Junio 2009 Resumen SUPPORT de una revisión sistemática Qué procedimiento quirúrgico se debe usar para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto? En general, si no se vacía el útero después de un aborto espontáneo incompleto (cuando quedan restos de los productos de la concepción en el útero) se producen sangrado o infección. Por lo tanto, se deberia tratar efectivamente con procedimientos seguros y apropiados. Mensajes clave La legrado aspirativo es seguro, rápido y fácil de realizar. También es menos doloroso que la dilatación y el legrado, que se realizan a menudo bajo anestesia general en un quirófano. La comparación de diferentes tipos de legrados aspirativos, incluido el uso de diferentes cánulas o diferentes fuentes de presión de vacío (manual/jeringa, eléctrica) merece más investigaciones. Para quién es este resumen? Para quienes toman decisiones relacionadas a morbimortalidad materna. Este resumen incluye: Hallazgos clave de investigaciones basadas en una revisión sistemática Consideraciones sobre la relevancia de esta investigación para países de medianos y bajos ingresos No incluye: Recomendaciones La evidencia adicional que no está incluida en la revisión sistemática Descripciones detalladas de las intervenciones o de su implementación Este resumen se basa en la siguiente revisión sistemática: F Forna, AM Gülmezoglu. Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto incompleto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2001, Número 1, Art. No.: CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993. Qué es una revisión sistemática? Un resumen de estudios que trata un tema claramente definido y que utiliza métodos explícitos y sistemáticos para identificar, seleccionar y evaluar de manera crítica la investigación relevante, y para recopilar y analizar los datos de los estudios incluidos. SUPPORT: una colaboración internacional fundada por el 6 Programa de la UE para apoyar el uso de las revisiones y de los estudios clínicos relevantes para las políticas con el fin de informar decisiones sobre la salud maternoinfantil en países de medianos y bajos ingresos. www.support-collaboration.org Glosario de términos utilizados en este informe: www.support-collaboration.org/ summaries/explanations.htm Referencias de antecedentes sobre este tema: Vea la última página.
Antecedentes El tratamiento médico del aborto espontáneo incompleto es cada vez más común pero puede no ser una opción factible en países con recursos de salud limitados, ya que requiere un seguimiento cuidadoso, acceso continuo a la atención médica y la disponibilidad de fármacos relativamente costosos. Los procedimientos quirúrgicos para la evacuación del útero para el tratamiento del aborto incompleto implica legrado aspirativo (un procedimiento que vacía el útero utilizando una fuente de vacío con o sin electricidad) o legrado con metal afilado. La legrado aspirativo se puede realizar bajo anestesia local o sedación sin la necesidad de un quirófano equipado y personal capacitado. Sin embargo, en muchas partes del mundo los médicos argumentan que el legrado con instrumentos de metal afilado en manos experimentadas es seguro y efectivo y, por lo tanto, no están dispuestos a cambiar al legrado aspirativo. Cómo fue elaborado este resumen Después de buscar ampliamente revisiones sistemáticas que pudieran ayudar a basar las decisiones sobre los sistemas de salud, hemos seleccionado aquellas que brindan información que sea relevante para los países de medianos y bajos ingresos. Los métodos utilizados para evaluar la calidad de la revisión y para emitir los criterios sobre su relevancia se describen en: www.supportcollaboration.org/methods Saber lo que no se sabe es importante Podría ser que una revisión de buena calidad no encuentre ningún estudio de países de medianos y bajos ingresos o ningún estudio bien diseñado. Aunque sea decepcionante, es importante saber qué es lo que no se sabe y qué es lo que se sabe. Acerca de la revisión sistemática que respalda este resumen Objetivo de la revisión: Comparar la seguridad y la efectividad de los métodos quirúrgicos de evacuación uterina para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto Qué investigaron los autores de la revisión Qué hallaron los autores de la revisión Intervenciones Participantes Estudios clínicos aleatorizados con adecuado ocultamiento de la asignación que comparaban cualquier tipo de legrado aspirativo versus legrado simple con o sin dilatación. Criterios de exclusión: (1) Estudios que comparaban diferentes métodos de aborto inducido (es decir, terminación electiva del embarazo). (2) Estudios que comparaban diferentes métodos médicos para la terminación del embarazo. (3) Estudios que comparaban métodos quirúrgicos