparina estándar e infinito en el pentasacárido sintético. La nadroparina (Fraxiparina ) es la que posee el mejor cociente de las heparinas existentes (4) seguida de la enoxiparina (Decipar ) y la dalteparina (Fragmin ). Las tres poseen pesos moleculares similares (4500 daltons). aunque difieren por el método usado para su obtención de despoli merización de la heparina tradicional. Variando también la dosificación: la nadroparina cálcica se expresa en unidades suyas (Choay), mientras que la enoxiparina sódica lo hace en miligramos y la dalteparina en Unidades Internacionales (UI). Hoy día existe un estándar internacional, una Unidad Internacional (UI) anti-xa al que se refieren las otras dos heparinas según la siguiente tabla : 1 Unidad Instituto Choay (Unidades Fraxiparina) =0.41 Ul 1mg de enoxiparina = 100 Ul La heparina subcutánea a dosis bajas es el método de profilaxis más comúnmen te utilizado, y requiere la administración de 5.000 unidades de heparina no fraccio nada cada 8-12 horas, sin ser necesaria monitorización de la dosis en el laboratorio. Estudios de meta análisis de más de 70 ensayos clínicos aleatorios que engloban a cerca de 16.000 pacientes permiten concluir que la dosis fija de heparina subcutánea a dosis bajas previene alrededor de los dos tercios de trombos venosos profundos, y otros dos tercios de embolismos pulmonares fatales. También se reduce la mortalidad hospitalaria en aproximadamente un 25% sin incrementar el riesgo de hemorragias serias. Si bien el Committee of Safety of Medicines del Reino Unido, advierte que se debe monitorizar el recuento de pla quetas en los pacientes que reciben profilaxis con heparina durante más de cinco días, y que el tratamiento se debería interrumpir si se desarrolla trombocitopenia. Las Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), representan el desarrollo recien te más importante en lo que aterapia antitrombótica se refiere. Las ventajas potenciales de estos agentes se basan en: * Mecanismo de estabilización: zonas de la molécula de heparina distintas del su vida media plasmática de dos a cuatro veces mayor en comparación con heparina subcutánea a dosis bajas, y * su biodisponibilidad de más de un 90% después de su administración subcutánea. pentasacárido se agarran al enzima coagulante y permiten que la antitrombina 111 conformacionalmente cambiada por el pentasacárido se pueda unir con el sitio activo del enzima coagulante. En este caso la molécula debe ser lo sufi cientemente larga como para permitir que por un lado se agarre a la superficie del enzima y por otro a la antitrombina 111. * Mecanismo de inhibicion del centro activo: por neutralización mediante unión con el centro activo de la antitrombina 111, que ha sufrido un cambio alostérico al fijársele el pentasacárido. No todos los enzimas coagulantes necesitan la acción de los anteriores mecanismos para que se neutralice su actividad coagulante. Así mientras que la trombina si precisa de los dos mecanismos, al factor X activado le es indiferente el tamaño de la molécula. La heparina se dosifica en Unidades Internacionales, por referencia a un están dar, variando la cantidad de miligramos en relación al número de Unidades que posee. Por definición una Unidad Internacional es igual a una Unidad anti-trombina y una unidad anti-xa. Las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) se producen por la despolimerización, química o enzimática de las heparinas convencionales. Cuando se produce Por tanto, pueden alcanzar niveles efectivos de actividad anticoagulante con una simple inyección diaria de HBPM. Los resultados en general indican que las HBPM son más eficaces en la reducción del riesgo de trombosis venosa profunda después de cirugía ortopédica que la heparina subcutánea a bajas dosis en regímenes de dosis fija o ajustada. Aunque la iniciación preoperatoria y postoperatoria con HBPM para la profilaxis de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar se usan habitualmente, la eficacia relativa y la seguridad son desconocidas. La profilaxis con HBPM iniciada preoperatoriamente se asociaba con una frecuencia del10% de trombosis venosa profunda, comparada con una frecuencia del15'3% cuando se iniciaba postope ratoriamente. Más aún, la hemorragia mayor fue menos frecuente en los pacientes que recibieron la HBPM preoperatoriamente que en los pacientes que la recibieron postoperatoriamente. Podemos concluir que la administración una vez al día de bemiparina, HBPM de segunda segeración con peso molecular medio de 3.600 daltons, en dosis de 3.500 Ul en los pacientes de alto riesgo sometidos a artroplastia de cadera, es más eficaz, e igualmente segura, que 5.000 Ul de heparina no fraccionada dos veces al día, en 84 DRA. F. GARCÍA FERNÁNDEZl; DRA. E. DE JUAN MARC02; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUÍZ CABALLERO; DR. J. R..JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
