Javier Mailan Bello Departamento de Anestesiología, Reanimación y Dolor Institut Universitari Dexeus. Barcelona (España)
REVISION DE LOS ANESTESICOS LOCALES DOSIS, EFECTOS SECUNDARIOS Y CRITERIOS DE SEGURIDAD
ANESTESICOS LOCALES AL. AMINOESTER Reac. hipersensibilidad-alérgia cruzada por ser derivados del PABA (sulfamidas, tintes de pelo...) Cocaina: éster de metabolismo hepático parcial y parte excretada inalterada por el riñón. Anestesia tópica (vasoconstricción de la mucosa nasal) AL. AMINOAMIDA el metilparabeno (conservante) tiene una estructura química similar al PABA metabolismo en microsomas hepáticos: alterado en enfermedad hepática (cirrosis, hepatitis crónica,...) por flujo hepático anómalo en ICC
PROPIEDADES CLÍNICAS DE LOS AL 160-400 8 20-30 L-BUPIVACAINA 160-290 8 6-7 ROPIVACAINA 180-360 6 5-10 ETIDOCAINA 180-360 8 20-30 BUPIVACAINA 60-120 2 5-10 LIDOCAINA 90-180 2 10-15 MEPIVACAINA 60-120 2 10-15 PRILOCAINA 180-360 8 20-30 TETRACAINA 30-45 1 - CLORPROCAINA 30-90 1 10-20 PROCAINA Duración (min) Potencia relativa Latencia (min)
DOSIS MÁXIMAS DE LOS AL Sin Adren. (mg/kg) Con Adren. (mg/kg) Conc. Plasm. Máx. (mg/ml) Dosis convulsivante (mg/kg) PROCAINA 7 9-19.2 CLORPROCAINA 14 14-22.8 TETRACAINA 1.5 1.5-2.5 PRILOCAINA 6 10 7-9 18.1 MEPIVACAINA 5 7 5-6 18.8 LIDOCAINA 4 7 5-6 14.2 BUPIVACAINA 2 2.5 1.6 4.4 ETIDOCAINA 3 4.5 2 5.4 ROPIVACAINA 2 2.3 2 4.9 L-BUPIVACAINA 2 2.5 - > 6
ANESTESICOS LOCALES Lugar de inyección y conc. plasmática INTRAVENOSO TRAQUEAL INTERCOSTAL CAUDAL PARACERVICAL EPIDURAL PLEXO BRAQUIAL PLEXO LUMBO-SACRO SUBCUTÁNEO
DOLOR A LA INYECCIÓN ph ácido aditivos o conservantes soluciones con adr duelen más Mepivacaina > Lidocaina iny lentamente + agujas finas + alcalinizar la sol sin que precipite + diluir el AL en soluciones balanceadas que contengan calcio (Ringer lactato o acetato) + calentar la sol a 34-37 C No diluir en agua bidestilada
CARBONATACION Objetivo = latencia y duración del AL Bicarbonato CO 2 ph intracelular la forma ionizada (activa) del AL+ permanece más t en el receptor del canal de Na + = atrapamiento iónico profundidad y duración del bloq. 1 ml de Bic. 1 molar / 10 ml AL Está limitada por la precipitación Es estable 24 horas dolor a la iny. (ph 4.7 7.4)
MEMBRANA CÉLULA NERVIOSA
ADRENALINA Y AN LOCALES Vc local retarda absorción sistémica AL más t en la terminación nerviosa. Disminuye el t de latencia Aumenta la intensidad del bloqueo Aumenta la duración Permite detectar una iny. i.v. inadvertida reduce absorción sistémica = toxicidad por la conc. plasmática reduce sangrado quirúrgico No usar en territorios de circulación terminal (bloq. peneano o digital)
ADRENALINA Y AL CONTRAINDICACIONES angor inestable arritmias cardíacas con-sin tto HTA severa-no controlada cardiopatía hipertiroidismo IMAOs, ADTricíclicos, beta-bloqueantes crisis HTA territorios terminales (dedos, pene...) Monitorizar TA, FC, ECG
TOXICIDAD SISTEMICA Niveles plasmáticos tóxicos por sobrepasar la dosis máxima recomendada, dosis repetidas o iny i.v. inadvertida Alteraciones en: función del músculo cardíaco, esquelético y liso sistema de conducción cardíaco transmisión nerviosa en SNC SNC: Tres fases Suele preceder a la toxicidad cardiovascular Es > si acidosis respiratoria o mixta
TOXICIDAD SOBRE SNC Signos premonitorios entumecimiento o acorchamiento lingual-perioral, gusto metálico, somnolencia, inquietud, desasosiego, desorientación, alt visuales (diplopia, nistagmus) y auditivas (acúfenos), fasciculaciones-espasmos musculares (m. facial y de extremidades) Fase de excitación convulsiones tonico-clónicas generalizadas Fase de depresión inconsciencia, depresión gral del SNC, depresión y paro respiratorio
EFECTOS TERAPEUTICOS Y TOXICOS DE LA LIDOCAINA A MEDIDA QUE AUMENTA SU CONCENTRACION PLASMATICA mg/ml mg/ml EFECTO 22 Antiarrítmico Antiarrítmico 33 Anticonvulsivante Anticonvulsivante 44 Inotropismo Inotropismo positivo positivo 55 Aturdimiento Aturdimiento 66 Alteraciones Alteraciones visuales visuales 88 Temblores Temblores 10 10 Convulsiones Convulsiones 12 12 Pérdida Pérdida de de conciencia conciencia 15 15 Coma Coma 20 20 Parada Parada respiratoria respiratoria 26 26 Depresión Depresión cardiocirculatoria cardiocirculatoria
COMPLICACIONES LOCALES EQUIMOSIS o HEMATOMAS Pruebas de coagulación 7 días antes // antiagregantes plaquetarios = AAS, Ticlopidina (Ticlid ) y Clopidogrel (Plavix ) ó (Iscover ) ABSCESO LESION NERVIOSA Parestesias (aguja) Dolor a la inyección (intraneural) HIPERSENSIBILIDAD LOCAL
ANESTESIA TUMESCENTE Ringer Lactado 1000 ml: Sol balanceada con calcio dolor a la iny Calentar la sol a 34-37 C dolor a la iny Lidocaina / Mepivacaina 500 mg Bicarbonato 1 M 50 ml (ph 4.7 7.4) Adrenalina 1 mg = 1/1.000.000 TRES litros = 1.500 mg AL Liposuctor 10 % y con BIC menos
CRITERIOS DE SEGURIDAD Evaluación del estado físico Utillaje y fármacos de reanimación Monitorización adecuada Anestesia tumescente: Mepivacaina vs Lidocaina Respetar dosis máximas espinal ó general Infiltrar 1-2 zonas intervenir infiltrar Vigilar al paciente 6 ó más horas Bupivacaina, Ropivacaina o Levobupivacaina en bloq. periféricos