Las enfermedades respiratorias en el niño constituyen una de las patologías más interesante, debido a una serie de peculiaridades que los seres poseen a esta edad. En primer lugar llama la atención su frecuencia. Las enfermedades del Aparato respiratorio, por ejemplo infecciones de vías respiratorias superiores (faringitis, otitis media) o inferiores (neumonías) o procesos como el asma constituyen dentro de la pediatría una parte sustancial de la práctica clínica diaria. Es Insidiosa: Porque la capacidad de reserva pulmonar es normalmente amplia. El Niño puede perder más de la mitad del tejido pulmonar o de la función, antes de presentar disnea. A veces los síntomas respiratorios en el niño pueden pasar desapercibidos o ser muy sutiles: por ejemplo Fiebre como único síntoma de neumonía, taquipnea como síntoma de asma, tos en aspiración de cuerpo extraño. El Pulmón del niño es un órgano en crecimiento y desarrollo habiendo múltiples circunstancias que lo condicionan: Hereditarias, estructurales, iatrogénicas, inmunitarias, extra pulmonares. Crecimiento de alveolos: lactantes 25 M, adulto 300 Calibre bronquios: Se multiplica por 4 a los 4-5 años Y PAGINA
Finalmente La evaluación diagnóstica peculiar de un niño es peculiar: Como siempre se basa en: Historia clínica detallada y exploración completa. - Pero en el niño la Historia es indirecta. Son los padres o quien acompañe al niño que no siempre nos informa correctamente, por ello no olviden observar al niño mientras hacen la historia. -Observación del niño: Frecuencia Respiratoria. Ruidos respiratorios, acropaquias - No olvidar interrogar al niño, si mayorcito -Síntomas y signos diferentes en sueño o durante la vigilia. -Frecuencia respiratoria durante el sueño 25-30; despierto 40-60 -La frecuencia puede aumentar con la ansiedad, la excitación -La frecuencia disminuye con el crecimiento (Comentar diapositiva) : Para la preparación de estos temas he utilizado tres textos básicos: Por una parte el Manual del Nelson, por otra parte un texto de pediatría ilustrada y finalmente el libro Pediatrie de Bellaiche. Y PAGINA
La patología del sistema respiratorio podría esquematizarlos en los siguientes apartados: En primer lugar grandes síndromes pulmonares; 2) Alteraciones funcionales y estructurales, pulmonares; 3) procesos hereditarios y finalmente enfermedades infecciosas. Los primeros hacen referencia de forma general a los procesos de obstrucción de vías respiratorias altas y bajas y a su síntoma principal. Esto es a los motivos por lo que los padres suelen consultar ante un problema respiratorio de su hijo. Con qué síntomas creen ustedes que acude un niño que tiene un problema respiratorio? Pues la mayoría de las veces los padres llevan a su hijo al Pediatra sospechando que tiene un problemas respiratorio, porque el niño presenta Tos o ruidos respiratorios altos (estridor) o bajos (silbidos en el pecho) y/o fatiga. Estos son habitualmente los síntomas por los que los padres llevan al niño y que les deben hacer pensar, según las características y circunstancias de los mismos, qué patología puede tener ese niño. Comencemos con la Tos Y PAGINA
La tos es uno de los síntomas más frecuentes y a veces mas enojosos de la patología respiratoria. Se debe a la estimulación de los receptores que se hallan en la mucosa de las vías respiratorias o estructuras afines, estimulados por sustancias irritativas (moco, gases, humos, frio, infección etc) Las características de la tos serán distintas dependiendo de factores anatómicos, lugar de la irritación y de las causas que la provoquen. La historia clínica y la exploración física suelen aportar datos muy importantes para su diagnóstico. La mayoría de los casos de tos aguda en el niño se asocian a infecciones: Rinitis, bronquitis, traqueobronquitis, neumonías, tosferina. En estos casos la tos remite al resolverse el proceso. Durante el primer año son frecuentes las infecciones víricas, sobre todo si el niño acude a la guardería. En estos casos la tos acompaña a la infección y desaparece con ella. No precisan estudios especiales salvo que la tos dure más de 4-6 semanas o no se acompañe de síntomas de infección vírica. En Cuerpo extraño: Aparición brusca. Atragantamiento Otras causas de comienzo brusco: Hemorragia pulmonar Hablamos de Tos crónica cuando dura más de 6 semanas y la etiología es muy variada: Comentar Diapositiva. Y PAGINA