la prevención del tromboembolismo venoso postoperatorio. Incluso queda demostrada su eficacia si se inicia la profilaxis 6 horas después de la intervención. Van surgiendo nuevas HBPM. Con algunas de ellas existen ya ensayos clínicos que las comparan con sus predecesoras y los resultados parecen prometedores para la prevención de tomboembolismos venosos en pacientes sometidos a prótesis de cadera. En un ensayo randomizado doble ciego se obtuvieron diferencias en la reducción de estos eventos, siendo del 4% para tratados con fonaparina y del 9% para los que recibieron enoxaparina (reducción del RR del 55%, IC 95% 33, 1-72,8). Heparinas de bajo peso molecular en cirugía ortopédica La incidencia de tromboembolismo venoso es alta en todo tipo de cirugía, pero especialmente en cirugía Ortopédica, de cadera, de rodilla y cirugía Traumatológica. Tras cirugía de cadera sin profilaxis, la incidencia de embolia pulmonar mortal se cifra en torno a 1'2 y un 2%, y en la cirugía ortopédica traumática las cifras son algo más elevadas. En cuanto a la embolia pulmonar aislada, pocos estudios han podido demostrar por sí mismos que la heparina no fraccionada a dosis bajas pueda reducir la mortalidad por esta causa, incluida la embolia pulmonar fatal. Se necesitan más de mil pacientes para demostrar que un fármaco, aunque se compare con un placebo, reduce la incidencia de la embolia pulmonar mortal. Sin embargo, estudios de meta análisis tienen suficiente capacidad y potencia como para demostrar que la heparína no fraccionada puede reducir la morbilidad de un 3% al1 '7%, y la mortalidad de un 0'9% a un 0'3%. Las HBPM han sido introducidas cuando prácticamente en todos los países los médicos clínicos ya estaban utilizando la heparina no fraccionada como prevención de la embolia pulmonar fatal, de la embolia pulmonar y de la trombosis venosa profunda en cirugía ortopédica. La cifra total de pacientes incluidos en uno de los estudios de los que se ha hecho revisión es de 4. 105. En lo que a embolia pulmonar se refiere, se verifica una reducción del 55%, que es una cifra muy significativa, a favor de las HBPM. Se trata de una reducción del 50% adicional a la reducción ya significativa a favor de la heparina no fraccionada, lo que representa un beneficio sobre un fármaco que ya era bastante eficaz. Desde otro punto de vista, en lo que respecta al número de episodios que podemos prevenir y su significado para la salud pública, administrando HBPM en lugar de heparina no fraccionada, se previenen 28 episodios de trombosis venosa profunda por cada mil pacientes tratados. En cuanto a la embolia pulmonar, se previenen 12 episodios; en mortalidad total, siete; y en hemorragias mayores, siete. Teniendo en cuenta que en España tienen lugar unas 40.000 cirugías de cadera al año, multiplicando estos resultados por 40, obtendremos el número de episodios evitados, simplemente, por cambiar la elección del fármaco. Si bien el tema es la cirugía ortopédica, estos resultados son los mismos que los que se obtienen en cirugía general; es decir, no hay discrepancia entre los resultados obtenidos con las HBPM a la hora de prevenir episodios en cirugía general y en cirugía ortopédica, si bien es un poco menor en cirugía general. Las HBPM han sido comparadas con los anticoagulantes orales para la prevención de la trombosis venosa profunda en cirugía ortopédica (sobre todo al otro lado del Atlántico) donde resultan ser fármacos muy eficaces en la reducción de la incidencia de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y de muerte; si bien el riesgo de hemorragia es elevado. Las HBPM en cirugía de cadera y de rodilla o en cirugía combinada de cadera y rodilla, con un total de 3.000 pacientes, han demostrado diferencia estadísticamente significativa (p <0'00001), de un 40%, a favor de las HBPM. de la enfermedad tromboembólica venosa desde el punto de vista físico, se obtuvo una incidencia del10.5% diagnosticada por Eco Doppler y flebografía ascendente. Posteriormente se decide prescribir durante un mes tras el alta profilaxis para enfermedad tromboembólica venosa y realización de Eco Doppler al total de los pacientes evidenciando que la mitad de los enfermos a los que no se les realiza un estudio profundo puede pasar desapercibida la enfermedad. El hecho de que pase desapercibida clínicamente no significa que luego no vaya a tener consecuencias, pues se trata de un importante factor de riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa adistancia. El estudio minucioso pre y post quirúrgico del valor de la Proteína