FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA INFORME FINAL DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREVALENCIA DEL SÍNDROME METABÓLICO EN PACIENTES OBESOS DE 10 A 16 AÑOS ATENDIDOS EN CONULTORIO EXTERNO DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL INSN EN EL PERIODO 2005-2010 AUTORES: DR. JUAN FALEN BOGGIO LUIS RIVERO DÁVILA ANA RIVERO MONTEAGUDO MARTÍN RODRÍGUEZ CABRERA LOURDES RODRÍGUEZ TEMOCHE 2011-I

ÍNDICE - TÍTULO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN - RESUMEN - ABSTRACT - INTRODUCCIÓN - OBJETIVOS Objetivo General Objetivos Específicos - MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de Estudio y Criterios de Inclusión y de Exclusión Tamaño de Muestra Definición Operacional de variables Recolección de datos Procesamiento técnico y estadístico de los datos - RESULTADOS - DISCUSIÓN - CONCLUSIONES - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

PREVALENCIA DEL SÍNDROME METABÓLICO EN PACIENTES OBESOS DE 10 A 16 AÑOS ATENDIDOS EN CONULTORIO EXTERNO DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL INSN EN EL PERIODO 2005-2010 Falen Boggio, Juan; Rivero Dávila, Luis; Rivero Monteagudo, Ana; Rodríguez Cabrera, Martín; Rodríguez Temoche, Lourdes RESUMEN Objetivo: Conocer la Prevalencia del Síndrome Metabólico en obesos de 10 a 16 años que fueron atendidos por Consultorio Externo del Servicio de Endocrinología del INSN en periodo 2005-2010 según las tablas diagnósticas de la ATP III y la IDF. Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal en el periodo 2005-2010. El universo de estudio fue de 2806 con un tamaño de muestra de selección aleatoria de 319. Se siguieron los criterios diagnósticos de la ATP III y la IDF para el diagnóstico de Síndrome Metabólico en población pediátrica. Las variables descriptivas se expresaron en frecuencia y porcentajes. Resultados Principales: Según los criterios de la ATP III se halló un 34.2% de pacientes con Síndrome Metabólico y un 27.3% según la IDF. Conclusiones: la prevalencia de Síndrome Metabólico en la población pediátrica en estudio según criterios de ATP III e IDF coincide con estudios hechos en Chile y Colombia. Palabras claves: Síndrome Metabólico, Obesos. ABSTRACT Objective: To determine the prevalence of metabolic syndrome in in 10 to 16 years old obese patients treated at External Consult of the Endocrinology Service of INSN in 2005-2010 period according to ATP III and IDF s diagnostic criteria. Methods: An observational retrospective descriptive transversal study was performed in the 2005-2010 period. The population of the study was 2806 with a random selection of 319 as the sample cases. We applied the diagnostic criteria of the ATP III and IDF consensus to make the diagnosis of metabolic syndrome in this pediatric population. The descriptive variables were expressed as frequencies and percentages. Main Results According to the ATP III criteria, we found a prevalence of 34.2% patients with metabolic syndrome and a prevalence of 27.3% according to IDF. Conclusions: The prevalence of metabolic syndrome in this pediatric population according to ATP III and IDF criteria was similar to Colombian and Chilean reports.

Keywords: metabolic syndrome, obese. INTRODUCCIÓN El Síndrome Metabólico tiene como definición la asociación de varios factores de riesgo precursores de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica y de Diabetes Mellitus 2. Desde que Reaven lo describió por primera vez en 1988 como Síndrome X, siempre se ha visto relacionado a la obesidad y a la hiperglicemia (actualmente reemplazada por la resistencia insulínica). El Síndrome Metabólico (SM) ha sido ampliamente estudiado desde hace tres décadas en Estados Unidos y países europeos, debido a que representa un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas y sus posibles complicaciones, como las cardiovasculares, que constituyen la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial. La incidencia de los trastornos metabólicos en la infancia ha experimentado un importante repunte ameritando mayor estudio y evaluación, permitiendo establecer estrategias de prevención y pesquisa, para así evitar o limitar el daño en la vida adulta. El desarrollo de SM en la población joven repercute directamente en la calidad de vida del adulto. La identificación precoz de factores de riesgo en edades tempranas, podría representar un primer paso en la prevención de futuras complicaciones. Diversos estudios se han realizado con respecto al SM en adultos en diversos países alrededor del mundo, la mayoría enfocados en prevalencia y factores de riesgo asociados tales como edad y raza. La prevalencia del SM en adultos estadounidenses obesos se estima en un promedio de 25%, es decir, la cuarta parte de la población americana; y diversos estudios tanto estadounidenses como europeos reflejan la alta prevalencia de este síndrome, que también se viene en ascenso durante la última década tanto en población general como en obesos Se ha demostrado que la aterosclerosis se inicia en la infancia y adolescencia y que el tabaquismo, el sedentarismo y las transgresiones dietéticas suelen iniciarse en etapas tempranas. Asimismo, hay evidencia de que la asociación de factores de riesgo aumenta la probabilidad de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares Los criterios para diagnosticar el SM en adultos (ATP III, OMS, FDI) incluyen la presencia de 3 de los siguientes 5 factores de riesgo cardiovascular: obesidad abdominal, hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia, disminución del colesterol HDL y RI o hiperglicemia de ayuno o DM2. En población infantil y adolescente, no hay consenso para diagnosticarlo, esto explica las diferentes prevalencias reportadas. Frente a la necesidad de un diagnóstico temprano, sólo hay dos tablas diagnósticas propuestas para el SM para la población infantil entre los 10 y 19 años de edad, las cuales corresponden a la ATP III y la IDF, sin llegar a tener un consenso único internacional. Éstas han sido usadas diversamente en investigaciones científicas, la gran mayoría de origen americano y europeo,