Las circunstancias en las que se presenta la tos son muy importantes para el diagnóstico. Nocturna: Alergia: antígenos del dormitorio del niño Asma: Por el broncoespasmo nocturno Reflujo: 2-3 horas después de acostarse el niño Drenaje: inmediatamente de acostarse. Otras circunstancias: Comentarlas en la diapositiva Desgraciadamente la tos por si sola no tiene siempre valor diagnostico. Los tumores, adenopatías mediastínicas o vasculitis son causas poco frecuentes de tos crónica. La tos a veces provoca complicaciones: Comentarlas en la Diapositiva Evaluación diagnostica: Qué evaluación diagnostica debe realizarse en un niño con tos crónica? -RX de tórax y de adenoides -Si es posible por la edad del niño análisis de esputo -Espirometría en niños mayorcitos. A veces la tos es un signo de equivalente asmático. Y PÁGINA
-Otros motivos de consulta so los ruidos respiratorios : El Estridor y las sibilancias. El primero es un ruido alto e inspiratorio consecuencia de la oclusión de las vías respiratorias situadas por encima de la entrada de las vías respiratorias al tórax. Mientras que las sibilancias nos indican la obstrucción de las vías respiratorias bajas y por lo general se manifiesta durante la espiración. El estridor se manifiesta durante la inspiración debido a que la presión de las vías respiratorias supratorácicas es Negativa con respecto a la atmosfera. - Esta presión tiende a colapsar las vías dando origen al ruido que denominamos estridor. - Ello provoca además tiraje consistente en la retracción de los tejidos blandos por debajo de la mandíbula o por encima de la clavícula. En este apartado nos centraremos en los cuadros de Distress respiratorio agudos del lactantes y del niño y en la aspiración de un cuerpo extraño, hechos frecuente sobre todo en niños pequeños. Los objetivos serán: Identificar la situación de urgencia ante la que podemos estar, y planificar el tratamiento a realizar. Y ello mediante un análisis topográfico de la obstrucción, porque la obstrucción puede afectar desde las fosas nasales (catarro común), proceso que se considera banal, hasta la laringe o tráquea en cuyo caso el cuadro puede ser muy grave. Y sea cual sea el lugar de la obstrucción, el objetivo primordial será dejar libre las vías aéreas. Porque por poner algún ejemplo la obstrucción nasal es mas fastidiosa que peligrosa, excepto para el recién nacido, pero la epiglotitis es un cuadro sumamente grave.
Y PAGINA Comentamos que la Clínica de las obstrucciones de vías altas era el Estridor y que habitualmente se acompaña de tiraje (comentar diapositiva) Hay que tener en cuenta al pensar en estos cuadros que: -La laringe en los niños mide entre 5-8 mm de diámetro lo que la hace muy vulnerable a un pequeño edema en esta región. -La laringe comprende 3 zonas: a). La región supraglótica o vestíbulo que se caracteriza por: Ser extensible y contráctil; poder colapsarse (estridor congénito) o comprimirse (laringitis estridulosa) y dominada por la epiglotis que puede obstruirse (epiglotitis). b). La región glótica donde se encuentran las cuerdas vocales y su afectación es responsable de las modificaciones en la voz. c). La región subglótica: Corresponde al cricoides y este cartílago hace a la región inextensible con el riesgo de enclavarse en él un cuerpo extraño. Como esquema general este es el escenario de obstrucción de vías aéreas superiores con los cuadros responsables de la misma. (comentar diapositiva) Algo que no deben olvidar ante estos dos casos de obstrucción de vías respiratorias: Si se esta ante una epiglotitis no se puede demorar el tratamiento. Es una urgencia vital. Si se piensa en aspiración cuerpo extraño enclavado a nivel subglótico: No movilizar al niño.
