BRONQUIAL DE LARGA EVOLUCION. Dr. Pedro Segura Luque. Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Justificación del caso clínico Los TNE bien al diagnóstico o en su evolución tienen tendencia a la extensión local/a distancia lo que rara vez los hace curables. Comportamiento clínico y pronóstico desigual basado en factores y variables biológicas no del todo conocidos. Múltiples estrategias terapéuticas: Cirugía: curativa o reducción de masa tumoral. Bioterapias: análogos de somatostatina y/o IFN. Quimioterapia. Radionúclidos. Procedimientos físicos: embolización, quimioembolización,radiofrecuencia,crioterapia,enolización. Terapias dirigidas a bloqueo de mecanismos/señales intracelulares implicados en su patogénesis. Fármacos antiangiogénicos. Ac monoclonales anti-vegf:bevacizumab. Inh Tk-asa: sunitinib,sorafenib,pazopanib,vatalanib Inhibidores de señales de traducción. Inh vía PI3/AkT/mTOR:everolimus. Colaboración multidisciplinar, condiciona la supervivencia. Estandarización de esquemas terapéuticos consensuados.
Julio de 2002. Paciente de 49 años sin AP de interés: hallazgo en Rx de tórax masa pulmonar el LSD. Lobectomía SD + linfaadenectomía. AP de tumor carcinoide con afectación ganglionar: T carcinoide típico de bajo grado (WHO).pT2aN1Mx. (7ª edt TNM) Sept. 2002. Primera consulta en Servicio de Endocrinología de HUVA: Estadiaje y valoración posquirúrgica: Eco hepática muestra nódulos intrahepáticos de 15 a 27 mm. PAAF hepática: + tumor neuroendocrino. Rastreo óseo: captación difusa y leve en cabeza de fémur dcha, costales. Ecocardio: normal Con todo ello se clasifica de TNE bronquial estadio IV: metas hepáticas y óseas. Disyuntiva en estrategia terapéutica: TTO con análogos de somatostatina (octreótida lar 30 mg). Febrero de 2003. Excelente situación clínica Eco hepática: los nódulos hepáticos se habían reducido en tamaño entre 13 y 15 mm. RNM hepática: metástasis hepáticas. TAC cérvico torácico no había evidencia de recidiva pulmonar/ganglionar. Octreoscan: Captación en cabeza de fémur derecho. Respuesta parcial hepática por criterios RECIST Filosso PL. Cardiothorac Surg 2002;21:913-7.
Junio de 2003 a enero 2005. Asintomático: ECOG 0-1. Enfermedad estable: criterios RECIST: Eco hepática, TAC, PET-TAC, Octreoscan. Enero 2005. Ante la estabilidad clínica y existencia de enfermedad localizada hepática ( patrón tipo III) se decide presentar en Comisión de trasplante hepático, aprobándose y quedando incluido en lista quirúrgica. Mayo 2005. Trasplante hepático Criterios clínicos/analíticos/radiológicos de curación. No TTO activo. Mazzaferro V. J of Hepatology 2007;47 (4):460-6. Pavel M. Neuroendocrinology 2012;95:157-76.
Enero de 2008. Dolor de caderas bilateral de carácter mecánico e impotencia funcional. Octreoscan intensa actividad en regiones trocantéreas, pequeño foco en D12 y otro en esternón. Hígado normal. RNM destrucción ósea de trocánteres. La punción-biopsia de trocánteres (+) para TNE. Ante situación de progresión de lesiones óseas conocidas desde diagnóstico se decide tratamiento con radiofármacos, eligiendo Lutecio para ello, por lo que se deriva al Departamento de Oncología Endocrina del Hospital Universitario de Uppsala (Suecia),recibiendo 5 ciclos de 177 Lutetium-DOTA-octreotate entre junio 2008 y abril 2009 ( Dosis de 750 mci) sin toxicidad. Se reintroduce TTO con análogos de somatostatina con buena tolerancia tras TTO con radiofármacos. Kwekkwboom DJ.Jclin Oncol 2008;26(13):2124-30.
Mayo 2009 a enero 2011. Asintomático. Enfermedad ósea estable: captación débil octrescan, PET-. No enfermedad hepática. Mayo 2011. Por progresión ganglionar mediastínica: TAC/PET. Toracotomía exploradora y linfadenectomía mediastínica subtotal. AP + para TNE Ki67: 5-10% con inmuno + CKAE1-3, CROMOGRANINA Y SINAPTOFISINA Y CK 7,CK20 Y TTF-1 con numerosos émbolos linfovasculares.
Agosto 2011. Reestadiaje/reevaluación: CrA: 8.6 nml/l, 5 OH indolacético 12.5 mg/24 h (previo7.3). OCTRESCAN : Disminución en el número de metástasis óseas en relación al estudio previo de diciembre 2010. PET-TAC de cuerpo completo de 18 F-FDG -Foco mediastínico paratraqueal-retrocavo derecho adenopatía en dicho nivel de unos 9 mm y con un SUV máximo de 2.6 (previo 6), -Lesiones blásticas sin incremento metabólico en localizaciones descritas. TAC. No evidencia de recidiva de lesión para-traqueal derecha. Adenopatías Mediastínicas subcarinales. Enfermedad ósea y mediastínica estable.