versus médicos para el tratamiento del aborto incompleto. Mujeres con aborto incompleto, sin considerar la causa del aborto incompleto (es decir, espontáneo versus inducido). Dos estudios clínicos aleatorizados que comparaban legrado aspirativo versus legrado con instrumentos de metal afilado. Un estudio clínico utilizó una cánula plástica con presión de succión generada por medio de una jeringa y el otro usó una cánula metálica con fuente eléctrica para la succión. Ambos procedimientos fueron realizados en el mismo quirófano para pacientes ambulatorios. Todos los pacientes recibieron petidina y diazepam vía intravenosa. Mujeres que presentaban aborto incompleto. En un estudio los criterios de exclusión fueron: edad gestacional mayor de 18 semanas, evidencia de septicemia, peritonitis, hipovolemia severa que requirió hospitalización. Lugares Esta información no se determina claramente. Singapur, Zimbabue. Resultados Perforación uterina, necesidad de una nueva evacuación/fallo del procedimiento, duración del procedimiento, infección/septicemia, pérdida de sangre, duración del sangrado, efectos adversos, necesidad de anestesia/analgesia, dolor, transfusión de sangre, uso uterotónicos adicionales, duración de la estadía hospitalaria, satisfacción del paciente. Perforación uterina y necesidad de reevacuación del útero (2 estudios), septicemia, dolor, pérdida de sangre, duración del sangrado, nivel de hemoglobina posquirúrgico <10g/dl y duración del procedimiento (1 estudio). Fecha de la búsqueda más reciente: Diciembre 2002 Limitaciones: Ésta es una revisión sistemática de buena calidad sin limitaciones. F Forna, AM Gülmezoglu. Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto incompleto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2001, Número 1, Art. No.: CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993. Antecedentes 2
Resumen de hallazgos Se incluyeron dos estudios clínicos aleatorizados pequeños. En un estudio, el legrado aspirativo comparado con el legrado con instrumentos de metal afilados se asoció con menos dolor (riesgo relativo [RR]): 0,74, IC 95%: 0,61 a 0,90). También se encontró una disminución en la pérdida de sangre y en la duración del procedimiento a favor del legrado aspirativo; sin embargo, estas diferencias no fueron significativas desde el punto de vista clínico. Las complicaciones graves como la perforación uterina y otras morbilidades fueron escasas y los tamaños muestrales de los estudios no fueron lo suficientemente grandes como para evaluar diferencias pequeñas o moderadas. Legrado aspirativo versus legrado con instrumento de metal afilado Morbilidad materna Pacientes o población: Mujeres con aborto espontáneo incompleto Lugares: Zimbabue Intervención: Legrado aspirativo Comparación: Legrado con metal afilado Sobre la calidad de la evidencia Alta: Es poco probable que otras investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del efecto. Moderada: Es posible que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y que puedan cambiar la estimación. Baja: Es muy probable que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación. Muy baja: No estamos muy seguros sobre la estimación. Para obtener más información, vea la última página. Resultados Riesgos comparativos ilustrativos* (IC 95%) Riesgo asumido Riesgo correspondiente Efecto relativo (IC 95%) N de participantes (estudios) Calidad de la evidencia Con legrado con instrumento de metal afilado Con legrado aspirativo Septicemia 53 por 1000 14 por 1000 (3 a 68) OR 0,27 (0,06 a 1,29) 270 (1) baja 1,2 IC: Intervalo de confianza RR: Riesgo relativo GRADE: Grados de evidencia del Grupo de Trabajo GRADE (GRADE Working Group) (vea arriba y la última página) Riesgos comparativos ilustrativos. El riesgo asumido SIN la intervención está basado en el legrado con instrumento de metal afilado. El riesgo correspondiente CON la intervención (y su intervalo de confianza del 95%) está basado en el efecto relativo general (y su intervalo de confianza del 95%). 1 Intervalo de confianza amplio que cruza la línea del no efecto. 2 41 (22.9%) mujeres en el grupo de legrado aspirativo, y 46 (25.8%) en el grupo de legrado con instrumento de metal afilado se perdieron en el seguimiento y fueron excluidas de algunos de los análisis. Resumen de hallazgos 3