Y PAGINA Ante una disnea laríngea son básicos estos cuatro aspectos: 1-Emitir un diagnostico topográfico, sabiendo que: -Se acompaña de tos y voz ronca en caso de obstáculo laríngeo -Se acompaña de sialorrea y voz apagada en caso de obstáculo supra laríngeo -Se acompaña de disnea expiratoria en caso de obstáculo traqueal. 2- Buscar signos de gravedad: -Signos de hipoxia e hipercapnia (asfixia) -Signos de agotamiento -Duración de mas de una hora del distress. 3-Empreder un tratamiento urgente - Liberar las vías aéreas (intubación si es preciso) -Tratamiento etiológico si es posible -Corticoides 4. Pensar en indicación de endoscopia: -Aspiración de cuerpo extraño -Niños menores de 4 meses -Laringitis de repetición. En la práctica lo habitual es la aparición brusca en plena noche de disnea inspiratoria con tos y voz ronca. Y PAGINA
El diagnostico de los cuadros de obstrucción respiratoria de vías altas comprende cinco etapas: Comentar diapositiva. El diagnostico positivo se basa en la presencia de una bradipnea inspiratoria que se acompaña de manera progresiva de la actuación de músculos respiratorios accesorios, supraesternales, supraclaviculares y después intercostales y epigástricos. En cuanto al diagnóstico diferencial habría que hacerlo con: Disneas pulmonares y cardiacas: Taquipnea con mas o menos cianosis Disneas traqueales: Se observan en los dos tiempos (inspiración y espiración) Disneas bronquiolares: Sibilancias a la auscultación Disnea bronquial: Predominio espiratorio Disnea metabólica (acidosis) (v.g diabetes e intoxicación por aspirina) Disneas faríngeas: Absceso retrofaríngeo o hipertrofia de amígdalas (Comentar la diapositiva) En cualquier caso, dependiendo de las circunstancias, el estridor puede cambiar y ello puede orientar hacia el diagnóstico. En general: -Disminuye con el sueño porque la velocidad del flujo aéreo se reduce al mínimo. En laringomalacia: -Disminuye al llorar porque aumenta el tono de los músculos parafaríngeos. En etiología subglótica: Aumenta con el llanto porque aumenta el flujo inspiratorio El estridor postural sugiere la existencia de un problema anatómico Y PAGINA
El diagnostico de gravedad de obstrucción de vías superiores se basará en la inspección y se hará sin movilizar al niño ni exámenes previos. Se basará en: La duración de la disnea (más de una hora sin mejoría a pesar del tratamiento) La edad: < de tres meses La sospecha de una epiglotitis o de un cuerpo extraño con obstrucción total (asfixia, afonía) o parcial (accesos de sofocación repetidos) Signos de hipercapnia: Sudoración, hipertensión arterial, taquicardia, agitación, trastornos de conciencia. Signos de hipoxia: Cianosis Signos de agotamiento: Irregularidad del ritmo respiratorio con pausas respiratorias, respiración superficial, signos de lucha. Para el diagnostico etiológico hay una serie de preguntas que pueden orientar: --Modo de comienzo: Brusco o progresivo --Síndrome de aspiración, de atragantamiento ( es una pregunta obligada y persistente; los padres raramente lo refieren espontáneamente) --Calendario vacunal --Antecedentes: Episodios similares previos, terreno atópico. Vamos a ver cuadros concretos: En cuanto a las infecciones que afectan a la tráquea y laringe observamos un cuadro muy frecuente en niños que es la laringotraqueitis vírica, un cuadro también frecuente pero menos que es el croup espástico o recidivante y un proceso mas raro como la traqueítis bacteriana. Y PAGINA