Diciembre 2011. Cr A 14.7 nm/l (previo 8.6). -TAC. Al menos 10 pequeñas lesiones vascularizadas e isodensas en fase portal principalmente en hígado derecho y también en el izquierdo. -RMN: Nódulos de 1 cm precarinales. Hígado con múltiples metástasis hepáticas ( 16) de al menos 9 mm. Recaída sobre Hígado Transplantado. Valorando resultados de los estudios RADIANT 2 se decide TTO con Everolimus 10 mg/día en adición a análogos de somatostatina. Pavel ME.Lancet.2011;378:2005-12
Mayo 2012. Asintomático, buena tolerancia. Cr A: 23 nml/l (previo 14.7 ), 5 OH Indolacético: 32 mg/24 h. TAC TORÁCICO ABDOMEN Y PELVIS: No lesiones parenquimatosas pulmonares. Hígado de tamaño normal, con múltiples imágenes hipodensas, multisegmentarías, destacando una de 1 cm en segmento VI. Ecografía: lesión de 1.3 cm en segmento VI hepático compatible con metástasis. PET-TAC de cuerpo completo de 18 F-FDG Lesiones de predominio blástico a nivel de D-11 y en ambos cuellos femorales sin Incremento metabólico. No acúmulos patológicos de FDG que sugiera la existencia de enfermedad maligna macroscópica. Estabilidad de enfermedad con persistencia de lesiones hepáticas con bajo grado de actividad en PET 18 F-FDG, y sin aumento de tamaño/número en otras técnicas radiológicas: ECO/TAC. Mantenemos TTO.
Octubre 2012. Hallazgos PET-TAC de cuerpo completo de 18 F-FDG: No evidencia metabólica de patología maligna macroscópica. RM hepática dinámica con contraste IV: múltiples pequeñas imágenes hiperintensas destacando la referida en el segmento VI. 5 OH indolacético 25 nm/l Cromogranina A 26.3 mg/24 h (previo 23). Clínicamente: Toxicidad cutánea (G2), con mejoría tras disminuir dosis everolimus a 5 mg/día. ENFERMEDAD ESTABLE.
Diciembre 2012. Mejoría de toxicidad cutánea. Eco hepática: con lesión de 2 cm en segmento VI. Reestadiaje de enfermedad con RMN y PET.Everolimus 70mg/semanal. Febrero 2013. Ingreso por dolor en caderas, de características mecánicas con impotencia funcional de MMII. RMN ósea : Lesiones son compatibles con metástasis blásticas (más evolucionadas que las antes descritas). RMN hepática: progresión tumoral hepática. PET-TAC 18 F-FDG: Captación patológica hepática. Cr A: 34 nml/l ( previo 26), Progresión de enfermedad Ósea/hepatica tras 12 meses de TTO everolimus+aas Solicitamos estudio con octreoscan/paaf hepatica
Marzo 2013. PAAF de LOES hepáticas: + metástasis de TNE pulmonar con Ki 67 5-10%. Octreoscan: captación + en SPECT-TC corresponden a manubrio esternal, Cuerpos Vertebrales de D10 a D12,ilíaco izquierdo, ambos cuellos femorales (siendo más extenso en el derecho).en hígado se observan varias zonas de hipercaptación del trazador, de intensidad leve en segmento VII. Dolor óseo controlado con TTO médico.
Abril 2013. Evaluado en Upsala (Dr Oberg): Se desestima TTO con lutecio, subsidiario de Quimiembolización de metas hepáticas por progresión sobre hígado trasplantado y se decide radioterapia ósea con fines antiálgicos. Continuar con TTO AAS Mayo 2013. Se inicia TTO por servicio de radioterapia con buena tolerancia. NCCN Guidelines versión 2.2013. Mayo SC.Ann Surg Oncol 2011;18 (13):3657-65. C. Gridelli et al. J Cancer Treatment Rewiews 39 (2013):466-72
Junio 2013. Primera sesión de quimioembolización: 4-6-13. Existencia de múltiples nódulos masas hipervasculares dispersas en ambos lóbulos (más en el derecho). Se emboliza la totalidad del lóbulo con microesferas de 100 / 300 μm cargadas de adriamicina (125 mg aproximadamente). Control angiográfico final se aprecia una disminución significativa del número de nódulos hipervasculares en el LHD con preservación de las ramas parenquimatosas, que si muestran un enlentecimiento importante en el flujo del contraste. LHI sin alteraciones con escasas lesiones. Lee L.Int J Hepatol 2012;ID 471203
Julio 2013. Ingreso 3 semanas de tras quimiembolización por fiebre. Estudio serológico/microbiológicos negativos. TAC Se observan múltiples lesiones focales hipodensas bilobares, las de mayor tamaño de unos 4,4 cm en segmentos VI y VII, compatibles con metástasis con necrosis central. Se mantiene TTO y se programa quimioembolización.
Agosto 2013. Recuperación buena: asintomático (ECOG 0-1). Analítica y eco hepática sin hallazgos significativos Programada nueva quimioembolización para septiembre. Futuro: No existe ni el pasado ni el futuro, solo el presente.. Gonzalo Torrente Ballester