para determinar la prevalencia del SM en poblaciones pediátricas obteniendo resultados que reflejan una tendencia mundial. A nivel latinoamericano, un estudio realizado por el Departamento de Salud Pública y de Pediatría de la Universidad de Carabobo, de Caracas en el año 2008 encontró que la prevalencia de SM era 13,6 % 1 ; mientras que otro publicado en el 2007 en la Revista Médica de Chile revela que la prevalencia del Síndrome Metabólico en niños y adolescentes es relativamente baja (4%), pero en aquellos que presentan obesidad ésta aumenta a casi 30% 2. De la misma forma, una investigación publicada en la Revista de la Asociación Americana del Corazón revela que la Prevalencia del Síndrome Metabólico fue de 10.5% en el total de pacientes pediátricos (1707) mientras que fue de 31.2% entre los pacientes con obesidad 3. Por otro lado en un estudio realizado en varios países de Europa, se encontró que la prevalencia de SM es mayor en los niños obesos, independientemente de los criterios que se usen 4. Afianzándose así la relación entre la Obesidad con el Síndrome Metabólico en niños y adolescentes. En consecuencia, la escasa cantidad de estudios pediátricos de Síndrome Metabólico en Sudamérica, la ausencia de un consenso que determine una tabla diagnóstica pediátrica universal, la ausencia de la cuantificación de prevalencia de SM en población pediátrica en el Perú, la fuerte relación de la obesidad con el SM y la intención de concientizar tanto a la comunidad médica como a la población peruana en general de un problema de salud existente en nuestros niños y adolescentes, son las razones pilares de la formulación de nuestro problema de investigación, el cual sería hallar la prevalencia de Síndrome Metabólico en infantes entre 10 y 16 años de edad atendidos en el periodo 2005-2010 por Consultorio Externo del Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño, el cual por ser un Centro de Referencia Nacional ofrecería datos representativos de la población pediátrica peruana total, y que al ser el primero en abordar este problema de salud pública, sirva como base para futuras investigaciones, relacionadas con el SM en niños y adolescentes, pues si se hace la detección precoz, el sujeto tendrá la posibilidad de mantener controlados los factores de riesgo modificables y desarrollar todo su potencial biológico, psicológico y social. OBJETIVOS: Objetivo General: Conocer la Prevalencia del Síndrome Metabólico en obesos de 10 a 16 años que fueron atendidos por Consultorio Externo del Servicio de Endocrinología del INSN en el periodo 2005-2011 según las tablas diagnósticas de la ATP III y la IDF. Objetivos Específicos: Comparar la frecuencia de Síndrome Metabólico según la ATP III y la IDF para la clasificación infantil. Conocer la frecuencia del Síndrome Metabólico según el sexo. Conocer la frecuencia de cada criterio perteneciente a las dos tablas diagnósticas de SM.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de Estudio y Criterios de Inclusión y Exclusión El presente trabajo de investigación es un estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal. El criterio de inclusión de la población fue ser pacientes obesos de 10 a 16 años de edad atendidos por el Consultorio Externo del Servicio de Endocrinología del INSN en el periodo 2005-2010, mientras los criterios de exclusión fueron pacientes con diagnóstico de obesidad secundaria a otras patologías e historias clínicas físicamente ausentes. Tamaño de Muestra El número de población a estudiar fue dada por la Unidad de Estadística e Informática del INSN, el cual consistía de 3457 pacientes diagnosticados de Obesidad Exógena (CIE-10 E66.0) atendidos por Consultorio externo del Servicio de Endocrinología del INSN en el periodo 2005-2010, de edades comprendidas entre 10 y 16 años. De los 3457, sólo 2806 tenían historias clínicas físicamente presentes en la Sección de Archivos del INSN, por lo que el número de población final fue esa, tomándola de la misma manera como base para determinar el tamaño de muestra. Para el cálculo de tamaño de muestra se consideró el porcentaje de síndrome metabólico de 30% en pacientes obesos y un nivel de error de 5%, dando como resultado 290, y para salvaguardar este tamaño mínimo, se consideró tomar 10% adicional, quedando finalmente 319 historias clínicas para la recolección de datos. Definición Operacional de variables Variable Edad Escala de Medición Definición Operacional Cantidad de años que ha vivido la persona hasta el momento de la consulta Indicadores Fecha de nacimiento. Sexo Nominal. Sexo genital del paciente. Caracterizado como: Masculino, Femenino Evaluación clínica, consignad en la Historia clínica