La laringotraqueo bronquitis aguda o crup vírico es el síndrome de obstrucción respiratoria superiores que se observa con mayor frecuencia en niños. Raro es el niño que en alguna ocasión no lo presenta. Generalmente es de origen viral siendo los agentes etiológicos mas frecuentes el parainfluenzae 1 y 2.,Influenzae, aunque también pueden provocarlo el VSR Rinovitus, adenovitus y el virus de la gripe. La infección va a causar una inflamación con gran edema a nivel del espacio subglótico y aumento de secreciones, lo que se va a manifestar por que De manera brusca o a veces de manera un poco mas lenta el niño presenta tos perruna, acompaña de estridor inspiratorio y de dificultad para respirar. No disfagia A veces el niño suele despertarse de manera brusca en la noche con esta sintomatología, lo que hace como mas aparatoso el cuadro. Es un cuadro es muy frecuente en niños entre los seis meses y 3 años, raro por debajo de 4 meses y el procesos suele estar precedido de un resfriado común unos días antes. No fiebre o escasa. A la exploración puede obsrvarse.. Comentar Diapositiva Y si hay afectación de vías bajas pueden aparecer también algunas sibilancias. Y tos productiva. La obstrucción se produce en el espacio Subglótico y esta causada por el edema resultante de la infección viral. La radiografía muestra un estrechamiento progresivo del espacio subglótico. Pero no suele realizarse. Al igual que exámenes de laboratorio suelen ser poco utiles. Y PAGINA
En cuanto al tratamiento: Para casa se recomienda: Humidad, tranquilizar, corticoides. A veces basta con que dejen la ducha abierta y poner al niño en un ambiente húmedo. El tratamiento habitual en urgencias es la administración de epinefrina (adrenalina) en aerosol con lo que se logra disminuir el edema y el niño mejora al menos transitoriamente. Si el cuadro es grave a veces es necesario aplicar la epinefrina cada 20 minutos. También son útiles sobre todo en casos graves la aplicación de corticoides en aerosol o sistémicos. En cualquier caso hay que vigilar estos niños y si la saturación de oxigeno disminuye o el niño muy pequeños es preferible ingresarlos. La obstrucción de las vías respiratorias puede ser intensa y a obligar a la colocación de una vía aérea artificial. En teoría no se precisan antibióticos al ser un cuadro viral. Las recidivas son frecuentes, aunque habitualmente con la edad cada vez mas espaciadas Un empeoramiento brusco del crup virico (por ejemplo aparición de fiebre, dificultad respiratoria o leucocitosis, sugiere la existencia de una complicación como la traqueítis bacteriana que es un proceso grave a veces mortal (Comentar diapositiva) Finalmente Alguno niños padecen brotes agudos con síntomas similares al crup sin manifestaciones previas de infección vírica. Estos episodios pueden ser intensos pero durar poco y muchas veces son recidivantes aunque desapareciendo con la edad. Es lo que se conoce como crup espasmódico. Suele resolverse con tratamientos simples como la exposición a aire frio o humidificado. Y PAGINA
Un cuadro muy importante es la Epiglotitis. Se trata de una verdadera urgencia en Pediatría por que las vías respiratorias superiores inflamadas se obstruyen bruscamente a veces por completo y provocan la muerte del niño. Es un cuadro que suele presentarse en niños entre el año y los 6 años y cuyo agente causal principal es el H. influenzae del tipo b. Desde que de manera sistemática tenemos la vacuna frente al Haemofillus los cuadros de Epiglotitis han descendido considerablemente. Clínicamente el inicio es muy agudo. Y el agravamiento muy rápido. Alteración profunda del estado general. adenopatías dolorosas. De manera brusca el niños comienza con fiebre alta, dificultad respiratoria, disfagia intensa que les provoca sialorrea, voz apagada. No suelen presentar tos o es mínima, y el niño trata de permanecer erguidos porque así respira mejor. El diagnostico debe hacerse rápidamente basado en la cínica y se confirma observando directamente la hinchazón e inflamación de las estructuras supra glóticas y la presencia de una epiglotis tumefacta de color rojo cereza. Pero este examen debe realizarse solamente en el quirófano y con un cirujano experto y anestesista dispuesto a colocar un tubo endotraqueal o a realizar una traqueotomía. En definitiva hay acciones muy peligrosas: explorar la garganta, tratar de echar al niño, examenes radiologicos. El diagnostico deferencial debe realizarse con las formas graves de Crup, traqueítis bacteriana, cuerpo extraño, angina de Ludwig o abscesos retro faríngeo, pero el cuadro no suele ofrecer demasiadas dudas. Y PAGINA