Relevancia de la revisión para países de medianos y bajos ingresos Hallazgos Interpretación* APLICABILIDAD Se incluyeron dos estudios clínicos aleatorizados realizados en países de medianos y bajos ingresos. Ninguno de los estudios clínicos informo sobre la etiología del aborto incompleto (por ejemplo, espontáneo o provocado). El legrado aspirativo es más seguro que el legrado con instrumento de metal afilado para el tratamiento del aborto incompleto. La legrado aspirativo se puede realizar en lugares con recursos limitados sin necesidad de contar con un quirófano equipado y con personal capacitado, ya que se puede hacer con o sin electricidad, bajo anestesia local o sedación. EQUIDAD No se proporcionaron datos. Se necesitan más datos para determinar si la intervención puede modificar las inequidades en la salud. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS No existe información acerca de los costos para los prestadores de salud o los consumidores. Si bien no se suministraron datos económicos, el legrado aspirativo ahorra tiempo y dinero y disminuye las complicaciones. Segun los hallazgos de la revisión, el legrado aspirativo podria tener mejor relación costo-efectividad que el legrado con instrumento de metal afilado. MONITOREO Y EVALUACIÓN No se proporcionaron datos. No se han evaluado las diferentes presiones de presión de vacío, tipos de cánulas y/o métodos de analgesia. Considerando el baja riesgo de perforación y de la necesidad de reevacuación para cualquiera de los dos métodos, se necesitan estudios clínicos grandes para evaluar cualquier diferencia significativa entre el legrado aspirativo y el legrado con instrumento de metal afilado. *Las opiniones emitidas por los autores de este resumen no son necesariamente aquellas de los autores de la revisión y están basadas en los hallazgos de la revisión y de las consultas con investigadores y tomadores de decisiones en países de medianos y bajos ingresos. Para obtener detalles adicionales sobre cómo se emitieron estas opiniones visite: http://www.support-collaboration.org/summaries/methods.htm Relevancia de la revisión para países de medianos y bajos ingresos 4
Información adicional Resumen elaborado por: Yanina Sguassero, Luciano Mignini y Edgardo Abalos. Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina. Conflicto de interés Ninguno declarado. Para obtener más detalles, visite: www.supportcollaboration.org/summaries/coi.htm Agradecimientos Este resumen ha sido revisado por los siguientes expertos: Olufemi T. Oladapo, Maternal and Fetal Health Research Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Olabisi Onabanjo University Teaching Hospital, P.M.B. 2001, Sagamu, Nigeria. Este resumen ha sido traducido por: María Isern, Marina Cavallera, Oscar Vicario, Sabrina Bitetti y Florencia Almeyda. Este resumen debe citarse como: Sguassero Y, Mignini L, Abalos E. Qué procedimiento quirúrgico se debe usar para el tratamiento del aborto espontáneo incompleto? Resumen SUPPORT de una revisión sistemática. Junio 2009. www.supportcollaboration.org/summaries Este resumen fue elaborado con el apoyo adicional de: Centro Rosarino de Estudios Perinatales www.crep.org.ar Sobre la calidad de la evidencia La calidad de la evidencia es una opinión sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que las estimaciones del efecto sean correctas. Estas opiniones son emitidas utilizando el sistema GRADE y son brindadas para cada resultado. Las opiniones se basan en el tipo de diseño del estudio (estudios clínicos aleatorizados versus estudios observacionales), el riesgo de sesgo, la coherencia de los resultados dentro de los estudios y la precisión de la estimación total en los estudios. Para cada resultado, la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja utilizando las definiciones de la página 3. Para obtener más información sobre GRADE: http://www.support-collaboration.org/ summaries/grade.pdf Colaboradores SUPPORT: La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (BSR) es una biblioteca electrónica de revisiones que cubre el campo de la salud sexual y reproductiva. Se ha publicado anualmente desde 1997 por el departamento de Salud Reproductiva e Investigación en la Organización Mundial de la Salud. La BSR toma la mejor evidencia disponible sobre salud sexual y reproductiva de las revisiones sistemáticas Cochrane y las presenta como acciones prácticas para los médicos para mejorar los resultados de la salud, especialmente en los países en vía de desarrollo. www.who.int/rhl The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) es un Grupo Revisor Colaborador de la Colaboración Cochrane: una organización internacional cuyo objetivo es ayudar a que las personas tomen decisiones bien fundadas sobre la atención de la salud preparando, manteniendo y asegurando el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones. www.epoc.cochrane.org Para obtener más información, visite: www.support-collaboration.org Para recibir novedades por e-mail sobre nuevos resúmenes SUPPORT: www.supportcollaboration.org/summaries/newsletter.htm Para emitir comentarios sobre este resumen, visite: http://www.supportcollaboration.org/summaries/feedback.htm Información adicional 5