IMC La división del peso en kilos entre la talla en metros al cuadrado. IMC = Peso (Kg) / Talla (m)2. Categorizado como: - Mayor de percentil 95 (Obesidad) - Menor de percentil 95 (No Obesidad) Consignado en la Historia clínica Triglicéridos c-hdl Glicemia en ayunas Glicemia post-prandial Perímetro de cintura Son acilgliceroles, un tipo de lípidos, formados por una molécula de glicerol, que tiene esterificados sus tres grupos hidroxilo por tres ácidos grasos, saturados o insaturados. Según criterios de ATP III e IDF, se clasificará como: Normal y alto Son aquellas lipoproteínas que transportan el colesterol desde los tejidos del cuerpo hasta el hígado. Son las lipoproteínas más pequeñas y más densas y están compuestas de una alta proporción de proteínas. Según criterios de ATP III e IDF, se clasificará como: Normal y bajo Cantidad de glucosa en sangre después de al menos 8 h de ayuno. Según criterios de ATP III e IDF, se clasificará como: Normal, intolerancia a glucosa, diabetes Cantidad de glucosa en sangre después del test de tolerancia a la glucosa. Normal ( menor de 126) Intolerancia a la glucosa (127-140) Diabetes ( mayor de 140) Perímetro de cintura (PC) con cinta métrica no distensible de fijación automática, medido por sobre el reborde de la cresta ilíaca, pasando por el ombligo. Categorizado: - Mayor a percentil 90 (obesidad centrípeta) - Menor a percentil 90 (No obesidad centrípeta) Resultado de laboratorio Resultado de laboratorio Resultado de laboratorio Resultado de laboratorio Consignado en Historia clínica Presión arterial Presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Se categorizará según tablas de acuerdo a edad, percentiles de talla y sexo en: Normotenso, Pre-hipertenso, Hipertenso Consignado en Historia clínica

Síndrome Metabólico Nominal El SM se define con la presencia de 3 de los 5 componentes del ATP III fenotipo de Cook y del IDF. Categorizado según criterios de ATP III e IDF como: Presencia / Ausencia Consignado en Historia clínica y exámenes de laboratorio Recolección de datos Los datos de las variables a estudiar se obtuvieron de las historias clínicas pertenecientes a los pacientes designados en la muestra mediante un formulario de recolección de datos (adjuntado en Anexos). Para la determinación de los percentiles de presión arterial y perímetro de cintura fueron determinados mediante las Tablas de Percentiles Inglesas según talla y edad, las más usadas internacionalmente. Procesamiento técnico y estadístico de datos La designación aleatoria de los pacientes para la muestra y el procesamiento los datos obtenidos a través de análisis descriptivos según la naturaleza de las variables definidas de acuerdo a frecuencia y porcentajes fueron realizados mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 17. RESULTADOS La Edad Promedio de los Pacientes de la Muestra de estudio fue de 11 años y 6 meses. La Prevalencia de Síndrome Metabólico en obesos de 10 a 16 años atendidos en el Consultorio Externo de Endocrinología del INSN en el periodo 2005-2010, encontrado en este estudio fue de 34.5% según los criterios de ATP III y de 27.3% según los criterios del IDF (Figura Nº1). Se encontró que de los pacientes con Síndrome Metabólico según la tabla diagnóstica de la ATP III, un 52,3% eran de sexo masculino y 47.7% de sexo femenino; y según la de la IDF, 57.5% y 43.5% respectivamente (Figura Nº2). Los criterios de ATP III e IDF que se encontraron con más frecuencia se pueden ver en la Figura Nº3.