En cuanto al tratamiento el método de elección es la intubación endotraqueal que se llevara a cabo en una UCIP, manteniendo al niño inmovilizado y vigilándolo constantemente para evitar una extubación accidental. Se administraran rápidamente antibióticos vía intravenosa cefalosporinas, ceftriaxona o cefotaxima. Si el tratamiento es eficaz la recuperación clínica es rápida y la mayoría de los pacientes pueden ser extubados en 48-72 horas. Como profilaxis en niños que hayan estado en contacto puede utilizarse la Rifampicina. Y desde hace unos años como veremos al estudiar el calendario vacunal tenemos la vacuna frente al Haemofilus S VARIAS DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGÚN VARIOS PARAMETROS. Si la Epiglotitis es una urgencia vital en Pediatría, no lo es menos un cuerpo extraño enclavado a nivel laringo-traqueal este es otra urgencia vital en pediatría. Hay que pensar en él ante un cuadro de disnea laríngea de aparición brusca sin fiebre o escasa. Clásicamente es un niño de menos de 3 años (mas de 9 meses) que presenta un accesos de tos mientras los padres toman el aperitivo (Ojo a los cacahuetes), y rápidamente comienza con un síndrome laríngeo con disnea inspiratoria, tiraje y estridor o asfixia aguda. No obstante hay que pensar que no en todos los casos el cuerpo extraño queda en la zona laringo-traqueal, como veremos.
No tenemos datos de España pero en Francia se producen unos 1000 casos al año con 10 fallecimientos y en usa entre 150 y 300 fallecimientos al año, según las series. Epidemiología: 1000 casos/año con 10 fallecimientos en Francia; 150 a 300 fallecimientos/año en USA. Edad: Patología del lactante 9 a 36 meses Qué tamaño suele tener el cuerpo extraño?: (tamaño 3 a 6 mm) Que cuerpo extraño es el habitual?: Orgánicos: Alimentos 2/3 de casos (cacahuetes, nuez, almendras, guisantes, zanahorias) a veces flores, plantas. Plásticos: (pequeños juguetes, botones) Mas raro metales: (bolas, pins, etc), No todos los cuerpos extraños quedan enclavados en laringe. Podemos encontrarlos a cualquier nivel. La mas frecuente es en bronquio sobre todo en el bronquio derecho. Niveles: Nariz: Voz nasal, mejora al llorar Faringe: Voz apagada, salivación abundante Laringe (5%): Disnea inspiratoria, riesgo de asfixia Tráquea (10%) : Disnea en dos tiempo Cuerpo extraño móvil? Bronquios (la localización mas frecuente): Disnea expiratoria, asimetría a la auscultación. El cuerpo extraño a nivel de laringe o traquea, aunque no sumen mas de un 15 % de los casos
Debe pensarse en el: Ante una disnea laríngea, de aparición brusca, sin fiebre. Cuadro Clásico: Niño de < 3 años (> 9 meses) que presenta un cuadro brusco de síndrome laríngeo tras un acceso de tos. Es una Verdadera urgencia en Pediatría Y ante ello la actitud que debe adoptarse será Si el niño esta en el domicilio: -Maniobra de Heimlich: Compresión epigástrica con las palmas de la mano o los puños. -Llamar al 112 -No tratar de sacar el cuerpo extraño. Hay el riesgo de empujarlo y provocar una mayor obstrucción -Puede poner al niño boca abajo y tratar de hacer que vomite -En el hospital extraer el cuerpo extraño. Si es supraglotico con pinza y si está subglotico, mediante anestesia general tratar de llevarlo al bronquio y después extraerlo. En cualquier caso debe tenerse en cuenta que: 1. Puede ser un accidente importante y requerir un tratamiento de extrema urgencia. 2. Que ante todo síndrome de aspiración se impone una endoscopia. 3. Que toda patología respiratoria persistente o de repetición en un lactante obliga a buscar un cuerpo extraño en vías respiratorias. El asentamiento de la aspiración de un cuerpo extraño más frecuente es el bronquio y sobre todo el bronquio derecho.