C (alteración más frecuente) y de la Proteína S; junto con las cifras de Factor X activado en los controles postoperatorios, aportan la información suficiente para calibrar la dosis exacta de HBPM ajustada a cada paciente. A pesar de ello, podemos objetivar una incidencia de trombosis en el momento del alta del14%. Transcurridas 4 semanas al alta sin profilaxis se aprecia una incidencia del 26% de trombosis en pacientes que dejaron el hospital sin evidencias de trombosis. La duda que se plantea es si está justificado realizar profilaxis atodos los pacientes sometidos a cirugía ortopéica, de la enfermedad tromboembólica, durante seis u ocho semanas al alta para cubrir un 12% de pacientes que potencialmente pueden llegar adesarrollar trombosis. Podemos concluir que el proceso de cicatrización depende de la coagulación, y no se detiene a las tres semanas de la cirugía, sino que se prolonga. En los últimos años con el uso de la HBPM se ha abierto la posibilidad del tratamiento de la TVP de forma ambulatoria ya que es una opción válida porque aporta ventajas al paciente y ahorra recursos sanitarios. La mayoría de los trabajos concluyen que el tratamiento domiciliario de TVP de miembros inferiores es igual de seguro y efectivo que el tratamiento hospitalario. No obstante continuación se exponen los criterios de exclusión para este tipo de terapia domiciliaria según el Consenso sobre Tratamiento Extra hospitalario de la Trombosis venosa [17]: 1. Razones médicas de ingreso: -Mal estado clínico general relacionado con su problema básico que aconseje su ingreso. -Enfermedad de base que requiera por sí misma hospitalización. -Alto riesgo de sangrado. -Dolor que necesita de narcóticos intravenosos. -Jóvenes menores de 18 años. -Insuficiencia renal crónica (acúmulo potencial de HBPM y aumenta el riesgo de sangrado). -Peso superior a 120 kg. -Flegmasía. -Embarazo. - Episodios previos de TVP o EP. - Uso previo de AC por más de 24-48 horas. -Enfermedades hipercoagulantes, trombocitopenias, enfermedades autoinmunes. 2. Situación de cuidados domiciliarios: -Pacientes en los que es difícil asegurar que cumplan con el tratamiento por motivos culturales o sociales (nivel cultural bajo, ausencia de teléfono, pobre higiene... ). -Pacientes que viven solos. 3. Elección por parte del paciente: -Pacientes que no acepten o no firmen el consentimiento informado. Se debe explicar amplia y detenidamente la enfermedad que padece y sus riesgos. Prevención extrahospitalaria de la TVP Los trabajos de Bergquist y Hu lis, así como los de La Sierra, demuestran la gran incidencia que la enfermedad tromboembólica tiene en toda clase de cirugía; pero sobre todo en las prótesis y en la cirugía mayor de cadera y rodilla, cuando estas intervenciones se efectúan sin profilaxis. En la mayoría de los estudios, sobre todo los de prótesis de cadera y de rodilla, se hacían flebografías ascendentes, siendo la incidencia superior al 50%. Estudios realizados sobre pacientes sometidos a implantación de prótesis de cadera sin cementar; pero que permitan realizar carga inmediata como prevención 4. Logística de los servicios hospitalarios: -Carencia de algún tipo de asistencia domiciliaria. Cualquiera que sea la antigüedad de la TVP el tratamiento de inicio se realizará con HBPM. Al iniciar el tratamiento con anticoagulantes orales deberá realizarse conjuntamentecon la heparina hasta alcnzar un INR entre 2 y 3, se mantendrán anbos tratamientos durante dos días antes de suprimir la heparina. Cuando se pro ponga un tratamiento ambulatorio puede recomendearse iniciarlo a partir del quinto día después de comenzar el tratamiento heparínico. El tratamiento con anticoa- 85
gulantes orales se mantendrá durante 10 a 12 semanas si la trombosis era distal y 3 meses si es proximal o secundaria a una causa que actualmente no existe (yeso o intervención quirúrgica). La revisión bibliográfica pone de manifiesto que existen muchos estudios económicos pero son pocos los que informan de la satisfacción de los pacientes. La evidecia limitada sugiere que el tratamiento en domicilio es eficaz con relación a los costes y probable que lo prefieran los pacientes. "Aunque hemos delimitado demasiado el problema de la hemostasia a la clave de la coagulación de la sangre, hay más causas en la trombosis de las que caben en nuestra filosofía de la coagulación". L.Tocantins, 1963 Profesor de Medicina Clínica y Hematologia Filadelfia Bibliografía 1. DAHL OE, MOLNARY, RO JS, VINJE A. Global test on coagulation and fibri2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 86 nolyisis in sistemic and pulmonary circulation accompanying hip arthoplasty with cement.thromb Res 1998; 5:865-73. 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