En los pacientes que se encontró Síndrome Metabólico se vio que los criterios más frecuentes fueron: Perímetro de Cintura (ATP III: 100%, IDF: 100%), Hipertrigliceridemia (ATP III: 90.6%, IDF: 83.6%) y HDL bajo (ATP III: 90.6%, IDF: 91.4%). Mucho menos frecuentes fueron la Hipertensión Arterial (ATP III: 43.3%, IDF: 17.2%) y la Hiperglicemia (ATP III: 12.9%, IDF: 20.5%). Esto se puede observar en la Figura N º4. La prevalencia de HTA y las alteraciones en la glucosa (incluye glucosa de ayunas y glucosa post prandial) fue mucho menor que la de las alteraciones en el perfil lípidico, que se encontraron en aproximadamente el 90% de todos los pacientes finalmente diagnosticados con SM (Figura Nº4).

En el último grafico se muestra la cantidad de componentes del síndrome metabólico encontrados por paciente. Los resultados nos muestran que la obesidad está acompañada por otras alteraciones metabólicas en la mayoría de los casos, ya que el 78,7% según la ATP III y el 73,4% según la IDF de los pacientes tenían obesidad y un componente o más del síndrome metabólico (Figura Nº5). El resumen de los resultados de este estudio se puede ver en la Tabla Nº1

TABLA Nº1 RESUMEN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS EN ESTE ESTUDIO SINDROME METABOLICO ATP III IDF PREVALENCIA 34.2% 27.3% SEXO M 17.9% (52.3%) 15.7% (57.5%) F 16.3% (47.7%) 11.6% (42.5%) PC 34.2% (100%) 27.3% (100%) PA 14.7% (43.3%) 4.7% (17.2%) TG 31% (90.6%) 22.9% (83.8%) HDL 31% (90.6%) 25.1% (91.4%) GLU 4.4% (12.9%) 5.6% (20.5%) Tabla 1. Se presenta los porcentajes de cada una de las principales variables del presente estudio.. El primer porcentaje del lado izquierdo de cada casillero corresponde al porcentaje de la población que presentó esta característica y tenía síndrome metabólico. El porcentaje entre paréntesis corresponde al porcentaje de los pacientes con síndrome metabólico que presentó esta característica. DISCUSION Actualmente no existe un consenso único para identificar el síndrome metabólico en adultos, encontrándose mucho más problemas para llegar a un consenso en la edad pediátrica. Aunque la mayoría de estudios sobre este tema usan la versión modificada de la definición del ATP III, en este estudio también se aplicó los criterios diagnósticos del consenso de la IDF; obteniéndose resultados diferentes debido a los puntos de cortes (triglicéridos, glucosa en ayunas y presión arterial), pero con similar tendencia. Los resultados evidencian una presencia importante de síndrome metabólico en la edad pediátrica, lo cual es sumamente preocupante, ya que es sabido que los obesos en edad pediátrica seguirán siendo obesos en la edad adulta, manteniendo el síndrome metabólico y sus complicaciones. La mayor prevalencia se encontró utilizando los criterios ATP III y esto puede deberse a que los dos consensos difieren en los puntos de corte para definir hipertrigliceridemia, hiperglicemia en ayunas e hipertensión arterial. Reconociendo la trascendencia de tener niños obesos con síndrome metabólico, es necesaria la implementación de un solo criterio para aplicar una estrategia preventiva para afrontar este serio problema de salud pública La prevalencia encontrada con el criterio de ATP III e IDF en obesos de edad pediátrica en Perú es similar a la encontrada en otros países. La prevalencia del Síndrome