La sintomatología que hallaremos dependerá de la naturaleza del cuerpo extraño, de su volumen, de la localización, de su capacidad para fraccionarse, hincharse, infectarse. A veces la exploración es completamente normal. En otras ocasiones podemos observar timpanismo, estertores y excepcionalmente hemoptisis. Por lo habitual no es tan urgente como en el caso del asentamiento laringeotraqueal y a veces es coplicado llegar al diagnostico. En cuanto al diagnóstico radiológico debe tenerse en cuenta que: Solamente el 10 % suelen ser radio-opacos Atelectasias si hay obstrucción completa Enfisema obstructivo localizado: Hiperclaridad Neumotórax, neumomediastino, síndrome alveolar. En ocasiones la RX es completamente normal. Un tercer motivo de consulta en niños con problemas respiratorios suelen ser los silbidos y la fatiga. A diferencia de la obstrucción de las vías respiratoria superiores, la obstrucción de las vías situadas por debajo de la entrada al tórax produce mas síntomas espiratorios que inspiratorios. Durante la espiración la presión intratoracica aumenta con respecto a la presión de la atmosfera y ello tiende a colapsar las vias respiratorias bajas o intratoracica y a producir sibilancias, Lo contrario que durante la inspiración que la presión se vuelve negativa y las vías respiratorias intratorácica aumentan de tamaño.
Así pues las sibilancias (Comentar diapositiva) Y PAGINA La etiología de las sibilancias es también muy variada, siendo mas frecuentes las obstrucciones secundarias a la contracción de los músculos lisos de los bronquios, a la inflamación de la mucosa bronquial o a la producción excesiva de secreciones, Las sibilancias pueden se agudas o crónicas y su etiología también diferente PASAR VARIAS S CON LAS CAUSAS DE SIBILANCIAS AGUDAS Y COMENTAR S. En cuanto a las causas de sibilancias crónicas pueden incluirse: Enfermedades reactivas de las vías aéreas: Asma, Asma inducida por ejercicio, Farmacos colinergicos, Farmacos betabloqueantes. Aspiración: Cuerpo Extraño, Reflujo gastroesofagico, Fistula Traqueoesofagica. Hipersecrección bronquial.: Bronquitis, bronquiectasias. Fibrosis quística, Sindrome de cilios inmoviles. Lesiones intrínsecas de las vías respiratorias:tumores endotraqueales, estenosis bronquial o traqueal, bronquiolitis obliterante., secuelas de displasia pulmonar. Compresión de vías aéreas por masas o vasos : Anillos vasculares, Arteria innominada anomala, Dilatacion de arteria pulmonar, quistes bronquiales, Ganglios linfaticos, tumores De todos modos y resumiendo (Comentar diapositiva), pero no todo lo que silba es asma. Las sibilancias que comienzan en los primeros días de vida o primeros meses y que no responden a broncodilatadores suelen ser secundarias a otras causas. En menores de 2-3 años suelen ser
infecciones víricas. Estos niños tienen unos bronquios con calibre muy pequeño y Si son localizadas piensen en un cuerpo extraño Y PAGINA Finalmente en cuanto al diagnostico: Aunque se sabe que en los niños asmáticos no es esencial un estudio radiológico, debe realizarse. -Estamos ante un pulmón en el que el aire queda atrapado y por tanto hay una hiperinsuflación, etc etc. -En niños con sibilancias y antecedentes de aspiración, habrá signos de localización, o sibilancias persistentes en ese área y es es necesario placas en dos proyecciones.