Metabólico en adultos estadounidenses obesos se estima en un promedio de 25%, es decir, la cuarta parte de la población americana. En población española de 8 a 14 años, se encontró 29,9%, en adolescentes del estado de Querétaro-México, fue 21,1%. Esta misma tendencia también se encuentra en países asiáticos, como por ejemplo en la India, donde se halló 36,6% de síndrome metabólico en obesos. De acuerdo a sexo y prevalencia de síndrome metabólico no se encontró una diferencia estadísticamente significativa y los resultados son similares a los obtenidos en la investigación de la Dra. Martha Lozada realizado en Carabobo. En cuanto a la prevalencia de cada criterio para Síndrome metabólico en pacientes obesos de este grupo etáreo con o sin síndrome metabólico, se encontró que el criterio más frecuentemente encontrado es el perímetro de cintura e hipertrigliceridemia, siendo importante destacar que los depósitos grasos en arterias coronarias y aorta en jóvenes, producen ateroesclerosis coronaria y que esta comienza en edades tempranas 5. Entre más temprana sea la formación de esta ateroesclerosis aumentara el riesgo de patología cardiovascular. Estos resultados de hipertriglicerdimeia, HDL bajo y PA elevada es de similar tendencia en el estudio de Raquel Burrows realizado en Chile 6. Aunque en otros estudios con distinta prevalencia de los criterios como el estudio de Martha Lozada de la Universidad de Carabobo donde se encontró el HDL bajo como criterio más prevalente en obesos de este grupo etareo 5. En un estudio realizado en Chile se observó que tanto la severidad como la obesidad abdominal se asociaron a un mayor riesgo de SM, siendo el perímetro abdominal más sensible que el IMC para diagnosticarlo, ya que el riesgo de SM aumenta 17 veces en presencia de obesidad abdominal. Varios estudios epidemiológicos muestran la relación de la adiposidad abdominal con el mayor riesgo de SM en la niñez y adolescencia y eventualmente de enfermedad cardiovascular, dislipidemia y DM2 6. En nuestro estudio, sin embargo, se encontró que todos los pacientes incluidos en este estudio por ser obesos utilizando el IMC como criterio diagnostico; también tenían obesidad abdominal encontrándose que nuestros pacientes pediátricos estudiados tienen mayoritariamente una obesidad de tipo centrípeta. Otro dato que podemos recalcar es que los componentes menos prevalentes del SM encontrados en este estudio fueron la HTA y las alteraciones en la glucosa, dato que coincide con varios estudios en que la Intolerancia a la glucosa no supera 6% en población obesa infantil, excepto en adolescentes con antecedentes de DM2 en familiares de primer y segundo grado, donde alcanza 27% 6. En nuestro estudio se encontró una prevalencia mucho más alta de hipertensión utilizando los percentiles de la ATP III. Esto demuestra que la hipertensión en la edad pediátrica es diagnosticada de mejor manera utilizando los percentiles, siendo más exactos que los puntos de corte propuestos por la IDF los cuales no se ajustan de acuerdo a talla y edad. Además es preocupante observar que casi un tercio de la población de obesos presenta 2 alteraciones metabólicas, es decir que si no se realiza una intervención a tiempo estos pacientes van a desarrollar eventualmente el síndrome metabólico. En el artículo de revisión realizado por Zimmet et al. se dice que aquellos pacientes con síndrome metabólico tienen tres veces el riesgo de tener complicaciones cardiovasculares y dos

veces el riesgo de morir por estas complicaciones que las personas que no tienen el síndrome 7.Es aquí donde radica la importancia de diagnosticar precozmente y tratar oportunamente a los pacientes pediátricos que ya presentan y los que tienen un riesgo alto de presentar síndrome metabólico. Si no se realiza esta intervención oportuna, la mayoría de estos pacientes van a llegar a la adultez con este síndrome y van a presentar todas las complicaciones metabólicas y cardiovasculares a las que está asociado. CONCLUSIONES La Prevalencia de Síndrome Metabólico en los pacientes estudiados según criterios de la ATP III fue 34.5% y 27.3% según la IDF, siendo ambos porcentajes relevantes para la aplicación de estrategias preventivas y terapéuticas en este grupo etáreo, ya que la gran mayoría de estos pacientes llegará a la adultez con la persistencia del SM ocurriendo las complicaciones metabólicas y cardiovasculares, que son grandes problemas de Salud Pública. La prevalencia del síndrome metabólico en el sexo masculino fue mayor que el encontrado en el sexo femenino, siendo este un pequeño porcentaje de diferencia. Los criterios de mayor prevalencia en nuestro estudio fueron el perímetro de cintura y la hipertrigliceridemia. El perímetro de cintura es buen criterio diagnostico para obesidad, siendo este el componente principal y de mayor prevalencia en el SM, por lo tanto el ser obeso sería un factor de riesgo muy fuerte para este síndrome. Los criterios menor prevalencia fueron la hipertensión arterial y la hiperglicemia en ayunas. BIBLIOGRAFIA 1. Lozada M, Machado S, Manrique M. Factores de riesgo asociados al síndrome metabólico en adolescentes. Gac Méd Caracas 2008;116(4):323-9. 2. Burrows A, Leiva B, Weistaub, et al. Síndrome metabólico en niños y adolescentes: asociación con sensibilidad insulínica y con magnitud y distribución de la obesidad. Rev Med Chile 2007; 135: 174-81. 3. Sarah D. de Ferranti, Kimberlee Gauvreau, David S. Ludwig, et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome in American Adolescents Findings From the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004; 110:2494-7. 4. Szilvia Bokor, Marie-Laure Frelut, Andrea Vania, et al. Prevalence of metabolic

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